KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu:

a. Ya b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi:
a. Ya b. Tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan
a. Sumur gali c. Sumur tadah hujan
b. PDAM d. Lain-lain, sebutkan…………….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a. < 10 meter b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minumnya
a. Berbau c. Berasa
b. Berwarna d. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut
a. Tertutup b. Tidak tertutup
7. Berapa kali tempat penampungan air minum dibersihkan
a. Setiap hari c. Kurang dari 1x seminggu
b. Lebih dari 1x seminggu d. Tidak pernah
8. Dimana anggota keluarga buang air besar :
a. WC/ Jamban
b. Sungai
c. Lain-lain, sebutkan..........................................
9. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ibu
a. Dibakar
b. Dibuang ketanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan

0
B. DATA IBU HAMIL (diisi jika terdapat ibu hamil di rumah)

1. Berapa usia ibu sekarang?

a. < 20 tahun b. 21 – 35 tahun c. >35 tahun
2. Berapa tinggi badan ibu ………………. Cm
3. Berapakah penambahan berat badan ibu selama kehamilan sekarang?
Sebutkan ……………kg
4. Berapa usia kehamilan ibu saat ini ?
a. Trimester I (0 – 3 bulan)

b. Trimester II (4 – 6 bulan)

c. Trimester III (7 – 9 bulan)

5. Kehamilan ke berapa ibu saat ini ?

a. ke-1 b. ke-2 c. > 3
6. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 1 tahun c. 2 – 5 tahun

b. 1 – 2 tahun d. > 5 tahun

7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang

a. Mual dan muntah yang berlebihan
b. Pusing dalam waktu yang lama
c. Perdarahan
d. Tidak ada nafsu makan
e. Lain-lain, sebutkan…………
C. DATA IBU MENYUSUI

1. Berapakah usia bayi ibu saat ini? (………….)

2. Apakah ibu menyusui bayi ibu?
b. Ya b. Tidak
1. Jika ya, sejak kapan ?
a. Segera setelah bayi lahir

b. Setelah ASI banyak keluar

c. Tidak ingat

2. Apakah ibu ada memberikan susu jolong pada bayinya?

a. Ya

1
 b. Tidak
1. Jika tidak apa alasannya ?
a. Pantangan

b. Kotor

c. Tidak tahu

d. Lain-lain, sebutkan………………..

2. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?

a. Memberi ASI saja sampai usia 3 bulan

b. Memberi ASI saja sampai usia 4 bulan

c. Memberi ASI saja sampai usia 6 bulan

3. Apakah ibu mengalami masalah dalam menyusui ?

a. Ya
b. Tidak
1. Jika ya, apa masalahnya ?
a. Puting susu lecet
b. Air Susu Ibu sedikit
c. Putting susu terbenam
d. Lain-lain, sebutkan………………..
2. Apakah ibu membersihkan puting susu sebelum menyusui?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu mencuci tangan sebelum menyusui
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ibu menggunakan kedua payudara ibu secara bergantian untuk
menyusui?
a.Ya b. Tidak, sebutkan alasannya…………………..
5. Apakah ibu menyendawakan bayi ibu setelah menyusui?
a. Ya b. Tidak

D. BAYI
1. Berat badan bayi baru lahir…………………..gram
2. Siapakah yang menolong kelahiran bayi ibu
a. Dukun

2
 b. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas/Rumah Sakit/Dokter Praktek/Bidan)
c. Lain-lain, sebutkan…………….
3. Apakah bayi ibu cukup bulan saat dilahirkan?
a. Ya b. Tidak,……….bulan
4. Apakah di wilayah ibu tinggal ada posyandu?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu?
a. Ya, setiap bulan
b. Jarang
c. Tidak pernah, kenapa……………….
6. Bila jarang, alasannya apa ?
a. Malas
b. Anak sakit
c. Kesibukan
d. Posyandu jauh
e. Lain-lain sebutkan……………
7. Menurut ibu apa manfaat Posyandu ?
a. Tempat menimbang Balita
b. Tempat penyuluhan kesehatan
c. Tempat mendapatkan Imunisasi
d. Tempat mendapatkan PMT
8. Menurut ibu apa manfaat imunisasi ?
a. Untuk kekebalan penyakit tertentu
b. Untuk menghindari penyakit
c. Tidak ada kegunaannya
d. Lain-lain sebutkan…………….
9. Bila tidak mendapatkan imunisasi, kenapa ?
a. Takut anak sakit
b. Dilarang suami
c. Kesibukan
d. Posyandu jauh
e. Malas
f. Lain-lain sebutkan……………..

