BAB I

PENDAHULUAN

Pendahuluan
Blokade spinal, kaudal, dan epidural pertama kali digunakan untuk prosedur
pembedahan pada abad ke 20. Blok sentral tersebut secara luas digunakan sebelum tahun
1940 sampai meningkatnya laporan terjadinya gangguan neurologis permanen. Akan
tetapi, suatu penelitian epidemiologis yang besar tahun 1950 menunjukkan bahwa
sesungguhnya komplikasi jarang terjadi bila blok dilakukan dengan teknik yang benar
dengan perhatian pada sepsis dan penggunaan obat anestesi lokal yang lebih aman.
Blokade spinal, epidural, dan kaudal disebut juga sebagai anestesi neuroaxial.
Setiap blok tersebut dapat dilakukan dengan suntikan tunggal atau dengan kateter supaya
dapat dilakukan suntikan intermiten atau kontinu. Anestesi neuroaxial secara luas
menambah persenjataan ahli anestesi dan merupakan alternatif dari anestesi umum. Dapat
juga digunakan secara simultan dengan anestesi umum atau setelah anestesi umum untuk
pengelolaan nyeri pascabedah serta untuk pengelolaan nyeri akut dan nyeri kronis.
Blokade neuroaxial dapat dilakukan dengan aman bila dikelola dengan baik, akan
tetapi, tetap mempunyai resiko untuk terjadi komplikasi. Reaksi buruk dan rentang
komplikasi dimulai dari yang sembuh sendiri sampai terjadi kerusakan saraf permanen
dan kematian. Karena itu praktisi harus mempunyai pengertian yang baik tentang
anatomi, familier dengan farmakologi dan dosis toksik dari obat yang digunakan, teknik
yang steril dan mampu mengantisipasi dan dengan cepat mengobati perubahan fisiologi
yang terjadi.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Tatalaksana Regional Anestesi (Spinal, Epidural, Caudal bloks)

Beberapa penelitian klinis menunjukkan bahwa morbiditas pascabedah dan

mungkin juga mortalitas dapat diturunkan bila blokade neuroaxial digunakan secara
tersendiri atau dikombinasi dengan anestesi umum. Blokade neuroaxial dapat mengurangi
kejadian trombosis vena dan emboli pulmonal, komplikasi jantung pada pasien resiko
tinggi, perdarahan dan keperluan transfusi, oklusi graft vaskuler, pneumonia dan depresi
nafas setelah operasi abdomen atas dan torak pada pasien dengan penyakit paru kronis.
Blokade neuroaxial menyebabkan lebih cepatnya pulihnya fungsi gastrointestinal setelah
pembedahan. Mekanismenya antara lain memperbaiki keadaan hiperkoagulopati,
simpatectomi yang akan meningkatkan aliran darah ke jaringan, meningkatkan
peristaltik, dan penekanan dari stress respons neuroendokrin akibat pembedahan. Untuk
pasien dengan penyakit jantung koroner, penurunan stress repons dapat menghasilkan
kurangnya iskemia perioperatif dan menurunkan morbiditas dan mortalitas. Peningkatan
penggunaan beta bloker perioperatif untuk mengurangi komplikasi kardiak perioperatif,
akan tetapi, mungkin menghilangkan atau mengurangi kemungkinan keuntungan
neuroaxial anestesi pada pasien ini. Penurunan pemakaian opiat parenteral dapat
menurunkan kejadian atelektasis, hipoventilasi, dan aspirasi pneumonia. Epidural
analgesia pascabedah dapat secara nyata mengurangi waktu untuk ekstubasi dan
mengurangi kebutuhan untuk ventilasi mekanis setelah operasi abdomen atau torak besar.

Pasien Obstetri
Anestesi neuroaxial mempunyai pengaruh besar dalam obstetri. Epidural
analgesia sering digunakan untuk analgesia persalinan. Seksio Caesarea umumnya
dilakukan dengan spinal atau epidural anestesi. Baik dengan epidural atau spinal, ibunya
tetap sadar dan mendapatkan pengalaman melahirkan bayi. Penelitian di Inggris dan USA

2
menunjukkan bahwa anestesi regional untuk bedah sesar dihubungkan dengan kurangnya
morbiditas dan mortalitas ibu dibandingkan dengan anestesi umum. Hal ini dihubungkan
dengan penurunan kejadian aspirasi paru dan kegagalan intubasi.

Anatomi
Columna Vertebralis
Spine dibentuk oleh tulang vertebra dan diskus intervetebralis yang fibro
kartilago. Terdapat 7 vertebra cervical, 12 torakal, dan 5 vertebra lumbal. Sacrum
merupakan persatuan (fusi) dari 5 vertebra sakralis dan ada vertebra sacrococcygeal yang
rudimenter. Spine secara keseluruhan menopang tubuh serta melindungi medula spinalis
dan sarafnya. Pada setiap level vertebra keluar sepasang saraf kranial.
Vertebra berbeda dalam ukuran dan bentuknya pada setiap level. Vertebra C1,
atlas, mempunyai bentuk yang unik. Vertebra kedua, axis, sebagai konsekuensinya
mempunyai permukaan persendian yang atipikal. Ke-12 vertebra torakal mempunyai
kartilago dengan kosta.

Medulla Spinalis
Pada pasien dewasa, medula spinalis dimulai dari foramen magnum sampai L1.
Pada anak-anak medula spinalis berakhir di L3 dan naik sesuai dengan bertambahnya
umur. Disebabkan karena medulla spinalis umumnya berakhir di L1, maka melakukan
tusukan subarachnoid dibawah L1 pada dewasa (L3 pada anak) akan menghindari
kemungkinan trauma karena tusukan jarum pada medulla spinalis. Kerusakan cauda
equina tidak mungkin terjadi karena serabut saraf mengambang di sakus dura dibawah
L1 dan suntikan jarum bertendensi untuk mendorong menjauh daripada tertusuk. Sakus
dura dan ruangan subdura memanjang sampai S2 pada dewasa dan sampai S3 pada anak-
anak. Disebabkan kenyataan ini dan lebih kecilnya ukuran tubuh anak, maka caudal
anestesi mempunyai resiko lebih besar terjadi suntikan subarachnoid pada anak
dibandingkan dengan dewasa.

3
Gambar 16 - 1. Sagittal section through lumbar vertebrae (A). Common features of
vertebrae (B, C).

Gambar 16 - 2. The vertebral column.

4
Gambar 16-3. Posterior and sagittal views of the sacrum and coccyx.

5
Gambar 16 4. Lumbar epidural anesthesia; midline approach.

Gambar 16-5. Exit of the spinal nerves.

6
Gambar 16-6. The spinal cord.

Gambar 17-7. Sagittal view through the

lumbar vertebrae and sacrum. Note the
end of the spinal cord rises with
development from approximately L3 to
L1. The dural sac normally ends at S2

7
Mekanisme Kerja
Tempat kerja utama dari blokade neuroaxial adalah nerve root/radiks saraf. Obat
anestesi lokal disuntikkan ke CSF (spinal anestesi) atau ruangan epidural ( epidural dan
caudal anestesi) dan merendam root nerve di ruang subarachnoid atau ruang epidural.
Suntikan langsung obat anestesi lokal kedalam CSF untuk spinal anestesi membutuhkan
jumlah volume dan dosis yang relatif kecil dibandingkan dengan epidural dan kaudal
anestesia. Lebih jauh tempat suntikan untuk epidural umumnya lebih dekat ke nerve root
yang harus dianestesi. Blokade transmisi neural (konduksi) dari serabut nerve root
posterior memblok sensasi somatik dan visceral, sedangkan blokade nerve root anterior
mencegah outflow otonom dan eferent motoris.

Blokade Somatik
Dengan menghentikan transmisi stimuli nyeri dan menghilangkan tonus otot
skelet, blokade neuroaxial dapat memberikan kondisi pembedahan yang ekselen. Blokade
sensoris menghambat nyeri somatik dan visceral, sedangkan blokade motoris
menyebabkan relaksasi otot skelet. Efek obat anestesi lokal pada serabut saraf bervariasi
bergantung pada ukuran serabut saraf, bermielin, dan konsentrasi serta lamanya kontak.
Akar nerves spinalis terdiri dari gabungan bermacam serabut saraf. Serabut yang lebih
kecil dan bermielin umumnya lebih mudah diblok daripada serabut saraf yang lebih besar
dan tidak bermielin. Kenyataan bahwa konsentrasi obat anestesi lokal menurun dengan
meningkatnya jarak dari level penyuntikan, menerangkan fenomena perbedaan blokade.
Perbedaan blokade berakibat blok simpatis (yang ditentukan oleh sensitivitas temperatur)
2 segmen lebih tinggi daripada blok sensoris (nyeri, raba halus) yang 2 segmen lebih
tinggi daripada blokade motoris.

