Lapkas Obgyn Hipertiroid
Lapkas Obgyn Hipertiroid
PENDAHULUAN
Penyakit tiroid sering terjadi pada usia reproduktif termasuk saat kehamilan.
Kadar hormon tiroid abnormal, baik kurang maupun berlebih, dapat berdampak
buruk bagi ibu hamil dan juga janinnya.
Pada masa kehamilan terjadi perubahan struktur dan fungsi kelenjar tiroid.
Selain itu akan timbul keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan hormon
tiroksin. Perubahan ini seringkali menyulitkan klinisi untuk dapat membedakan
apakah kondisi tersebut merupakan suatu keadaan fisiologis atau gangguan tiroid.
Selama kehamilan ukuran tiroid akan bertambah sekitar 10% pada penduduk yang
tinggi konsumsi yodium, sedangkan akan membesar sekitar 20-40% pada
penduduk yang kurang mengkonsumsi yodium, seperti di pegunungan. Insidensi
kehamilan dengan gejala klinik tirotoksikosis dan hipertiroid adalah 1:2000
kehamilan.
1
hipertiroid yang lebih tinggi pada wanita, dibandingkan pria. Namun belum
terdapat data pasti mengenai prevalensi hipertiroid pada kehamilan.
Hipertiroid dalam kehamilan dapat memberikan komplikasi serius, mulai
dari penyulit obstetrik seperti preeklamsia, komplikasi gagal jantung pada ibu,
hingga kelahiran prematur dan kematian janin. Hipertiroid dalam kehamilan
sering memberikan gejala tidak khas, pengobatannya harus mempertimbangkan
efek obat yang mungkin teratogenik.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3
2.1.2. Fisiologi Tiroid
4
1. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)
TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel
tiroid (TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal yaitu
peningkatan trapping, iodinasi, coupling, dan proteolisis sehingga hasilnya
adalah produksi hormon meningkat.
2. Umpan balik sekresi hormon
Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3
selain berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4
akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.
5
stimulasi tiroid oleh hormon hCG yang secara lemah juga
memiliki efek agonis TSH. TSH tidak melewati plasenta.
Level TSH memegang peran utama dalam skrining dan
diagnosis gangguan tiroid.
HCG serum mencapai kadar maksimal pada 12 minggu.
Selama masa tersebut, hormon tiroid meningkat untuk
menekan sekresi tirotropin oleh kelenjar pituitary. Total
serum T3 dan T4 meningkat hingga 1,5 kali lipat
dibandingkan sebelum masa kehamilan. T4 bebas
meningkat pada trimester pertama hingga sebelum usia
gestasi 20 minggu, kemudian terus menurun hingga aterm.
Thyrotropin-releasing hormone (TRH) pada janin dapat
terdeteksi pada midpregnancy, tetapi tidak meningkat.
Pada masa kehamilan, dibutuhkan sekresi T4 yang tinggi
untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, oleh karena
itu asupan iodium pada ibu hamil harus ditingkatkan. Jika
kebutuhan ini tidak terpenuhi, maka TSH akan meningkat
dan T4 akan menurun.
Selama masa kehamilan, tiroksin maternal ditransfer ke
janin. Tiroksin maternal sangat penting untuk
perkembangan otak janin, dan terutama untuk
perkembangan kelenjar tiroid janin. Dan meskipun kelenjar
tiroid janin mulai mengkonsentrasikan iodin dan
mensintesis hormon tiroid setelah 12 minggu, kontribusi
tiroksin maternal tetap penting. Pada kenyataannya,
tiroksin maternal merupakan 30% dari tiroksin janin saat
cukup bulan.
6
7
2.2 Hormon Tiroid Pada Kehamilan
Pada janin iodin disuplai melalui plasenta. Saat awal gestasi, janin
bergantung sepenuhnya pada hormon tiroid (tiroksin) ibu yang melewati plasenta
karena fungsi tiroid janin belum berfungsi sebelum 12-14 minggu kehamilan.
