Nomor : - Olafulihaa, 28 September 2011

Lampiran : 1 (satu) Jepitan

Perihal : Permohonan Pindah

Kepada
Yth. Kepala Dinas PPO Kab. Rote Ndao

Baa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Melalui surat ini saya datang kehadapan Bapak untuk memohon kiranya berkenan memindahkan
tempat tugas saya dari . Kabupaten .. ke Kabupaten
.
Adapun alasan kepindahan saya :
1. Saya mohon untuk dapat hidup serumah bersama suami saya demi keutuhan rumah tangga kami.
2. Saya ingin merawat dan memperhatikan suami yang menjadi tugas dan tanggung jawab saya sebagai
seorang istri sekaligus merawat rumah tempat tinggal kami.
3. Perasaan takut diantara kami melakukan perbuatan perselingkuhan
4. Sudah lama menikah belum dikaruniai keturunan
5. Mendekatkan saya kepada suami yang bekerja pada .. di Kabupaten .
6. Sudah ada pengganti tenaga guru mata pelajaran . di ..
Sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan :
1. Foto copy SK awal s/d terakhir
2. Foto copy DP3 Tahun Terakhir
3. Foto copy Surat Persetujuan Menerima dari .
4. Foto copy Rekomendasi dari sekolah asal
5. Foto copy surat nikah

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kebijakan Bapak diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

.
NIP.

Tembusan :
1. Bapak Bupati Rote Ndao di Baa
2. Bapak Kepala BKD Rote Ndao di Baa
Nomor : - Pantai Baru, 10 September 2012
Lampiran : 1 (satu) Jepitan
Perihal : Permohonan Pindah
Kepada
Yth. Bapak Bupati Rote Ndao
di -
Baa

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Amalia Basyirun Syaid, A.Ma.Pd.SD
NIP : 198408232011012011
Golongan Ruang : II / b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Negeri Panamamen.

Melalui surat ini saya datang kehadapan Bapak untuk memohon kiranya berkenan memindahkan
tempat tugas saya dari SD Negeri Panamamen Kec. Rote Tengah ke SD Negeri Deaoen Kec. Pantai
Baru.
Adapun alasan memohon kepindahan saya :
1. Dalam keadaan hamil, membuat saya kesulitan pergi pulang sekolah karena lokasi sekolah yang
cukup jauh dari rumah dengan kondisi jalan yang rusak.
2. Demi menjaga keamanan dan keselamatan selama masa kehamilan, menuntut tanggungjawab suami
untuk mengantar atau menjemput saat pergi atau pulang sekolah.
3. Tugas tambahan mengantar dan menjemput sangat membebani kinerja suami sebagai PNS (Guru
pada SMAN 1 Pantai Baru) yang dituntut bekerja tepat waktu dengan kondisi fisik prima.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan :
1. Foto copy SK
2. Foto copy DP3
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas perhatian dan kebijakan Bapak, saya
ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,

Amalia Basyirun Syaid, A.Ma.Pd.SD

NIP. 198408232011012011

Tembusan, dengan hormat disampaikan kepada :

1. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Rote Ndao di Baa.