2.

1 Anatomi

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ
terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya 16% berat tubuh, pada orang dewasa
sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi
mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak
pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit
tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis
yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal
dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

a. Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis
gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis
berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki.
Ketebalan epidermis hanya sekitar 5% dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi
setiap 4-6 minggu
Epidermis terdiri atas lima lapisan :
1. Startum korneum
Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti
2. Startum lusidum
Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak
tangan. Tidak tampak pada kulit tipis
3. Startum granulosum
Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya di tengah dan sitoplasma
terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang
mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans
4. Startum spinosum
Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filament
filament tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan
melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami
 gesekan dan tekanan mempunyai startum spinosum dengan lebih banyak tonofibril.
Startum basale dan startum spinosum disebut sebagai lapisan malfigi. Terdapat sel
Langerhans
5. Startum Basale (startum germinativum)
Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel
epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke
permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel
yang mengandung melanosit

Fungsi epidermis : proteksi barrier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin,
pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan allergen (sel
Langerhans)
b. Dermis
Merupakan bagian yang paling penting di kulit sering dianggap sebagai true skin.
Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan
jaringan sub kutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3mm.

Dermis terdiri atas dua lapis :

Lapisan papiler : tipis mengandung jaringan ikat jarang
Lapisan letikuler : tebal terdiri dari jaringan ikat padat
Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya
usia. Serabut elasitin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit
manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen
saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit
terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput.

Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa
derivate epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas
kulit tergantung banyak tidaknya derivate epidermis di dalam dermis
 Fungsi dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing
force dan respon inflamasi

c. Subkutis
Merupakan lapisan di bawah epidermis atau hypodermis yang terdiri dari lapisan lemak.
Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan
jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan
keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi.

Fungsi sub kutis/hypodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori,
control bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

d. Vaskularisasi kulit
Arteri yang memberikan nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan
papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang
kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya
satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah
tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membrane epidermis
2.2 Fisiologi
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah
memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barrier infeksi,
mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, ekskresi dan metabolism.
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma
mekanik, ultraviolet dan sebagai barrier dari invasi mikroorganisme pathogen. Sensasi telah
diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena
banyaknya akhiran saraf seperti pada bibir, putting dan ujung jari. Kulit berperan dalam
pengaturan suhu dan keseimbangan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipotalamus.
Temperature perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari
kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperature kulit di kontrol dengan dilatasi atau
kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh
darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperature dengan melepaskan panas dari kulit
dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada
temperature yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan
mempertahankan panas.
2.3 Definisi
Kanker kulit adalah penyakit dimana kulit kehilangan kemampuan untuk generasi dan
tumbuh secara normal. Sel-sel kulit yang sehat secara normal dapat membelah diri secara
teratur untuk menggantikan sel-sel kulit mati dan menumbuhkan.
Melanoma maligna merupakan sejenis neoplasia yang malignan berasal dari sel yang
membentuk melanin. Definisi lain dari melanoma maligna yaitu tumor ganas kulit yang
berasal dari system melanositik kulit ( melanosit ) dengan gambaran berupa lesi kehitam-
hitaman pada kulit. Biasanya menyebabkan metastasis yang luas dalam waktu singkat, tidak
saja melalui aliran limfe ke kelenjar regional, tetapi juga menyebar melalui aliran darah ke
organ dalam.
2.4 Epidemiologi
Melanoma adalah kanker terbesar ke lima pada pria dan kanker paling umum ke enam pada
wanita. Di amerika serikat, diperkirakan 62.190 kasus baru terdiagnosis dengan melanoma
maligna pada tahun 2006. Menurut data survelen, epidemiologi dan hasil akhir (national
Cancer Institute), pada tahun 2000 sekitar 629.822 orang (304.097 pria dan 325.725 wanita)
hidup dengan memiliki riwayat melanoma. Angka kematian yang di sebabkan oleh
melanoma maligna di amerika serikat sekitar 18,3 per 100.000 orang per tahun. Australia
merupakan Negara yang memiliki tingkat tertinggi kejadian melanoma maligna di seluruh
dunia. Populasi terkena lebih tinggi pada usia tua, dilaporkan usia 50 tahun keatas lebih
meningkat terjadinya melanoma.pada pria sekitar 1,5 kali lebih memungkinkan terkena
melanoma dibandingkan perempuan. Daerah umum yang sering terkena pada laki-laki
umumnya pada lengan sedangkan pada perempuan pada kaki. Pada orang dengan kulit putih
memiliki risiko 10 kali lipat lebih besar terkena melanoma daripada kulit hitam. Kejadian ini
mungkin berhubungan dengan sensitivitas pada kulit putih lebih besar paparan sinar
matahari. Namun, kedua populasi kulit putih di amerika dan afrika memiliki risiko yang
sama terkena melanoma pada bagian plantar. Sedangkan pada melanoma non cutaneous
misalnya mukosa lebih sering pada populasi kulit putih.
2.5 Etiologi

