Anda di halaman 1dari 5

PENCATATAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)

PADA POSYANDU LANSIA

DESA/POSYANDU :
HARI/ TANGGAL :

KUNJUNGAN JENIS PEMERIKSAAN


NO NAMA PASIEN UMUR BB TD DIAGNOSA THERAPY
BARU LAMA KELAMIN GD CHOL AU

..............................,....................20....
Mengetahui,
Ketua Kelompok Usia Lanjut Dibuat Oleh
............................................ .................................................
NIP........................... NIP...............................
PENYULUHAN
PENCATATAN HASIL KEGIATAN DISTRIBUSI OBAT DAN BMHP
PUSKESMAS PEMALI

PUSTU / POSKESDES :
PETUGAS YANG MEMINTA :
TGL/ BLN/ THN :
NO. SBBKK :

NO NAMA OBAT JUMLAH YANG DIMINTA JUMLAH YANG DIBERIKAN

Dikeluarkan oleh, Diterima Oleh,


Petugas Farmasi
....................................... ........................................
NIP. ............................... NIP. ................................

Anda mungkin juga menyukai