LAPORAN KASUS JAGA

Selasa, 17 januari 2017

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.S
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : purwodadi
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No.CM : C619824
Masuk RS : 16 Januari 2017
Ruang : Transit

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 16 Januari 2017 pukul 00.45)
Keluhan utama : Lemas (Rujukan RSUD Purwodadi)
Riwayat penyakit sekarang :
+ 1 bulan pasien mengeluh lemas, Lemas dirasakan di seluruh tubuh dan terjadi terus
menerus. Lemas membuat pasien sulit berjalan dan beraktivitas sehari-hari. Lemas tidak
berkurang dengan makan, bertambah dengan aktivitas. Keluhan lemas disertai dengan
pusing (+), gusi berdarah (-), mimisan (-), sesak napas (-), terbangun malam hari karena
sesak napas (-), batuk (-), bengkak (-), BAB hitam (+) 7 hari ini 3-4 x sehari, demam (-),
berdebar-debar (-), nyeri dada (-),BAK teh (-),BAK sulit keluar,harus mengejan bila
BAK,BAK nyeri (-),BAK panas (-), lalu Pasien ke RS Purwodadi dirawat 4 hari,
kemudian di cek lab,mendapatkan 2 kantong darah merah,dikatakan ada kelainan darah
lalu psien dirujuk ke RSDK
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
- Riwayat anemia disangkal
 - Riwayat alergi obat-obatan atau makanan disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat Riwayat menyemprot pestisida tanpa masker (sejak usia 14 tahun)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
- Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keganasan
- Tidak ada anggota keluarga dengan penyakit jantung

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai petani dan dan istri sebagai ibu rumah tangga. Memiliki
2 anak , 1 sudah mandiri Pembiayaan rumah sakit BPJS
Kesan : Sosial ekonomi kurang

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal rajawali lantai transit pada tanggal 16
Januari pukul 00.50 WIB
Keadaan umum : Tampak lemas, terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
Kesadaran : Compos mentis GCS 15
Tanda Vital :T : 100/60mmHg
N : 100x/menit (reguler, isi & tegangan cukup )
RR : 20 x/menit
t : 36,6 C (aksiler)
BB : 50 kg IMT : 22,2 kg/m2 (normoweight)
TB : 150 cm
Kepala : Mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+),
conjunctival bleeding ( - / - ) sklera ikterik (-/-)
Kulit : Pucat (+), icterus (-), sianosis (-), kering (-),
malar rash (-), anular lesion (-),
papulosquamous lesion (-),
Telinga : Hiperemis ( - ), Nyeri tekan tragus ( - ), Discharge (-),
 serumen (-/-)
Hidung : Epistaksis (-), discharge (-), konka hiperemis (-),
Mulut : Bibir pucat (+), bibir sianosis (-), bibir kering ( - ),
gusi berdarah ( - ), hipertrofi ginggiva ( - ), angular
cheilitis ( - ), bintik perdarahan pada mukosa pipi ( - ),
mukosa pucat (+), atrofi papil lidah ( - ), perdarahan lidah ( - ),
stomatitis ( - ), karies gigi ( - )
Tenggorok : T 1 1, tonsil hiperemis ( - / - ), faring hiperemis ( - ),
nyeri telan ( - )
Leher : Pembesaran limfonodi colli ( - ), Trachea ditengah, JVP R +
1cm, tiroid tidak membesar, pembesaran otot
Sternocleidomastoid ( - / - ), retraksi infraclavicular (-/-)
Thorax : Bentuk dada simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi
intercosta ( - ), sela iga tidak melebar, spider naevi (-), atrofi
musculus pectoralis ( - ),

Cor :I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus Cordis teraba di spatium intercostalis V 2 cm medial linea mid
clavicularis sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), pulsasi parasternal
(-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-)
Pe : Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dekstra
Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Pinggang jantung : cekung
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Aus : Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo :
Depan :I : Simetris saat statis maupun saat dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
 Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Aus : Dextra : SD : vesikuler, ST : (-)
Sinistra : SD : vesikuler, ST : (-)
Belakang :I : simetris saat statis maupun saat dinamis
Pa : stem fremitus kanan =kiri, nyeri tekan (-)
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Aus : Dextra : SD : vesikuler, ST : (-)
Sinistra : SD : vesikuler, ST : (-)
Abdomen : I : Cembung, venektasi (-), umbilicus menonjol
(-), caput medusae (-).
Aus : Bising usus (+) normal, abdominal bruit (-)
Pe : Timpani, pekak sisi (+)Normal, pekak alih (-),
area traube redup, liver span 8 cm
Pa : supel, hepar tidak teraba, nyeri tekan (-).