Blokade Otonom
Penghentian transmisi otonom pada radiks saraf spinal dapat menimbulkan
blokade saraf simpatis dan parasimpatis. Simpatic outflow dari medula spinalis adalah di
torakolumbal, sedangkan parasimpatis outflow di craniosacral. Serabut saraf simpatis
preganglion (kecil, serabut beta bermielin) keluar dari medula spinalis

8
Manifestasi Kardiovaskuler
Blokade neuroaxial menyebabkan penurunan tekanan darah yang dihubungkan
dengan penurunan denyut jantung dan kontraksi jantung. Efek ini umumnya proporsional
dengan tingkatan / level simpatektomi. Tonus vasomotor umumnya ditentukan oleh
serabut simpatis yang berasal dari T5 sampai L1, yang mempersarafi otot polos arterial
dan vena. Blok saraf ini menyebabkan vasodilatasi dari vena, terjadi pooling darah, dan
penurunan venous return. Arterial sistemik vasodilatasi juga menurunkan resistensi
vaskuler sistemik. Efek arterial vasodilatasi dikurangi dengan adanya kompensasi
vasokonstriksi pada level diatas blokade. Suatu blok simpatis yang tinggi tidak saja
mencegah vasokonstriksi kompensasi tapi juga memblok serabut kardiac asselerator yang
berasal dari T1-T4. Hipotensi hebat dapat ditimbulkan karena kombinasi vasodilatasi
dengan bradikardi dan penurunan kontraktilitas. Efek ini diperbesar kalau venous return
terhambat dengan adanya posisi head-up atau oleh berat uterus yang gravid. Adanya
tonus vagal menerangkan kejadian henti jantung tiba-tiba pada spinal anestesi.
Efek kardiovaskuler yang buruk harus diantisipasi untuk mengurangi derajat
hipotensi. Loading volume dengan 10-20 ml/kg cairan intravena pada pasien sehat akan
mengkompensasi pooling darah vena. Menempatkan uterus kekiri pada trimester ketiga
kehamilan mengurangi obstruksi fisik pada venous return. Disamping faktor-faktor
tersebut, hipotensi masih bisa terjadi dan harus segera diterapi. Pemberian cairan dapat
ditingkatkan, dan autotransfusi dengan memposisikan pasien head-down. Bradikardi
diterapi dengan atropin, dan hipotensi diterapi dengan vasopressor. Alpha adrenergic
agonist direk (misalnya fenilephrin) meningkatkan tonus vena dan menyebabkan arteriol
vasokonstriksi, meningkatkan venous return dan resistensi vaskuler sistemik. Efedrin
mempunyai efek direk beta adrenergic yang meningkatkan denyut dan kontraktilitas
jantung dan efek indirek berupa vasokonstriksi. Kalau hipotensi berat dan atau bradikardi
menetap disamping intervensi diatas dapat diberikan epinephrin 5-10 ug intravena.

Manifestasi Pulmonal
Perubahan klinis yang jelas dari fisiologi pulmomal umumnya minimal dengan
blokade neuroaxial karena diapraghma dipersarafi oleh saraf frenikus dengan serabut
yang berasal dari C3-C5. Kecuali pada level torakal tinggi, volume tidal tidak berubah,

9
hanya sedikit penurunan vital capacity, akibat dari hilangnya kontribusi otot abdomen
untuk tenaga ekspirasi. Blok saraf frenikus mungkin tidak terjadi kecuali pada total spinal
anestesi sebagai apneu yang sering baik dengan resusitasi hemodinamik, menunjukkan
bahwa keadaan tersebut lebih diakibatkan karena hipoperfusi batang otak daripada
blokade saraf frenikus. Konsentrasi obat anestesi lokal yang diberikan umumnya lebih
rendah daripada konsentrasi yang diperlukan untuk memblokade serabut A yang besar
dari saraf frenikus.
Pasien dengan penyakit paru kronis yang berat menggunakan otot pernafasan
tambahan (otot interkostal atau abdominal) untuk inspirasi dan ekspirasi. Blokade saraf
yang tinggi dapat mengganggu otot-otot tersebut. Hal yang sama, batuk dan kemampuan
untuk mengeluarkan sekret memerlukan otot-otot yang diperlukan untuk ekspirasi. Untuk
alasan ini, blokade neuroaksial harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan
fungsi respirasi yang terbatas. Efek buruk ini dibutuhkan untuk pertimbangan melawan
keuntungan pencegahan penggunakan alat airway dan ventilasi tekanan positif. Untuk
pembedahan diatas umbilikus, teknik anestesi regional saja mungkin bukan merupakan
pilihan terbaik untuk pasien dengan penyakit paru berat. Sebaliknya, pasien dapat
mengambil keuntungan dengan penggunaan epidural torakal (dengan obat anestesi lokal
dan opioid) untuk pengelolaan nyeri pascabedah, terutama setelah operasi abdomen atas
atau torakal. Operasi torakal atau abdomen atas dihubungkan dengan penurunan fungsi
diafragma pascabedah (dari penurunan aktivitas nerves frenikus) dan penurunan FRC
(Functional Residual Capacity) yang dapat membawa kearah terjadinya atelectasis dan
hipoksia melalui mismatch ventilasi/perfusi. Beberapa bukti menyokong analgesia
pascabedah dengan torakal epidural pada pasien dengan resiko tinggi dapat memperbaiki
outcome pulmonal dengan menurunkan kejadian pneumonia dan gagal nafas,
memperbaiki oksigenasi, dan menurunkan lamanya penggunaan ventilasi mekanis.

Manifestasi GIT
Outflow simpatis berasal dari level T5-L1. Blokade neuroaxial, yang
menimbulkan blokade simpatis menyebabkan tonus vagal lebih dominan dan
menyebabkan usus berkontraksi dengan aktif peristaltik. Keadaan ini dapat menghasilkan
kondisi operasi yang ekselen untuk prosedur laparoskopi bila digunakan untuk

10
menambah anestesi umum. Analgesia epidural pascabedah menunjukkan mempercepat
kembalinya fungsi GIT.
Hepatic blood flow akan menurun dengan menurunnya MAP dari setiap teknik
anestesi. Untuk operasi intraabdominal, penurunan perfusi hepatik lebih diakibatkan
karena manipulasi bedah daripada akibat teknik anestesi.

Manifestasi Traktus Urinarius

Renal Blood Flow diatur melalui mekanisme autoregulasi, dan hanya ada efek
kecil dari blokade neuroaksial pada fungsi ginjal. Anestesi neuroaksial pada level lumbal
dan sakral memblokade kontrol saraf simpatis dan parasimpatis untuk fungsi vesica
urinaria. Hilangnya kontrol vesica urinaria otonom menyebabkan retensi urine sampai
efek blokade hilang. Bila tidak dipasang kateter urine, pakai obat anetesi yang
mempunyai lama kerja singkat dengan dosis kecil serta membatasi jumlah cairan infus
yang diberikan. Pasien harus dipantau untuk kejadian retensi urine untuk menghindari
distensi kandung kemih setelah anestesi neuroaksial.

Manifestasi Metabolik dan Endokrin

Trauma bedah menimbulkan respon neuroendokrin melalui respons inflamatori
yang terlokalisir dan mengaktifkan serabut saraf aferent somatik dan visceral. Respons ini
termasuk peningkatan kadar adrenocorticotropic hormon, kortisol, epinephrine,
norepinefrin, dan vasopresin serta mengaktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron.
Manifestasi kliniknya antara lain terjadi hipertensi intraoperatif dan postoperatif,
takikardi, hiperglikemia, catabolisme protein, penekanan respon imun, dan perubahan
fungsi ginjal. Blokade neuroaksial dapat sebagian menekan (pada operasi besar) atau
memblok secara total (pada operasi ekstrimitas bawah) respons stres ini. Dengan
mengurangi pelepasan katecholamine, blokade neuroaksial dapat menurunkan aritmia
perioperatif dan kemungkinan mengurangi kemungkinan terjadinya iskhemia. Untuk
memaksimalkan blunting /penumpulan stres respons neuroendokrin, neuroaksial blok
harus dilakukan sebelum insisi dan berlanjut ke periode pascabedah.