Tiroksin dari ibu terikat pada reseptor sel-sel otak janin, kemudian diubah secara
intraseluler menjadi fT3 yang merupakan proses penting bagi perkembangan otak
janin bahkan setelah produksi hormon tiroid janin, janin masih bergantung pada
hormon-hormon tiroid ibu, asalkan asupan iodin ibu adekuat. Empat perubahan
penting selama kehamilan:
1. Waktu paruh tiroksin yang terikat globulin bertambah dari 15 menit menjadi 3
hari dan konsentrasinya menjadi 3 kali lipat saat usia gestasi 20 minggu akibat
glikosilasi estrogen.
2. Hormon hCG dan TSH memiliki reseptor dan subunit alpha yang sama. Pada
trimester pertama, sindrom kelebihan hormon bisa muncul, hCG menstimulasi
reseptor TSH dan memberi gambaran biomekanik hipertiroid. Hal ini sering
terjadi pada kehamilan multipel, penyakit trofoblastik dan hiperemesis
gravidarum, dimana konsentrasi hCG total dan subtipe tirotropik meningkat.
3. Peningkatan laju filtrasi glomerulus dan peningkatan uptake iodin ke dalam
kelenjar tiroid yang dikendalikan oleh peningkatan konsentrasi tiroksin total
dapat menyebabkan atau memperburuk keadaan defi siensi iodin.
4. Tiga hormon deiodinase mengontrol metabolisme T4 menjadi fT3 yang lebih
aktif dan pemecahannya menjadi komponen inaktif. Konsentrasi deiodinase III
meningkat di plasenta dengan adanya kehamilan, melepaskan iodin jika perlu
untuk transpor ke janin, dan jika mungkin berperan dalam penurunan transfer
tiroksin.
.
2.2.1 Fungsi Tiroid pada Janin
Metabolisme T4 pada janin berbeda dengan orang dewasa, baik secara
kualitatif maupun kuantitatif. Secara keseluruhan, laju produksi dan
degradasi pada janin lebih cepat 10 kali lipat. Fungsi tiroid janin dimulai
8
sejak akhir trimester pertama kehamilan. Sejak saat itu, T3 dan T4 total,
serta TBG meningkat.
Selama masa kehamilan, TSH janin meningkat hingga lebih tinggi
dibandingkan TSH sirkulasi maternal. Hal ini seiring dengan
meningkatnya TRH. Sejak kehamilan usia 28 minggu, jumlah T4 bebas
pada janin diperkirakan setara dengan jumlah yang terdapat pada sirkulasi
maternal.
9
2. Nodul Tiroid
Nodul tiroid yang dikenal juga sebagai adenoma adalah benjolan yang
terdapat pada tiroid. Nodul tiroid umumnya bukan suatu keganasan 3-
7% populasi memiliki resiko terjadinya nodul tiroid. Nodul dapat
menjadi hiperaktif dan menghasilkan banyak hormon tiroid. Suatu nodul
yang hiperaktif disebut adenoma toksik dan apabila melibatkan banyak
nodul yang mengalami hiperaktif disebut sebagai goiter multinodular
toksik. Meskipun jarang ditemukan pada orang dewasa goiter
multinodular toksik dapat memproduksi lebih banyak hormon tiroid.
3. Tiroiditis
Beberapa jenis tiroiditis dapat menyebabkan hipertiroidisme. Tiroiditis
tidak menyebabkan tiroid untuk menghasilkan hormon berlebihan.
Sebaliknya, hal itu menyebabkan hormon yang disimpan bocor keluar
dan kelenjar yang meradang dan meningkatkan kadar hormon dalam
darah.
4. Penggunaan Yodium
Kelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon tiroid,
sehingga jumlah yodium yang dikomsumsi berpengaruh pada jumlah
hormon tiroid yang dihasilkan. Pada beberapa orang, mengkomsumsi
sejumlah besar yodium dapat menyebabkan tiroid untuk membuat
hormon tiroid berlebihan. Kadang-kadang jumlah yodium yang
berlebihan terkandung dalam obat, seperti amiodarone.
5. Medikasi berlebihan dengan hormon tiroid
Pada penderita hipotiroid akan mengkomsumsi hormon tiroid lebih
banyak, yang terkadang akan menyebabkan kelebihan hormon tiroid
dalam tubuh. Selain itu, beberapa obat juga dapat meningkatkan sekresi
hormon tiroid.
10
4. Tiromegali
5. Kegagalan wanita yang tidak mengalami kegemukan untuk menambah
berat badan meskipun asupan makanan normal atau meningkat.