3
E. BALITA (1 – 5 tahun)
1. Berapa usia balita ibu saat ini………………………………….th
2. Berat badan saat ini………………….kg
3. Berapa tinggi badan balita saat ini…………………..cm
4. Siapa yang menolong persalinan balita ibu...
a. Dukun
b. Pelayanan kesehatan (puskesmas/Rumah sakit/Dokter
praktek/bidan)
c. Lain-lain, sebutkan………….
5. Berapa berat badan balita ibu saat lahir…………….
6. Apakah balita ibu ditimbang setiap bulannya
a. Ya, dimana…………………………
b. Tidak, kenapa………………………
7. Apakah balita ibu menderita penyakit tertentu 6 bulan terakhir ini
a. Ya, sakit apa……………………… b. Tidak
8. Apa jenis makanan yang ibu berikan kepada balita ibu setiap
hari…………………………………….
9. Apakah kepandaian anak ibu saat ini
a. 12 – 18 bulan…………………….
b. 18 – 23 bulan…………………………
c. 2 – 3 tahun……………………………
d. 4 – 5 tahun……………………………
10. Sehari-hari anak ibu diasuh oleh siapa
a. Ibu sendiri c. Nenek
b. Pembantu d. Lain-lain, sebutkan………….

F. ANAK USIA SEKOLAH DASAR (6 s/d 12 tahun)

1. Apakah anak anda bersekolah ?
a. Ya b. Tidak, alasannya.....................................
2. Berapakah usia anak anda masuk sekolah dasar?, sebutkan ....................................thn

4
3. Apakah anak anda pernah tinggal kelas ?
a. Ya, sebutkan................. b. Tidak
4. Apakah anak anda mengalami permasalahan berikut (jawaban lebih dari 1):
a. Gigi berlobang
b. Penyakit kulit, sebutkan ...........................
c. Penurunan prestasi belajar, sebutkan (kesulitan membaca, kesulitan
berhitung, kesulitan berkosentrasi, hiperaktif)
d.Gangguan personal hygiene
e. Gangguan penglihatan
5. Alat transportasi yang digunakan anak untuk berangkat dan pulang sekolah ?
a. jalan kaki
b. ojek
c. angkutan umum
d. mobil pribadi

G. REMAJA ( 12 – 21 TH )
1. Berapakah umur anak remaja anda sekarang ……… tahun
2. Apakah pendidikan remaja anda sekarang ?
a. Tidak tamat SD
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Perguruan Tinggi

3. Apa kegiatan yang dilakukan remaja saat ini ?

a. Sekolah
b. Putus Sekolah
c. Bekerja
d. Pengangguran
4. Apa yang remaja anda lakukan dalam mengisi waktu luang
1. Kumpul dengan teman-teman
2. Nonton TV
3. Ikut kegiatan sekolah atau organisasi lain
4. Olah raga

5
 5. Membantu orang tua
6. Tidak ada
7. Lain-lain, sebutkan……..
5. Organisasi remaja yang diikuti remaja anda ikuti saat ini
1. Remaja Mesjid
2. Perkumpulan Pemuda
3. Perkumpulan Olahraga
4. Tidak ada
6. Apakah remaja anda merokok ?
a. Ya, berapa batang dalam sehari ? sebutkan .................
b. Tidak
c. Kadang –kadang
7. Apakah remaja tau tentang pergaulan bebas ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah remaja tau hal apa saja yang termasuk dalam pergaulan bebas ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan tetang bahaya pergulan bebas ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakan remaja tau tentang bahaya dari pergaulan bebas ?
a. Ya
b. Tidak

H. LANSIA
1. Menurut Bapak / Ibu usia berapa yang dikatakan dengan lansia
a. 45-50 th b.51-56 th c. >56 th
2. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang Posyandu Lansia :
a. Pernah b. Tidak pernah
3. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu)
1. Darah tinggi 4. Rematik
2. Jantung 5. Sesak nafas
3. Sakit gula 6. Lain-lain, sebutkan…..

6
4. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?
2. Ya
3. Tidak
5. Jika ya, berapa kali dalam setahun :
1. 1-5 kali
2. > 6 kali
6. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ?
1. Duduk-duduk
2. Mengasuh cucu
3. Kegiatan rumah tangga
4. Membaca / menonton TV
5. Lain-lain, sebutkan…………………
7. Kegiatan apa yang bapak/ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ?
2. Jalan pagi
3. Senam pagi
4. Berkebun
5. Kegiatan rumah tangga
6. Lain-lain, sebutkan……………….
8.Kegiatan sosial apa saja bapak/ibu lakukan ?
2. Pengurus RT / RW
3. Pengurus Mesjid
4. Pengajian / wirid
5. Lain-lain, sebutkan…………