11
Pertimbangan Klinik Untuk Spinal dan Epidural Analgesia
Indikasi
Blokade neuroaksial dapat digunakan secara tersendiri atau digabung dengan
anestesi umum untuk pembedahan dibawah leher. Di beberapa negara Eropa, operasi
jantung secara rutin dilakukan dengan epidural torakal, spesifiknya dengan disertai
anestesi umum ringan. Sebagai anestesi primer, blokade neuroaksial kebanyakan
digunakan untuk operasi abdominal bawah, ingunal, urogenital, rectal, dan ekstrimitas
bawah. Operasi spinal lumbal dapat dilakukan dengan spinal anestesi. Prosedur abdomen
atas misalnya cholesistektomi dapat dilakukan dengan spinal atau epidural anestesi, tapi
sulit untuk mencapai blokase sensoris yang adekuat untuk kenyamanan pasien sambil
menghindari komplikasi blok tinggi. Spinal anestesi telah digunakan untuk operasi pada
neonatal.
Bila dipertimbangkan untuk melakukan neuroaksial anestesi, resiko dan
keuntungan harus didiskusikan dengan pasien, dan informed consent harus dilakukan.
Adalah penting untuk menyiapkan mental pasien, bahwa pilihan teknik anestesi
bergantung pada tipe pembedahan, tidak ada kontraindikasi. Pasien harus mengerti bahwa
mereka akan merasa lumpuh sampai efek blokade hilang. Pembedahan yang
menyebabkan kehilangan darah yang banyak, mengganggu fungsi pernafasan, operasi
yang lama umumnya dilakukan dengan anestesi umum dengan atau tanpa blokade
neuroaksial.

Kontra Indikasi
Kontraindikasi utama untuk anestesi neuroaksial adalah bila pasien menolak,
gangguan perdarahan, hipovolemia berat, peningkatan ICP, infeksi pada tempat suntikan,
penyakit katup jantung stenosis berat, obstruksi outflow ventrikel. Kontraindikasi relatif
dan controversial terlihat pada tabel dibawah ini.
Anestesi regional memerlukan kooperativitas pasien. Hal ini mungkin sulit atau
tidak mungkin pada pasien dengan dementia, psikosis, atau ketidakstabilan emosi. Anak
kecil juga merupakan hal yang tidak memungkinkan dilakukan dengan anestesi regional
saja tanpa dikombinasi dengan sedatif atau anestesi umum

12
 Tabel: Kontraindikasi blokade neuroaksial
Absolut
Infeksi pada tempat suntikan
Pasien menolak
Koagulopati atau gangguan perdarahan lainnya
Hipovolemia berat
Peningkatan tekanan intrakranial
Stenosis aorta berat
Mitral stenosis berat
Relatif
Sepsis
Pasien tidak kooperatif
Defisit neurologis
Lesi valvula jantung stenosis
Deformitas spinal berat
Kontroversi
Pernah dioperasi pada tempat suntikan
Ketidakmampuan komunikasi dengan pasien
Operasi yang lama, perdarahan banyak, tindakan yang
mempengaruhi fungsi pernafasan

.
Adanya pemakaian antikoagulan
Bila blokade saraf harus diakukan pada pasien yang mendapat antikoagulan dan
antiplatelet maka hal tersebut merupakan suatu masalah.

A. Antikoagulan Oral
Bila blokade neuroaksial digunakan pada pasien dengan terapi warfarin jangka
waktu lama, maka harus terapi warfarin harus dihentikan dan prothrombin time dan INR
(International normalized ratio) harus normal sebelum dilakukan blok. Untuk profilaksis
thromboembolik perioperatif, kalau dosis initial telah diberikan lebih dari 24 jam sebelum
dilakukan blok atau telah diberikan lebih dari satu dosis, PT dan INR harus diperiksa.
Bila hanya satu dosis diberikan dalam 24 jam, adalah aman untuk proceed. Mengambil
kateter epidural pada pasien yang menerima dosis rendah warfarin (5 mg/hari) dilaporkan
aman.

B. Obat Antiplatelet
Kebanyakan antiplatelet (aspirin, dan NSAIDs) tidak menunjukkan peningkatan
resiko terjadinya spinal hematoma akibat neuroaksial anestesi atau penarikan kateter

13
epidural. This assumes pasien normal dengan gambaran koagulasi normal yang tidak
menerima pengobatan yang mempengaruhi mekanisme pembekuan. Sebaliknya, lebih
poten obat maka pemberian obat tersebut harus dihentikan dan blokade neuroaksial
diberikan hanya setelah efeknya hilang. Waktu menunggu bergantung pada jenis obatnya:
untuk ticlopidin 14 hari, clopidogrel 7 hari, abciximab 48 hari, dan eptifibatide 8 jam.

C. Standar (unfractionated) heparin

Dosis kecil yang diberikan subkutan untuk profilaksis bukan merupakan
kontraindiksi untuk blokade neuroaksial. Untuk pasien yang akan menerima heparin
intraoperatif, blok harus dilakukan 1 jam atau lebih sebelum pemberian heparin. Epidural
atau spinal yang berdarah-darah tidak menyebabkan dilakukan pengunduran
pembedahan, akan tetapi diskusi dengan ahli bedah tentang resiko dan diperlukan
pemantauan pascabedah yang hati-hati. Penarikan kateter epidural harus 1 jam sebelum
atau 4 jam setelah pemberian heparin.
Blokade neuroaksial harus dihindari pada pasien dengan pemberian heparin dosis
terapi dan dengan peningkatan PTT (partial thromboplastin time). Kalau pemberian
heparin dimulai setelah pemasangan kateter epidural, kateter hanya boleh dicabut hanya
setelah penghentian pemberian heparin dan evaluasi status koagulasi.

D. Low-molecular-weight heparin (LMWH)

Banyak kasus spinal hematom dihubungkan dengan penggunaan LMWH saat
intraoperatif atau pascabedah dini, dan beberapa pasien menerima antiplatelet. Kalau
terjadi perdarahan pada penusukan atau kateter, LMWH harus ditunda sampai 24 jam
pascabedah, disebabkan trauma ini meningkatkan kejadian spinal hematom secara nyata.
Bila thrombo profilaksis LMWH, epidural kateter harus dicabut 2 jam sebelum dosis
pertama LMWH. Bila sudah ada, kateter harus dicabut sedikitnya 10 jam setelah
pemberian LMWH.

E. Terapi Fibrinolitik atau thrombolitik

Blokade neuroaksial paling baik dihindari bila pasien mendapat terapi fibrinolitik atau
thrombolitik.

14
Bangun atau Tidur?
Bila anestesi regional diberikan bersama anestesi umum, anestesi regional
tersebut dilakukan setelah atau sebelum induksi anestesi umum? Hal ini sangat
kontroversial. Argumen utama pasien dalam keadaan tidur adalah 1) kebanyakan pasien,
bila disuruh memilih, lebih suka dalam keadaan tidur dan 2) kemungkinan pasien
bergerak tiba-tiba yang menyebabkan cedera secara jelas akan berkurang. Akan tetapi,
sulit mendapat fleksi spinal yang ideal pada pasien yang dianestesi umum.
Argumen utama bila dilakukan blokade neuroaksial pasien harus dalam keadaan
bangun adalah bahwa pasien dapat menyadarkan klinisi terhadap adanya parestesi atau
nyeri saat penyuntikan, yang keduanya dapat dihubungkan dengan kejadian defisit
neurologis pascabedah. Ada beberapa laporan anekdot tentang suntikan jarum spinal
kedalam medulla spinalis selama blokade epidural atau interscaleneus blok pada pasien
yang dianestesi yang memperkuat argumen bahwa pasien harus dalam keadaan bangun,
akan tetapi kurang penelitian yang mendokumentasikan kejadian komplikasi neurologis
pada pasien yang dilakukan blokade neuroaksial dalam keadaan teranestesi. Blokade
neuroaksial pada pasien pediatri, umumnya dilakukan dalam keadaan pasien dianestesi
umum.