6. Mudah merasa lelah dan lemah
7. Berkeringat
8. Kulit hangat
2.6 Dampak Hipertiroid Dalam Kehamilan
Keadaan Hipertiroid dalam kehamilan dapat berdampak juga terhadap
kehamilan itu sendiri dan janin yang dikandung. Dampak yang dapat timbul
pada ibu antara lain:
1. Preeklampsia
2. Kematian
3. Gagal jantung kongestif
Dampak yang dapat terjadi pada janin antara lain:
1. Prematuritas
2. IUGR
3. Keguguran
4. Tirotoksikosis
5. Hipotiroid
6. Goiter
2.7 Diagnosis
1. Anamnesa
a. Keluhan utama/Gejala
Pada anamnesa hal yang perlu ditanyakan adalah gejala utama yang
dikeluhkan oleh pasien. Gejala yang sering dikeluhkan adalah gejala sering
letih, mual, muntah, kulit hangat, lembab dan berkeringat. Penggalian
informasi riwayat penyakit secara mendetail diperlukan untuk membantu
diagnosa apakah keadaan ini merupakan keadaan fisiologis ibu hamil atau
suatu hal patologis. Kedua hal ini terkadang sulit untuk dibedakan.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Menggali informasi mengenai kapan pertama kali terjadinya keadaan
seperti yang dialami oleh pasien merupakan salah satu petunjuk yang
11
diperlukan. Apabila pasien sudah pernah mengalami gejala yang sama
sebelum kehamilan, maka kecurigaan dapat diarahkan kepada Hipertiroid.
Namun apabila pasien mengalami kejadian seperti yang dikeluhkan untuk
pertama kali, maka diperlukan informasi dan observasi lanjutan untuk dapat
menegakkan diagnosa.
c. Usia Kehamilan
Hal lain yang penting untuk diketahui adalah usia kehamilan ibu saat
keluhan muncul. Hal ini masih berhubungan dengan penentuan apakah
keadaan yang dialami oleh ibu hamil merupakan suatu keadaan fisiologis
(Hyperthyroid Gestasional) atau memang merupakan gejala tirotoksikosis
yang bersifat patologis. Apabila usia kehamilan pasien saat ini terdapat pada
trimester 1 maka kecurigaan akan lebih ditekankan kepada Hipertiroid
Gestasional. Jika waktu awal mula munculnya keluhan pada pasien terjadi
setelah trimester 1 maka ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dan
salah satunya adalah keadaan tirotoksikosis dengan penyebab lain.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Salah satu informasi yang dapat dijadikan sebagai acuan proses yang
sedang terjadi adalah riwayat penyakit dalam keluarga pasien. Apabila dalam
keluarga pasien juga ada anggota keluarga yang mengalami gangguan yang
sama selama diluar kehamilan, maka kecurigaan dapat diarahkan kepada
Hipertiroid. Namun riwayat keluarga yang diakui maupun disangkal
keduanya tetap membutuhkan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan
diagnosis.
2. Pemeriksaan Fisik
12
2. Pemeriksaan Penunjang
Salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk dilakukan pada pasien
hamil yang diduga mengalami gangguan Tiroid adalah pemeriksaan kadar hormon
tiroid dan tirotropik dalam darah. Pada pemeriksaan darah beberapa hasil yang
dicari meliputi:
Pemeriksaan Laboratorium
1. TSH
Kadar TSH dalam darah merupakan salah satu faktor penting dalam
diagnosa dan tindak lanjut dari terapi yang dijalani oleh pasien. Pada keadaan
hamil, akan terjadi fluktuasi range nilai normal TSH setiap trimester
kehamilan. Secara umum wanita hamil mengalami penurunan kadar TSH
dalam darah dibandingkan dengan seseorang dalam keadaan tidak hamil.
