DESA/POSYANDU :
HARI/ TANGGAL :
..............................,....................20....
Mengetahui,
Ketua Kelompok Usia Lanjut Dibuat Oleh
............................................ .................................................
NIP........................... NIP...............................
PENYULUHAN
PENCATATAN HASIL KEGIATAN DISTRIBUSI OBAT DAN BMHP
PUSKESMAS PEMALI
PUSTU / POSKESDES :
PETUGAS YANG MEMINTA :
TGL/ BLN/ THN :
NO. SBBKK :