Pertimbangan Teknik
Blokade neuroaksial harus dilakukan hanya jika tersedia fasilitas alat-alat dan obat
yang diperlukan untuk intubasi dan resusitasi. Anestesi regional sangat difasilitasi dengan
adanya premedikasi yang adekuat. Persiapan pasien non farmakologik sangat menolong.
Pasien harus diterangkan untuk mengurangi kecemasan pasien, hal ini terutama penting
bila tidak diberikan obat premedikasi, misalnya pada obstetri anestesi. Suplemen oksigen
melalui masker atau kanul binasal menolong menghindari hipoksemia, terutama bila
diberikan sedatif. Pemantauan minimum untuk analgesia persalinan adalah tekanan darah
dan pulse oksimetri. Monitoring untuk blok anestesi yang dipakai untuk anestesi
pembedahan sama seperti monitoring bila pembedahan tersebut dilakukan dengan
anestesi umum. Suntikan steroid epidural untuk pengelolaan nyeri (bukan obat anestesi
lokal) sering tidak memerlukan monitoring kontinu.

15
 Gambar 16-9. Surface landmarks for identifying spinal levels.

Posisi Pasien
a. Sitting position (posisi duduk)
Anatomi midline paling mudah bila pasien duduk dibandingkan dengan bila pasien
dalam posisi lateral decubitus, terutama pada pasien obesitas. Pasien duduk dengan siku
terletak di paha atau memeluk bantal. Fleksi spine (like a mad cat) memaksimalkan
target area antara prosesus spinosus dan membawa spine mendekati kulit. Garis yang
menghubungkan titik tertinggi krista iliaka kanan-kiri disebut Garis Tuffier. Garis yang
menghubungkan posterior superior spina iliaka melewati foramina S2.

16
 Gambar 16-10. Sitting position for
neuraxial blockade. Note an assistant
helps in obtaining maximal spinal
flexion.
Gambar 16-11. The effect of flexion on
adjacent vertebrae. Posterior view (A).
Lateral view (B). Note the target area
(interlaminar foramen) for neuraxial
blocks increases in size with flexion

b. Lateral decubitus
Banyak klinisi yang lebih menyukai posisi lateral untuk blok neuroaksial. Pasien
berbaring pada satu sisi dengan lutut fleksi dada ditarik semaksimal mungkin kearah dada
atau abdomen, seperti posisi fetal (disebut fetal position).

c. Posisi prone
Posisi ini digunakan untuk prosedur anorektal utilizing obat anestesi lokal yang
hipobarik. Keuntungannya blok ini dikerjakan pada posisi yang sama seperti posisi untuk
prosedur pembedahannya (jackknife). Kerugian teknik ini adalah CSF tidak bebas
mengalir melalui jarum, maka penusukan yang tepat tidak dapat dikonfirmasikan dengan
aspirasi CSF. Posisi prone juga digunakan bila bila diperlukan tuntunan flurokopi.

17
 Gambar 16-12. Lateral decubitus position for neuraxial blockade. Note again the
assistant helping to provide maximal spine flexion

Pendekatan Anatomi
Pendekatan Midline : dilakukan palpasi spine lebih dulu, anti septik, duk steril.
Biarkan larutan antiseptik kering dulu, hindari jangan sampai larutan antiseptik terbawa
ke ruangan subarachnoid oleh jarum spinal karena dapat menimbulkan meningitis akibat
zat kimia. Tanda bahwa masuk ruangan epidural adalah adanya loss of resistance dan
tanda bahwa masuk ruangan subarachnoid adalah keluarnya likuor.
Pendekatan Paramedian mungkin dipilih bila blok epidural atau subarachnoidal
sulit, terutama pada pasien yang sulit diposisikan (misalnya artritis berat, kiposkoliosis,
sebelumnya dilakukan operasi lumbal spine). Tempat penyuntikan 2 cm dari titik tengah
midline.

18
 Gambar 16-13. Lumbar spinal
anesthesia; paramedian approach.
Gambar 16-14. Paramedian approach.
A needle that encounters bone at a
shallow depth (a) is usually hitting the
medial lamina, whereas one that
encounters bone deeply (b) is further
lateral from the midline. Posterior view
(A). Parasagittal view (B).

Menilai level blokade sensoris dermatom dengan pinprick memakai jarum

tumpul, sedangkan level blok simpatis dinilai dengan mengukur sensasi kulit terhadap
suhu.

19
Gambar : Sensory dermatomes.

20
21
Spinal Anesthesia
Ruangan subarachnoid dimulai dari foramen magnum sampai S2 pada dewasa dan
sampai S3 pada anak-anak. Suntikan anestetika lokal dibawah L1 pada dewasa dan L3
pada anak-anak mencegah trauma langsung pada medula spinalis. Spinal anestesia juga
disebut subarachnoid block atau suntikan intratekal.

Jarum Spinal
Jarum Spinal dijual dalam berbagai ukuran (dari nomor 16 sampai 30),
panjangnya, bevelnya dan tipnya (Quincke, Whitacre, Sprotte). Semuanya mempunyai
stilet removable yang fitting yang menutup secara lengkap untuk menghindari
masuknya sel epitel kedalam ruangan subarachnoid. Secara luas, jarum dapat dibagi
kedalam tipe yang tajam (cutting) dan yang tumpul (blunting). Jarum Quincke adalah tipe
cutting. Diperkenalkannya ujung yang tumpul (pencil point) secara nyata menurunkan
kejadian sakit kepala setelah penusukan dura (PSH = post spinal headache), secara
umum lebih kecil ukuran jarum spinal, lebih kecil kejadian PSH.

Gambar 16 15. Spinal needles

22
Kateter Spinal
Sudah ditarik karena tidak disetujui FDA disebabkan menimbulkan cauda equina
syndrome. Kateter yang lebih besar yang digunakan untuk epidural menimbulkan
komplikasi yang lebih besar bila dimasukkan ke ruang subarachnoid.

Teknik Khusus untuk Spinal Anesthesia

Pendekatan midline, paramedian atau prone dapat digunakan untuk spinal
anestesi. Seperti yang telah disebutkan diatas, jarum disuntikkan melalui kulit ke struktur
yang lebih dalam sampai dirasakan dua pop. Yang pertama adalah penusukan
ligamentun flavum dan yang kedua adalah penusukan membran dura-arachnoid.
Berhasilnya tusukan dura dikonfirmasikan setelah menarik stilet terlihat keluarnya CSF.
Dengan jarum spinal yang kecil (<25g), terutama bila tekanan CSF rendah (misalnya
pada pasien yang dehidrasi), mungkin diperlukan aspirasi untuk mendeteksi CSF. Bila
pada saat permulaan terlihat keluar CSF tapi kemudian CSF tidak dapat diaspirasi,
kemungkinan jarum berpindah. Bila ada parestesi yang menetap atau nyeri saat
penyuntikan harus menarik jarum dan redirect jarum.

Faktor yang mempengaruhi Level Blokade

Tabel dibawah menunjukkan faktor-faktor yang mempengaruhi level blokade
setelah anestesi spinal. Faktor yang paling penting adalah barisitas, posisi pasien selama
dan segera setelah penyuntikkan, dan dosis obat. Secara umum, lebih besar dosis dan
lebih tinggi tempat suntikan, lebih tinggi level anestesi yang dicapai. Lebih jauh,
penyebaran obat anestesi lokal kearah sefalad pada CSF tergantung pada gravitas spesifik
relatif terhadap CSF (barisitas). CSF mempunyai gravitas 1.003-1.008 pada suhu 37oC.
Suatu larutan obat anaestesi lokal yang hiperbarik berarti lebih berat (lebih padat)
daripada CSF sedangkan yang hipobarik kurang padat (lebih ringan) daripada CSF. Obat
anestesi lokal dapat dibuat menjadi hiperbarik dengan menambah glukosa atau menjadi
hipobarik dengan menambahkan air steril. Jadi dengan posisi head down, suatu larutan
yang hiperbarik menyebar sefalad dan larutan yang hipobarik bergerak kearah caudad.
Posisi head-up menyebabkan larutan hiperbarik bergerak kearah caudad dan larutan
hipobarik bergerak kearah sefalad. Sama halnya, pada posisi lateral, larutan hiperbarik