Berikut ini adalah range kadar TSH normal tiap trimester kehamilan:
Range kadar TSH normal dalam kehamilan
13
Trimester 1 0.1 -2.5 mIU / L
Trimester 2 0.2 3.0 mIU / L
Trimester 3 0.3 3.0 mIU / L
Nilai normal TSH pada wanita tidak hamil adalah 0.4 4.0 mIU / L
Pada sebagian kecil wanita hamil, kadar TSH dapat menurun hingga pada
<0.01 mIU / L namun masih menunjukkan ciri kehamilan normal. Penelitian
tentang kadar TSH normal pada kehamilan menunjukkan hasil yang bervariasi
dari penelitian satu dan lainnya, namun variasi angka rata-rata tersebut bukan
variasi perbedaan jumlah dan gejala klinis yang signifikan. Perbedaan metode
penelitian dan ras sampel yang diambil juga merupakan salah satu faktor
penting. Pengukuran kadar TSH, terutama pada trimester ke 2 dan 3 penting
untuk dilakukan dalam upaya menegakkan diagnosis hipertiroid.
2. FT4
Pengukuran kadar FT4 menunjukkan kadar yang sangat bervariasi. FT4
merupakan hormon tiroid yang dapat masuk ke dalam sel dan menjalankan
fungsinya. Nilai normal dari FT4 adalah 12-30 pmol/L. Terjadinya peningkatan
jumlah FT4 yang dibarengi dengan penurunan jumlah TSH di bawah normal
adalah keadaan penting dalam mendiagnosis terjadinya hipertiroid.
3. TRab
Penghitungan kadar TSH Receptor Antibody adalah pemeriksaan yang
dilakukan untuk memastikan etiologi dari keadaan klinis yang dialami oleh
pasien. Dengan mendapatkan hasil positif disertai dengan gejala yang
mendukung, adanya TRab (+) menunjukkan proses autoimunitas yang menjadi
dasar keadaan hipertiroid (Graves Disease).
Pemeriksaan Sonografi
Peningkatan kadar TRab pada usia kehamilan minggu ke 22-26
meningkatan resiko terjadinya tirotoksikosis fetus. Untuk mengetahui keadaan
janin terkait tingginya kadar TRab, maka dibutuhkan pemeriksaan USG untuk
memeriksa keadaan janin yang beresiko mengalami tirotoksikosis.
14
2.8 Tatalaksana
Berikut jenis-jenis terapi yang digunakan untuk mengatasi hipertiroid dalam
kehamilan:
1. Adrenegic Beta Blocker
Penggunaan obat adrenergic beta blocker seperti propranolol dengan
dosis 20-40 mg setiap 6-8 jam ditujukan untuk menghilangkan gejala
adrenergik yang ditimbulkan akibat hipertiroid. Gejalanya berupa tremor,
takikardi, gelisah. Obat ini harus diturunkan penggunaannya seiring dengan
indikasi klinis. Penggunaan obat beta blocker jangka panjang berdampak pada
kejadian Kecil masa kehamilan, kelahiran prematur, dan kematian perinatal.
2. Obat A nti Tiroid
Untuk mengatasi hipertiroid dapat digunakan obat anti tiroid. Obat ini
bekerja dengan menghambat sintesis hormon tiroid. Obat golongan ini adalah
Propylthiouracil (PTU) dan Methimazole (MMI). Penggunaan obat anti-tiroid
Propylthiouracil (PTU) hanya terbatas pada trimester pertama, setelah itu
penggunaan Methimazole direkomendasikan. Pada umumnya, dosis awal
pada pemeberian obat anti-tiroid; MMI 5-15 mg per hari dan PTU 50-300 mg
per hari. Dalam memberikan pengobatan dengan obat anti tiroid, disarankan
untuk diberikan dosis terkecil dan efektif yang dapat diberikan.
3. Pembedahan
Pembedahan pada kehamilan lebih beresiko dibandingkan dengan terapi
obat. Hal ini berkaitan dengan abortus spontan atau persalinan prematur.
Tiroidektomi pada kehamilan jarang dilakukan dan bukan merupakan indikasi
untuk dilakukan. Namun Subtotal tiroidektomi pada pasien dengan efek yang
kurang baik dari penggunaan obat anti tiroid. Metode pembedahan juga
direkomendasikan bila terdapat efek hepatotoksik obat anti tiroid. Waktu yang
paling tepat melakukan operasi sub total tiroidektomi adalah saat trimester ke
2.