Extremitas Superior Inferior

pucat +/+ +/+
Edema -/- -/-
Pembesaran kelenjar getah bening
Axilla -/- -/-
Inguinal -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-

RT : Ampula Recti kolaps (-), teraba benjolan (+), keluar bila mengejan
(+), nyeri tekan (+), mudah berdarah (-),permukaan rata,konsistensi
kenyal (-), prostat teraba permukaan rata,konsistensi kenyal (-), nyeri
tekan (-),Polus Cranial tidak teraba , Feses coklat kehitaman
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM RSUP Dr. KARIADI

Pemeriksaan darah 16 januari 2017

Hasil Lab ( 14/1/2017)

Foto Toraks ( 16 januari 2017)

Kesan : Cor tak membesar

Pulmo tak tampak infiltrat
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Lemas
2. BAB Hitam
3. BAK mengejan
4. Riw Menyemprot pestisida tanpa masker
5. CPP (+/+)
6. Area traube redup
7. Hb 7
8. Trombosit 7000
9. Leukosit 13.500
10. LDH 1091
11. K 3,0
12. Ca 1,85

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

Trombositopenia+leukositosis+
1. Anemia dengan manifestasi 16 Januari 2017
perdarahan
2 Melena 16 Januari 2017

3 Susp BPH 16 Januari 2017

4 Hemorrhoid Interna Gr.II 16 Januari 2017

5 Hipokalemia 16 Januari 2017

6 Hipokalsemia 16 Januari 2017

II. INITIAL PLAN

Problem 1. Trombositopenia+leukositosis+ Anemia dengan manifestasi perdarahan
Ass : - Atasi kegawatan
- Etiologi : Keganasan Hematologi
IPDx : retikulosit, gambaran darah tepi, hitung jenis,BMP
Rx : Infus Nacl 0,9% 30 tpm
 Diet cair 1800 kkal
Transfusi PRC 2 kolf masuk 1 kolf/hari target Hb 10 g/dL
Transfusi TC 8 kolf,Inj Diphenhidramin 1 amp Premed
Mx : Cek DR post transfusi
Ex : Efek samping transfusi dapat berupa demam, sesak napas dan infeksi.

Problem 2. Melena
Assesement : Non Variceal : Gastritis Erosif
Ulcus Pepticum
Ulcus Duodenum
Variceal
Malignancy
IpDx : EGD,Feses rutin
IpTx : Inf. NaCl 0,9% 30 TPM
Inj. Omeprazole 40mg/12jam iv
Puasa s/d 8jam bebas perdarahan diet cair 1
IpMx : KUTV/8jam, melena
IpEx : Akan dilakukan pemerikaaan melihat keadaan saluran
cerna, tahan makan sampai 8jam bebas perdarahan

Problem 3. Susp.BPH
Assesement :
IpDx : USG Prostat
IpTx : Inf. NaCl 0,9% 30 TPM
Konsul bedah Urologi
IpMx : KUTV/8jam
IpEx : Akan dilakukan pemerikaaan USG untuk melihat pembesaran prostat

Problem 4. Hemorrhoid Interna grade II

Assesement :
IpDx :
IpTx : Inf. NaCl 0,9% 30 TPM
Konsul bedah Digestive
IpMx : KUTV/8jam
IpEx : Akan dilakukan Konsultasi ke Bedah digestive untuk pemeriksaan lebih
lanjut

Problem 5. Hipokalemia
Assesement : non Renal loss
Renal Loss
IpDx : elektrolit urin
IpTx : Inf. NaCl 0,9% 30 TPM
Koreksi Kalium (4,5-3,0)x0,4x 60= 36mEq/L kecepatan 2 mEq/jam
(encerkan dalam 50cc )
IpMx : KUTV/8jam,cek elektrolit post koreksi
IpEx : Akan dilakukan cek darah ulang untuk monitor elektrolit

Problem 6. Hipocalcemia
Assesement : non Renal loss
Renal Loss
IpDx : elektrolit urin
IpTx : Inf. NaCl 0,9% 30 TPM
CaCO3 500mg/8 jam
IpMx : KUTV/8jam,cek elektrolit post koreksi
IpEx : Akan dilakukan cek darah ulang untuk monitor elektrolit