Berikut adalah faktor-faktor resiko yang membuat seseorang lebih rentan terhadap
melanoma, yaitu:
a) Sinar Matahari

Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor resiko utama
terjadinya melanoma. Resiko terjadinya melanoma akan meningkat seiring dengan terjadinya
sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada penduduk atau populasi di
daerah sekitar ekuator.
Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang paling relevan
untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang diperlukan untuk
meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan genetik untuk radiasi
UV sangat bervariasi antar individu dan ini tidak sepenuhnya berkorelasi dengan jenis kulit,
karena itu, faktor genetik lain yang berperan perlu diperhatikan.

b) Jenis dan Tipe Kulit

Jenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting dalam
terjadinya melanoma.

Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick

Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih,
sedangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna.

c) Nevi

Nevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus berkembang di
masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan seterusnya. Nevi
dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih banyak ditemukan di
anggota badan sedangkan pada anak laki-laki sering ditemukan pada batang badan. Alasan
mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma belum diketahui. Nevi merupakan
faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih besar daripada resiko relatif yang
berhubungan dengan paparan sinar matahari.

d) Anak-anak, Keluarga, dan Kehamilan

Melanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat keluarga terhadap
melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang. Melanoma
yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih besar daripada
melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil.

e) Faktor Biologis

Trauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan ini, misalnya
iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga dilaporkan adanya
hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan iritasi
karena oral appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi adalah berkurangnya
ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan juga M. Hodgkin
akan meningkatkan kejadian melanoma maligna. Perubahan keadaan hormonal juga
meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma maligna.

Tidak ada faktor etiologi khusus untuk melanoma rongga mulut, beberapa faktor resiko pun
sulit untuk dipahami. Sama seperti melanoma yang terjadi di kulit, melanoma rongga mulut
primer juga dipercaya berasal dari nevus, pre-existing pigmented areas atau de novo (pada
30% kasus). Beberapa melanoma rongga mulut berasal dari junctional nevi, namun jarang
berkembang dari pre-existing Hutchinson`s malignan lentigo yang dipercaya sering hadir
pada mukosa oral.
 Trauma mekanis dari protesa dan infeksi rongga mulut merupakan faktor kausatif yang
mungkin menyebabkan melanoma rongga mulut. Faktor kebiasaan oral dan riwayat
pengobatan diri dapat merupakan etiologi yang signifikan pada ras Indian dan Afrika.

f) Faktor Genotip

Faktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10% dari semua kasus
melanoma. Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan kecenderungan terjadi melanoma
memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi umum dan pada kelompok
risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDNK2A).

Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat menurun
pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai kontribusi
yang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan menyebabkan
melanoma. Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan p14ARF) dan
Cyclin-dependent kinase 4 CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga dengan riwayat
melanoma.

Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada menemukan
bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari) memegang peranan
penting sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu.

2.6 Patofisiologi
Melanoma berasal dari melanosit, yang timbul dari puncak saraf dan bermigrasi ke
epidermis, uvea, meninges, dan mukosa ectodermal. Melanosit, berada di kulit dan
menghasilkan melanin pelindung, yang terkandung dalam lapisan basal epidermis, diantara
dermis dan epidermis.
Melanoma dapat berkembang di atau dekat lesi yang sudah ada sebelumnya atau di kulit
yang tampak sehat. Sebuah melanoma ganas yang berkembang dalam kulit yang sehat dapat
dikatakan timbul de novo, tanpa bukti adanya lesi sebelumnya. Banyak dari melanoma yang
diinduksi oleh radiasi matahari. Risiko terbesar yang disebabkan paparan sinar matahari yang
 dapat menyebabkan melanoma dikaitkan dengan paparan sinar matahari secara akut, intens
dan berselang. Risiko ini berbeda dibandingkan dengan kanker sel skuamosa dan basal kulit
yang terkait dengan lama, paparan sinar matahari jangka panjang.
Melanoma juga dapat terjadi di daerah tidak terbakar kulit, termasuk telapak tangan, telapak
kaki, dan perineum. Lesi tertentu dianggap precursor lesi melanoma, termasuk nevus seperti
nevus diplastik, nevus kongenital,.
Melanoma memiliki 2 fase pertumbuhan, radial dan vertical. Selama fase pertumbuhan
radial, sel-sel ganas tumbuh dalam mode radial pada epidermis. Dengan waktu berlangsung
sebagian besar melanoma tumbuh ke fase vertical, pada fase vertical dimana sel-sel ganas
menginvasi dermis dan mengembangkan kemampuannya untuk bermetastasis.