2.9 Pencegahan
15
Suplementasi iodin sebelum dan selama kehamilan dapat membantu
mencegah angka kejadian hipertiroid pada ibu hamil. Peningkatan kadar hormon
tiroid selama kehamilan menyebabkan peningkatan kebutuhan iodin. Dengan
pemberian suplementasi iodin pada ibu hamil baik sebelum dan saat hamil akan
membantu dalam menyediakan cadangan iodin. Hal ini menyebabkan ibu hamil
tidak akan mengalami kesulitan dalam adaptasi terhadap peningkatan kebutuhan
iodin untuk sintesis hormone tiroid.
Kebutuhan iodine pada ibu hamil dianjurkan minimal sebesar 250 ug per hari.
Jumlah ini dapat didapatkan dengan suplementasi iodin 150 ug dan sisanya dapat
didapat melalui makanan yang mengandung yodium.
2.10 Prognosis
Ibu hamil yang terdeteksi hipertiroid sebelum kehamilan memiliki prognosis
yang lebih baik dibandingkan terdeteksi saat kehamilan.
BAB III
STATUS GINEKOLOGI
16
I. IDENTITAS
Nama : Ny. F
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Aceh
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Nikah
Alamat : Jl. Syiah Kuala Lr. Tripida Tualang Teungoh
MRS : 19-12-2016 Pukul 12.30 Wib
RM : 530960
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Terasa mulas (+) , rasa ingin melahirkan (+)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat alergi :
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan
dan cuaca.
17
ANAMNESIS OBSTETRI
RIWAYAT MENSTRUASI :
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALISATA
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Compos Mentis
- Vital Sign : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 23x/menit
Suhu : 36,7 oC
- Berat Badan sekarang : 62 kg
- Tinggi Badan : 165 cm
B. STATUS LOKALIS
- Kepala : DBN
- Mata : konjungtiva palpebral inferior Anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-), eksoftalmus (+)
- Telinga : DBN
- Hidung : DBN
- Leher :didapatkan massa tumor di regio colli anterior, ikut
gerakan menelan dengan resistensi padat kenyal, dan terjadi sedikit
pembesaran kelenjar, nyeri (-).
- Thoraks : Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+)
18
- Abdomen
Inspeksi : Simetris, linea alba (+), linea gravidarum (+)
Palpasi : Leopold I : 3 jari dibawah proc.xyphoideus
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
Auskultasi : DJJ (+) 133x/menit, setinggi umbilikus
- Ekstremitas Atas : Edem (-)
- Ekstremitas Bawah : Edem (-/-)
- Vulva Edem : (-)
C. PEMERIKSAAN OBSTETRI
- HPHT : 10/03/2016
- TFU : 3 jari dibawah proc.xyphoideus
- His : (+)
- VT : 3 cm tebal
- Ketuban : (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemotokrit : 36,8 %
Gol. Darah :O
DIAGNOSA BANDING
- Hipertiroid
- Gravess Disease
DIAGNOSA
G4 P3 A0 + LK + Hipertiroid
PENATALAKSANAAN
19
- Inj. Oxytocin 10 IU IM
- Ciprofloxacin 2x500 mg
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Sohobion 2x1
19 Desember 2016
- Bayi lahir spontan, jenis kelamin segera menangis, BB : 2700 gr, segera
menangis.(14.20 wib)
- Plasenta lahir lengkap
- Rupture perineum derajat 2 dilakukan episiotomi
O:
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,7 0C
A: G4 P3 A0 + LK + Hipertiroid
P:- IVFD RL20 gtt/i
- Ciprofloxacin 2x1
- Asam mefenamat 3x 500 mg
- Sohobion 2x1
20 Desember 2016
20
Pasien PBJ (15.00 wib)
BAB IV
PEMBAHASAN
21
TT4 dan TT3 sebagai parameter fungsi tiroid maka hasil fungsi tiroid akan
memberikan gambaran hiperfungsi.
Pada kasus ini di jumpai usia pasien 30 tahun dengan gejala klinis yang
mengarah ke diagnosa hipertirodi dengan di jumpainya eksoftalmus, tiromegali,
mudah merasa lelah, berkeringat, kulit hangat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
massa tumor di regio colli anterior, ikut gerakan menelan dengan resistensi padat
kenyal, dan terjadi sedikit pembesaran kelenjar, nyeri (-).
22
BAB V
KESIMPULAN
23
DAFTAR PUSTAKA
24
7. Kronenberg HM, Melmed S, olonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook
25