23
lebih mempunyai efek pada sisi bawah, sebaliknya larutan yang hipobarik akan kearah
atas. Suatu larutan isobarik akan tetap pada level penyuntikkan. Obat anestesi bercampur
dengan CSF (1:1) menjadi isobarik. Faktor lain yang mempengaruhi level blokade adalah
tinggi/level tempat penyuntikkan, tinggi pasien, dan anatomi kolumna vertebralis. Arah
bevel jarum atau tempat keluarnya obat pada jarum suntik juga memegang peranan; level
anestesi yang lebih tinggi dicapai kalau suntikan diarahkan ke sefalad daripada bila ujung
suntikkan diarahkan ke lateral atau caudal.
Larutan hiperbarik bertendensi untuk bergerak kedaerah yang lebih bawah
(normalnya T4-T8 pada posisi supine). Dengan anatomi spinal yang normal, apex dari
kurvatura torakolumbal adalah di T4 pada posisi supine, hal akan membatasi larutan
hiperbarik untuk menimbulkan level anestesi pada level T4 atau dibawah T4. Kurvatura
spine yang abnormal, misalnya scoliosis dan kiposcoliosis, mempunyai efek multiple
pada spinal anestesi. Penempatan blok (penyuntikan jarum) menjadi lebih sulit karena
rotasi dan angulasi dari korpus vertebra dan prosesus spinosus. Sulit menemukan midline
dan space interlaminal. Pendekatan paramedian untuk tusukan lumbal lebih disukai pada
pasien dengan scoliosis berat dan kiposcoliosis, terutama bila dihubungkan dengan
penyakit sendi degeneratif. Pendekatan paramedian paling mudah untuk spinal anestesi
pada level L5-S1. Pada pendekatan Taylor, suatu variasi dari pendekatan paramedian
standar, jarum ditusukkan 1 cm medial dan 1 cm inferior dari spina iliaka superior
posterior diarahkan ke sefalad dan menuju midline. Melihat lagi radiograph spine
sebelum melakukan penyuntikan sangat berguna. Kurvatura spinal mempengaruhi
ultimate level dengan merubah kontur ruangan subarachnoid. Operasi spinal yang
dilakukan sebelumnya juga akan menyulitkan penyuntikkan.
Volume CSF inversely berhubungan dengan level anestesi. Peningkatan tekanan
intraabdomen atau kondisi yang menyebabkan pembesaran vena epidural, akan
menurunkan volume CSF dan menambah tingginya blok. Keadaan ini misalnya
kehamilan, ascites, dan tumor abdomen besar. Pada situasi klinis ini, level anestesi yang
lebih tinggi tergantung dosis obat anestesi lokal. Untuk spinal anestesi pada paturien
aterm, dosis obat anestesi lokal dapat dikurangi 1/3 nya dibandingkan dengan wanita
yang tidak hamil. Bertambahnya umur akan mengurangi volume CSF, maka pada geriatri
akan didapatkan level anestesi yang lebih tinggi bila dilakukan spinal anestesi. Kiposis

24
berat atau kiposkoliosis dihubungkan dengan penurunan volume CSF dan sering
mengakibatkan level anestesi yang lebih tinggi daripada yang diperkirakan, terutama
dengan teknik hipobarik dan penyuntikan yang cepat. Peningkatan tekanan CSF akibat
batuk atau mengejan, atau turbulensi suntikan mempunyai pengaruh terhadap penyebaran
obat anestesi lokal dalam CSF.

Table: Faktor-faktor yang mempengaruhi level Anestesi

Faktor paling penting
Barisitas obat anestesi lokal
Posisi pasien
Selama penyuntikkan
Segera setelah penyuntikan
Dosis obat
Tempat penyuntikkan

Faktor Lain
Umur
CSF
Volume obat
Tekanan intraabdominal
Arah jarum
Tinggi pasien
Kehamilan

Tabel : Gravitas dari Obat Anestesi Lokal

Obat Gravitas

Bupivacaine
0,5% dalam 8,25% dextrose 1,0227-1,0278
0,5% polos 0,9990-1,0058

Lidokain
2% polos 1,0004-1,0066
5% dalam 7,5% dextrose 1,0262-1,0333

Prokain
10% polos 1,0104
2,5% dalam air 0,9983

Tetrakain
0,5% dalam air 0,9977-0,9997
0,5% dalan D5W 1,0133-1,0203

25
 Gambar 16-16. The position of the spinal canal in the supine position (A) and lateral
decubitus position (B). Note the lowest point is usually between T5 and T7 where a
hyperbaric solution tends to settle once the patient is placed supine.

Obat Anestesi Spinal

Banyak obat anestesi lokal yang digunakan untuk spinal anestesi di masa lalu,
akan tetapi hanya beberapa yang masih digunakan. Ada yang menarik dari obat lama
disebabkan laporan adanya TNS (Transient Neurological Symptom) dengan lidokain 5%.
Hanya obat anestesi lokal yang tidak mengandung zat preservatif yang digunakan.
Penambahan vasokonstriktor ( alpha adrenergic agonist) dan opioid dapat meningkatkan
kualitas dan atau memperpanjang lamanya spinal anestesi. Vasokonstriktor termasuk
epinefrin (0,1-0,2 mg) dan phenilefrin (1-2 mg). Kedua obat ini menurunkan uptake dan
klirens obat anestesi lokal dari CSF dan mempunyai gambaran spinal analgesia lemah.
Klonidin dan Neostigmin juga mempunyai efek spinal analgesi, tapi pengalaman sebagai
additif untuk spinal anestesi terbatas.
Bupivacain hiperbarik dan tetrakain adalah dua dari banyak obat anestesi lokal
yang sering digunakan untuk spinal anestesi. Keduanya mempunyai mula kerja yang

26
relatif lambat (5-10 menit) dan mempunyai lama kerja yang panjang (90-120 menit).
Walaupun kedua obat ini mempunyai blokade sensoris yang serupa, spinal tetrakain
menimbulkan blokade motoris yang lebih kuat daripada dosis yang ekuivalen dengan
bupivakain. Penambahan epinefrin pada bupivakain spinal memperpanjang lama kerja
hanya modestly. Sebaliknya, epinefrin dapat memperpanjang efek anestesi tetrakain lebih
dari 50%. Phenilefrin juga memperpanjang blokade anestesi oleh tetrakain tapi tidak
mempunyai efek pada anestesi bupivakain. Ropivacaine juga digunakan untuk spinal
anestesi, tapi pengalaman penggunaannya lebih terbatas. Dosis intratekal 12 mg
ropivakain secara kasar sama dengan 8 mg bupivacain, tapi tidak menunjukkan
keuntungan untuk spinal anestesi. Lidokain dan prokain mempunyai onset yang cepat (3-
5 menit) dan lama kerja yang singkat (60-90 menit). Ada konflik data bahwa lama kerja
memanjang dengan vasokonstriktor, suatu efek yang modest. Walaupun lidokain untuk
spinal telah digunakan di seluruh dunia, kehati-hatian harus diperhatikan karena adanya
Transient Neurological Symptom (TNS) dan cauda equina syndrome. Beberapa pakar
menasihatkan lidokain hanya aman digunakan sebagai spinal anestesi bila dosis total
hanya 60 mg dan dilarutkan menjadi 2,5% atau kurang dengan opioid dan atau CSF
sebelum disuntikkan. Pengulangan dosis setelah suatu kegagalan blokade harus dihindari.
Spinal anestesi hiperbarik lebih sering digunakan daripada isobarik atau
hipobarik. Level anestesi bergantung pada posisi pasien selama penyuntikkan atau segera
setelah penyuntikkan. Pada posisi duduk, sadlle block dapat dicapai bila pasien tetap
duduk selama 3-5 menit setelah penyuntikkan sehingga hanya saraf lumbal dan sakral
yang di blok. Kalau pasien berubah posisi dari posisi duduk ke terlentang segera setelah
penyuntikkan, obat anestesi lokal akan bergerak ke sefalad sesuai dengan kurvatura
torakolumbal, karena pengikatan oleh protein belum lengkap. Obat anestesi hiperbarik
yang disuntikkan intratekal dengan posisi pasien lateral dekubitus digunakan untuk
operasi ekstrimitas bawah unilateral. Pasien di posisikan lateral dengan daerah yang akan
dioperasi di sebelah bawah. Kalau pasien dibiarkan pada posisi ini selama 5 menit setelah
penyuntikkan, blok akan bertendensi kearah lebih dalam dan level lebih tinggi pada
daerah yang sebelah bawah.