Banyak gen terlibat dalam pengembangan melanoma, termasuk CDKN2A (p16), CDK4,
RB1,CDKN2A (p19), PTEN/MMAC1, dan ras. CDKN2A (p16) nampaknya sangat penting pada
melanoma yang sporadis dan herediter. Gen penekan tumor ini terletak di band 9p21, dan
mutasigen ini berperan dalam berbagai jenis kanker.

Biasanya melanoma menjalani dua fase pertumbuhan :

1. Fase pertumbuhan radial yang bisa singkat atau bisa berlangsung beberapa tahun, saat
melanoma menyebar ke tepi pada tingkat membrane basalis epidermis
2. Fsae pertumbuhan vertical, tempat potensi metastastik melanoma meningkat dramatis
disertai dengan penetrasi ke dalam derma dan kemudian jaringan subkutis
2.7 Klasifikasi
Klasifikasi melanoma maligna menurut CLARK dan MIHM atas dasar tingkat penyebaran
secara histopatologik, sebagai berikut:
1. Intra epidermal
2. Infiltrasi sampai papilla dermis akan tetapi serat-serat reticulum dermis masih utuh
3. Infiltrasi sampai jaringan ikat kolagen dermis
4. Infiltrasi sampai ke dalam jaringan ikat kolagen dermis
5. Infiltrasi sampai ke jaringan lemak subkutan

2.8 Manifestasi Klinis

 Bentuk dini sangat sulit dibedakan dengan tumor lainnya. Karena melanoma maligna
merupakan penyakit yang fatal bila telah metastasis jauh, maka kemampuan untuk mengenali
keganasan dini perlu diperdalam. Lokalisasi dilaporkan terbanyak di ekstremitas bawah,
kemudian di daerah badan, kepala/leher, ekstremitas atas, kuku.

CLARK dan HIMH membedakan melanoma maligna atas dasar perjalanan penyakit,
gambaran klinis dan histogenesis sebagai berikut:

1. Bentuk superfisal
2. Bentuk nodular
3. Lentigo maligna melanoma

Bentuk superfisal merupakan yang paling sering ditemukan (54% seluruh kasus). Umumnya
kelainan berupa: bercak dengan ukuran beberapa mm sampai beberapa cm dengan warna
bervariasi (waxy, kehitaman, kecoklatan, putih, biru), tak teratur, terbatas tegas dengan sedikit
penonjolan di permukaan kulit. Bentuk ini dapat berubah dalam hal:

1. Ukuran: umumnya membesar

2. Warna: lebih gelap/pucat
3. Gatal, iritasi atau nyeri
4. Infeksi dengan cairan sero-purulen
5. Pendarahan, ulserasi atau kusta

Umumnya pada wanita ditemukan lebih banyak di ekstremitas bawah.

Bentuk nodular (melanoma demblee) ditemukan 32% seluruh kasus. Nodus yang
ditemukan biasanya berwarna biru kehitaman dengan batas tegas serta mempunyai variasi
bentuk:

1. Bentuk yang terbatas di epidermal dengan permukaan licin

2. Nodus yang menonjol di permukaan kulit dengan bentuk yang tidak teratur
3. Bentuk eksofotik disertai ulserasi
Umumnya ditemukan di daerah telapak kaki.
 Lentigo maligna melanoma (L.M.M.) disebut juga Hutchinsons melanotic freckle atau
prakanker Dubreilh merupakan 14% seluruh kasus dijumpai terutama pada orang tua. Tumor ini
kadang-kadang meliputi bagian yang agak luas di muka. Bentuk plakat ini umumnya berbatas
tegas, warnanya coklat kehitaman serta tidak homogeny, bentuk tak teratur, pada bagian tertentu
dapat tumbuh nodus yang berbatas tegas setelah bertahun-tahun.

Melanoma maligna pada daerah tertentu mempunyai gambaran yang agak berbeda,
demikian pula gambaran histologik dan penatalaksanaannya agak berbeda dengan daerah
lainnya. Daerah tersebut meliputi:

1. Melanoma subungual: umumnya hanya hiperpigmentasi saja yang tampak dan harus
waspada terhadap kelainan ini.
2. Anal melanoma: pigmentasi di daerah anal hendaknya dicurigai ke arah M.M.
3. Melanoma di vulva: melanoma di alat kelamin wanita lebih banyak daripada laki-laki.
Pada daerah ini umumnya berwarna biru kehitaman dengan lokasi sampai mengenai
rahim.
4. Melanoma di mukosa, daerah kepala dan leher: yang paling sering ialah mukosa daerah
palatum, kavum nasalis dan gingiva. Jarang di konjungtiva, lidah. Sering metastasis
hematogen. Prognosisnya paling buruk dibandingkan dengan daerah lainnya.