27
 Bila anestesi regional dipilih untuk prosedur pembedahan termasuk operasi
panggul dan ekstrimitas bawah, dapat digunakan obat anestesi lokal hipobarik karena
pasien tidak dapat berbaring pada daerah yang akan dioperasi.

Dosis (mg) Lama kerja (menit)

Obat Sediaan Perineum/ Abdomen Abdomen Polos Epinefrin
lower bawah atas
limb
Procain Larutan 75 125 200 45 60
10%
Bupivacain 0,75% 4-10 12-14 12-18 90-120 100-150
dalam
8,25%
dextrose
Tetracaine Larutan 4-8 10-12 10-16 90-120 120-240
1% dalam
glukose
10%
1)
Lidokain 5% dalam 25-50 50-75 75-100 60-75 60-90
7,5%
glukose
Ropivacaine2) Larutan 8-12 12-16 16-18 90-120 90-120
0,2%-1%
1) sudah tidak dianjurkan lagi. Harus diencerkan menjadi < 2,5%
2) pada labelnya tidak dipakai sebagai spinal anestetika

VII. Epidural Anesthesia

Epidural anestesi adalah suatu teknik neuroaksial dengan kegunaan yang lebih
luas daripada spinal anestesi. Blokade epidural dapat dilakukan didaerah lumbal, torakal,
atau servikal. Epidural sakral disebut sebagai blokade kaudal. Teknik epidural digunakan
secara luas untuk epidural anestesi untuk operasi, obstetrik analgesi, pengelolaan nyeri
pascabedah, pengelolaan nyeri kronis. Dapat digunakan sebagai suntikan dosis tunggal
atau dengan pemasangan kateter sehingga dapat dilakukan pemberian bolus intermiten
atau infus kontinyu. Blokade motoris dapat terjadi dalam rentang dari tidak ada blok
sampai lengkap. Semua variabel tersebut dapat diatur dengan pemilihan obat,
konsentrasi, dosis, dan level penyuntikkan.
Ruangan epidural dikelilingi duramater di bagian posterior, lateral, dan anterior.
Radiks saraf berjalan dalam ruangan ini dan keluar di lateral melalui foramina dan keluar
menjadi saraf perifer. Isi lain dari ruangan epidural adalah jaringan lemak, jaringan limfe,

28
dan fleksus venosus (Batsons flexus). Penelitian fluoroskopi menunjukkan adanya septa
atau ikatan jaringan ikat. Anestesi epidural mempunyai onset yang lambat (10-20 menit)
dan tidak sedalam anestesi spinal. Hal ini dapat bermanifestasi lebih dalamnya blokade
yang berbeda atau blokade segmental, suatu gambaran/keadaan yang berguna di klinik.
Sebagai contoh, dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang diencerkan
dan ditambah opioid, epidural dapat memblokade serabut saraf simpatis dan sensoris
yang lebih kecil dan spare/tidak memblokade saraf motoris yang lebih besar, sehingga
hanya menghasilkan analgesia tanpa terjadi blokade motoris. Teknik ini umumnya
dilakukan untuk persalnan dan analgesia pascabedah. Lebih jauh, memungkinkan
dilakukan segmental blok karena obat anestesi lokal tidak menyebar secara langsung
dengan CSF dan dapat confined close pada level dimana disuntikkan. Blok segmental
adalah khas dengan adanya ikatan yang baik dari obat anestesi lokal dengan serabut saraf;
radiks saraf dibawah dan diatasnya tidak diblok. Keadaan ini dapat dilhat pada epidural
torakal yang memberikan anestesi upper abdomen seraya sparing radiks saraf cervical
dan lumbal.
Epidural anstesia dan analgesia lebih sering dilakukan didaerah lumbal. Dapat
dilakukan dengan pendekatan midline atau paramedian. Anestesi epidural lumbal dapat
digunakan untuk prosedur dibawah diapragma. Karena medulla spinalis berakhir di level
L1, ada ekstra tindakan pengamanan dengan melakukan blokade pada interspace lumbal
yang lebih rendah, terutama bila terjadi kecelakaan penusukan dura.
Blokade torakal epidural tekniknya lebih sulit daripada blokade lumbal
disebabkan lebih besarnya angulasi dan overlapping prosesus spinosus pada level
vertebra. Lebih jauh, kemungkinan resiko dari cedera medula spinalis dengan penusukan
dura yang tidak disengaja, walaupun kecil dengan teknik yang baik, mungkin lebih besar
daripada di level lumbal. Epidural torakal dapat dilakukan dengan pendekatan midline
atau paramedian. Jarang digunakan sebagai anestesia primer, torasic epidural teknik
sering digunakan untuk analgesia intra dan pasca operasi. Suntikan tunggal atau dengan
kateter digunakan untuk pengelolaan nyeri kronis. Infus melalui kateter epidural sangat
berguna untuk memberikan analgesia dan dapat memperpendek ventilasi pascabedah
pada pasien dengan penyakit paru atau operasi dada.

29
 Blokade servikal umumnya dilakukan dengan pasien pada posisi duduk, dengan
leher fleksi, menggunakan pendekatan midline. Secara klinis hanya digunakan untuk
pengelolaan nyeri.

Jarum Epidural
Jarum epidural standar adalah nomor 17-18, panjangnya 3 atau 3,5 inci dan
mempunyai unjng yang tumpul dengan lengkungan 15-30o. Jarum Touchy yang paling
umum digunakan. Ujung yang tumpul dan melengkung akan mendorong dura menjauh
setelah menembus ligamentun flavum. Jarum yang lurus tanpa lengkungan (jarum
Crawford) mempunyai kejadian tusukan dura yang lebih tinggi tapi mudah memasukkan
kateter epidural.

Kateter Epidural
Menempatkan kateter kedalam ruangan epidural menyebabkan dapat
dilakukannya pemberian infus kontinyu atau intermiten. Dalam tambahan untuk
memperpanjang lamanya blokade, juga menyebabkan lebih rendahnya total dosis obat
anestesi lokal yang digunakan, maka karena itu menurunkan komplikasi hemodinamik,
bila dibandingkan dengan dosis inkremental.
Epidural kateter berguna untuk anestesi epidural intraoperatif dan atau analgesia
pascabedah. Umumnya kateter no 19 atau 20 dimasukkan melalaui jarum epidural no 17
atau 18. Bila memakai jarum epidural dengan ujung yang lengkung, ujung bevel dapat
mengarah ke sefalad atau caudad dan kateter didorong sejauh 2-6 cm kedalam ruangan
epidural. Bila kurang dari 2 cm kateter dapat terblok (dislodged), sebaliknya, bila lebih
panjang lebih besar kemungkinan terjadi blokade unilatral, disebabkan karena ujung
kateter keluar dari uangan eidural melalui foramina intervertebralis atau coursing ke
anterolateral recesses dari ruangan epidural. Setelah memasukkan kateter, jarum epidural
ditarik, meninggalkan kateter pada tempatnya. Kateter di plester dan difikasis sepanjang
punggung pasien. Kateter dapat mempunyai satu lubang pada ujungnya atau atau
multipel. Beberapa ada yang mempunyai stilet untuk memudahkan insersi.

Teknik Khusus untuk Anestesi Epidural

Dengan menggunakan pendekatan midline atau paramedian seperti yang
disebutkan tadi, jarum epidural ditusukkan dari kulit melalui ligamentum favum. Jarum

30
jangan sampai menusuk duramater. Ada 2 teknik untuk menentukkan bila ujung jarum
masuk di rongga epidural yaitu teknik loss of resistane dan hanging drop. Teknik loss of
resistane lebih dsukai oleh klinisi. Beberapa klinisi lebih suka memakai hanging drop
teknik bila dilakukan pendekatan paramedian dan untuk sevikal epidural.

Activating Epidural
Kuantitas (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang diperlukan untuk
anestesi epidural lebih besar dibandingkan dengan yang diperlukan untuk anestesi spinal.
Toksisitas yang nyata dapat terjadi bila jumlah ini disuntikkan intratekal atau
intravaskuler. Panduan keamanan dapat dengan melakukan test dose dan dosis
inkremental.
Test dose dirancang untuk mendetekasi bila terjadi suntikan intratekal atau
intravaskuler. Test dose yang klasik adalah dengan mencampur obat anestesi lokal
dengan epinefrin, umumnya 3 ml lidokain 1,5% dengan 1:200.000 epinefrin (0,005
mg/ml). Bila 45 mg lidokain disuntikkan intratekal, akan menimbulkan spinal anestesi
yang segera terlihat. Beberapa klinisi menganjurkan memakai dosis lidokain yang lebih
rendah, karena akan sulit mengelola efek suntikan 45 mg lidokain intratekal, didaerah
diluar kamar bedah, misalnya di ruang bersalin. Epinefrin 15 ug bila disuntikan
intravaskuler akan menimbulkan peningkatan denyut jantung yang noticeable (20% atau
lebih) dengan atau tanpa hipertensi. Sayangnya, epinefrin sebagai marker suntikan
intravena tidak ideal, karena dapat terjadi false positif (kontraksi uterus dapat
menimbulkan rasa nyeri dan peningkatan denyut jantung merupakan kejadian yang
kebetulan saat dilakukan test dose), juga false negativ (pasien yang memakai beta
bloker). Peningkatan 25% atau lebih amplitudo gelombang T pada EKG lebih realistis
untuk tanda suntikan intravaskuler. Fentanyl dan dosis besar obat anestesi lokal tanpa
epinefrin telah dianjurkan sebagai test dose. Aspirasi sebelum melakukan penyuntikan
adalah insufficient untuk mencegah suntikan intravena yang tidak disenagaja,
kebanyakan praktisi yang berpengalaman telah encountered false negatif aspirasi melalui
jarum atau kateter.
Dosis inkremental merupakan metode paling efektif untuk menghindari
komplikasi yang serius. Bila aspirasi negatif, suntikan obat anestesi lokal sebanyak 5 ml.
Dosis ini cukup besar untuk menimbulkan gejala ringan dari suntikan intravaskuler tapi

31
tidak cukup untuk menimbulkan komplikasi terjadinya kejang atau komplikasi
kadiovaskuler. Hal ini penting untuk epidural persalinan yang digunakan untuk Sectio
Caesarea. Kalau pada initial labor bolus epidural diberikan melalui jarum, lalu kemudian
dimasukan kateternya, ini mungkin diperkirakan erroneously kateter posisinya baik sebab
pasien masih nyaman dari bolus initial. Kalau kateter masuk ke pembuluh darah atau
migrasi ke intravaskuler, terjadi toksisitas sitemik akibat dosis penuh masuk
intravaskuler. Kateter dapat bermigrasi intratekal atau intravaskuler dari dari kateter yang
sebelumnya sudah tepat posisinya. Beberapa kasus tentang migrasi kateter mungkin
diingat sebgai posisi kateter yang tidak tepat.
Kalau klinisi menggunakan test dose, adalah cerdas kalau melakukan aspirasi
sebelum pemberian obat, dan selalu menggunakan dosis inkremental, toksisitas sistemik
atau suntkan intratekal yang tidak disengajan sangat jarang.

Faktor yang mempengaruhi Level Blokade

Faktor yang mempengaruhi level epidural anestesi tidak bisa diperkirakan seperti
halnya spinal anestesi. Pada dewasa, umumnya untuk memblok satu segmen diperlukan
1-2 ml obat lokal anestesi. Sebagai contoh untuk mencapai level sensoris T4 dari suntikan
di daerah L4-L5 memerlukan 12-14 ml. Untuk blokade segmental atau analgesia
diperlukan volume yang lebih sedikit.
Dosis yang diperlukan untuk mencapai level anestesia yang sama menurun
dengan bertambahnya umur. Hal ini mungkin disebabkan karena dengan bertambanya
umur akan menurunkan ukuran atau komplians ruangan eidural. Walaupun sedikit
korelasi antara berat badan dan keperluan dosis epidural, tinggi pasien mempengaruhi
luasnya penyebaran ke sefalad. Jadi, lebih pendek pasien mungkin hanya memerlukan 1
ml per segmen, sedangkan pasien yang lebih tinggi memerlukan2 ml per segmen.
Walaupun tidak sehebat spinal anestesi, penyebaran obat anestesi lokal pada epidural
juga dipengaruhi oleh gravitas. Posisi lateral decubitus, trendelenburg atau kebalikan
Trendelenburg dapat digunakan untuk mencapai blokade yang diinginkan. Suntikan pada
posisi duduk akan menyebabkan obat anestesi lokal akan menyebar kearah radiks saraf di
daerah L5-S1 dan S2,
Penambahan terhadap obat anestesi lokal, terutama opioids, bertendensi lebih
besarnya efek pada kualitas anestesi epidural daripada lamanya blokade. Epinefrin

32
dengan konsentrasi 0,005 mg/ml, memperpanjang efek epidural lidokain, mepivacain,
dan chloroproain daripada bupivacain, levobupivakain, etidokain, dan ropivakain. Dalam
tambahan untuk memperpanjang lama dan memperbaiki kualitas blokade, epinefrin
menurunkan absorpsi vaskular dan puncak level dalam darah sistemik dari obat anestesi
lokal yang diberikan secara epidural. Phenilefrin umumnya kurang efektif daripada
epinefrin sebagai suatu vasokonstriktor untuk anestesi epidural.

Obat Anestesi Epidural

Obat anestesi epidural dipilih berdasarkan efek klinis yang diinginkan, apakah
digunakan sebagai obat anestesi primer, untuk suplemen anestesi umum, atau untuk
analgesia. Obat anestesi lokal yang berefek singkat sampai sedang adalah lidokain,
kloroprokain, dan mepivacain. Yang long acting adalah bupivacain, levobupivacaine, dan
opivacain. Levobupivacain, suatu S-enantiomer dari bupivacain, kurang toksik daripada
bupivacaine.
Obat Konsentrasi Onset Blok sensoris Blok Motoris
Kloroprokain 2% Cepat Analgesik Ringan sp sedang
3% Cepat Dense Dense

Lidokain < 1% Sedang Analgesik Minimal

1,5% Sedang Dense Ringan sp sedang
2% Sedang Dense Dense

Mepivakain 1% Sedang Analgesik Minimal

2-3% Sedang Dense Dense

Bupivakain <0,25% Lambat Analgesik Minimal

0,5% Lambat Dense Minimal sp sedang
0,75% Lambat Dense Sedang sp Dense

Ropivakain 0,2% Lambat Analgesik Minimal

0,5% Lambat Dense Ringan sp sedang
0,75%-1% Lambat Dense Sedang sp Dense

Setelah suntikan permulaan sebanyak 1-2 ml per segmen (dalam dosis yang
terbagi), pengulangan dosis dilakukan melalui kateter epidural dengan interval yang
sudah ditentukan, berdasarkan pengalaman praktisi dengan obat tersebut, atau bila blok

33
menunjukkan adanya regresi. Bila terjadi regresi level sensoris, dapat diberikan 1/3
sampai dari dosis permulaan.
Kloroprokain, suatu ester dengan onset yang cepat, lama kerja pendek, dan
toksisitas rendah dapat interfere dengan efek analgesik dari opioid epidural. Dulu
formulasi kloroprokain dengan preservatif bisulfit dan ethylenediaminetetraacetic acid
(EDTA), menimbulkan masalah bila terjadi suntikan intratekal dalam jumlah besar.
Bisulfit menimbulkan neurotoksisitas sedangkan EDTA dapat menimbulkan back pain
yang berat (diperkirakan karena hipokalsemia lokal). Formulasi chloroprokain yang
sekarang adalah bebas dari preservatif dan tanpa komplikasi tadi. Beberapa pakar percaya
bahwa obat anestesi lokal bila disuntikan dalam jumlah besar intratekal dapat terjadi
neurotoksisitas.
Bupivacaine, suatu obat anestesi lokal golongan amid dengan onset yang lambat
dan lama kerja yang panjang, mempunyai kemungkinan yang besar untuk terjadi
toksisitas sistemik. Anestesi untuk pembedahan diberikan bupivakain 0,5-0,75%.
Konsentrasi 0,75% tidak dianjurkan untuk obstetri anestesi. Di masa lalu, telah dipakai
bupivakain 0,75% untuk SC dan dihubungkan dengan kejadian henti jantung akibat
suntikan intravaskuler yang tidak disengaja. Resusitasi yang sulit dan tingginya
mortalitas akibat dari tingginya protein binding dan lipid solubility bupivakain,
disebabkan obat berakumulasi dalam sistem konduksi jantung menyebabkan refractory
reentrant aritmia. Konsentrasi kecil bupivakain (misalnya 0,0625%) dan dicampur
dengan fentanyl digunakan untuk analgesia persalinan dan nyeri pascabedah. S-
enantiomer bupivacaine yaitu levobupivakain, menunjukkan terutama bertanggung jawab
untuk kerja obat anestesi lokal pada konduksi saraf tapi tidak pada efek toksik sistemik.
Ropivakain, suatu analog mepivacain, kurang toksik dibandingkan dengan bupivakain,
secara kasar sama atau sedikit kurang dari bupivakain dalam potensi, onset, durasi,
kualitas blokade. Menunjukkan blokade motoris yang kurang pada konsentrasi yang lebih
rendah sambil menunjukkan blokade sensoris yang baik.

Local Anesthetic pH adjusment

Larutan obat anestesi lokal mempunyai pH antara 3,5-5,5 untuk stablitas kimiawi
dan bakteriostatik. Disebabkan bersifat basa lemah, disiapkan dalam bentuk ionik. Onset
blokade saraf bergantung pada penetrasi membran lipid sel saraf oleh bentuk nonionik

34
obat anestesi lokal. Peningkatan pH larutan meningkatkan konsentrasi bentuk nonionik
dari obat anestesi lokal. Penambahan sodium bikarbonat ( 1 meq/10 ml obat anestesi
lokal) segera sebelum penyuntikkan dapat meningkatkan onset blokade saraf. Pendekatan
ini sangat berguna untuk yang dapat diatur pada pH fisiologis, seperti lidokain,
mepivacain, dan chloroprokain. Sodium bikarbonat umumnya tidak ditambahkan pada
bupivakain karena membuat presipitasi pada pH diatas 6,8.

Kegagalan Blokade Epidural

Tidak seperti anestesi spinal, yang tujuan akhirnya yaitu masuknya jarum ke
ruang subarachnoid jelas karena terlihat keluarnya CSF dengan angka keberhasilan yang
tinggi, epidural anestesia tergantung pada deteksi yang bersifat subjektif terhadap adanya
loss of resistance atau hanging drop. Juga, lebih besarnya variabel anatomis pada ruangan
epidural dan penyebaran obat anestesi lokal kurang dapat diprediksi membuat anestesi
epidural kurang dapat diprediksi.
Salah penempatan obat anestesi lokal dapat terjadi pada sejumlah situasi. Pada
dewasa muda, ligamentum spinalis lunak dan tahanan yang baik tidak pernah appreciate
atau terjadi loss of resistance palsu.
Walau konsentrasi adekuat dan volume obat anestesi dimasukkan ke ruang
epidural, waktu untuk mendapatkan efek blokade juga sudah cukup, kadang-kadang
epidural blok tidak berhasil. Blok unilateral dapat terjadi bila obat dimasukkan melalui
kateter yang keluar dari ruang epidural atau ke lateral. Kemungkinan kejadian ini
meningkat bila ujung kateter yang masuk ruang epidural terlalu panjang. Bila terjadi
blokade unilateral dapat diatasi dengan menarik kateter 1-2 cm dan didorong lagi dengan
posisi pasien diputar dengan daerah yang tidak terblok ada disebelah bawah. Segmental
sparing, yang mungkin disebabkan septasi di ruang epidural juga dikoreksi dengan
menyuntikkan tambahan obat anestesi lokal dengan posisi yang tidak terblok ada
dibawah. Ukuran radiks saraf L5, S1, dan S2 yang besar dapat mencegah penetrasi yang
adekuat dan menyebabkan sacral sparing, yang menimbulkan masalah untuk operasi
lower leg; pada beberapa kasus, menaikkan kepala meja operasi dan memasukkan lagi
kateter dapat menimbulkan blok yang lebih kuat pada radiks saraf yang besar tersebut.
Pasien mungkin mengeluh visceral pain walaupun epidural bloknya baik. Pada beberapa
kasus,misalnya traksi ligament inguinal dan spermatic cord, level sensoris torakal yang

35
tinggi dapat menghilangkan masalah ini; pada kasus lain (traksi peritoneum), mugkin
diperlukan pemberian opioid intavena.

Caudal Anesthesia
Caudal epidural analgesia adalah salah satu regional anestesi yang paling umum
digunakan pada pasien pediatri. Juga digunakan pada operasi anorektal pada dewasa.
Ruangan caudal adalah bagian sakral dari ruangan epidural. Analgesia kaudal
memerlukan penetrasi jarum dan atau kateter melalui ligament sacrococcygeal yang
menutupi hiatus sacralis. Hiatus dirasakan sebagai groove atau notch diatas coccygeus
dan diantara dua prominen, kornu sakralis. Jadi hiatus sacralis terdapat diantara kedua
kornu sakralis kanan-kiri. Anatomi ini lebih mudah dilihat pada infant dan anak. Spina
iliaca superior posterior dan hiatus sacralis membentuk suatu segitiga equilateral. Pada
pasien dewas adanya kalsifikasi ligamentum sacrococcygeal menyebabkan anestesi
kaudal menjadi sulit atau tidak mungkin dilakukan. Dalam kanalis sakralis, sacus dura
meluas ke vertebra S1 pada dewasa dan S3 pada infant, menyebabkan tusukan intratekal
yang tidak disengaja sering terjadi pada infant.
Pada anak-anak, anestesi kaudal sering dikombinasi dengan anestesi umum untuk
suplemen intraoperatif dan analgesia pascabedah. Teknik ini umumnya digunakan untuk
prosedur dibawah diapraghma, termasuk operasi urogenital, rektal, inguinal, dan
ekstrimitas bawah. Blok kaudal pada pediatrik paling sering dilakukan setelah induksi
anestesi umum. Pasien ditempatkan dalam posisi lateral atau prone dengan satu atau
kedua lutut fleksi, kemudian raba hiatus sakralis. Setelah dilakukan tindakan a dan
antiseptis, tutupi dengan doek bolong, tusukan jarum no 18-23 dengan sudut 450 kearah
sefalad sampai dirasakan pop ketika jarum menembus membrana sacrococcygeal. Sudut
jarum kemudian didatarkan dan didorong masuk lebih jauh. Lakukan aspirasi untuk
melihat adanya darah atau CSF, bila negatif dapat dilakukan pemberian obat anestesi
lokalnya. Beberapa klinisi menganjurkan tetap melakukan test dose seperti tindakan
epidural lainnya, walaupun banyak secara sederhana dilakukan dengan dosis inkremental
dengan melakukan aspirasi berulang-ulang/sering. Takikardia (bila digunakan epinefrin)
atau adanya peningkatan ukuran gelombang T pada EKG menunjukkan adanya suntikan
intravaskuler. Data klinis telah menunjukkan bahwa komplikasi kiddie caudal (kaudal
anestesi yang dilakukan pada anak-anak) sangat rendah. Komplikasi akibat total spinal

36
atau suntikan intravaskuler menyebabkan terjadinya kejang-kejang atau henti jantung.
Juga telah dilaporkan adanya suntikan intraosseous yang menimbulkan toksisitas
sistemik.
Dapat digunakan bupivacain atau ropivacain 0,125%-0,25% dengan atau tanpa
epinefrin dengan dosis sebanyak 0,5-1 ml/kg. Dapat ditambahkan opioid (misalnya 50-70
ug/kg morfin), walaupun tidak dianjurkan untuk pasien bedah rawat jalan disebabkan
resiko depresi nafas yang terjadi lambat. Efek analgesi memanjang sampai periode
pascabedah. Pasien bedah rawat jalan pediatri dengan aman dapat diulangkan dari RS
bila masih ada blokade motoris ringan dan belum bisa kencing, kebanyakan anak bisa
mulai kencing setelah 8 jam.
Suntikan ulangan dapat dilakukan dengan suntikan jarum ulangan atau melalui
kateter yang ditutup dengan plester dan disambungkan ke ekstension tube. Anestesi
epidural yang lebih tinggi dapat diperoleh dengan mendorong kateter kearah ruang
epidural lumbal atau torakal dari tusukan di kaudal pada pasien infant dan anak-anak
(berbeda dengan dewasa dimana kateter didorong 2-6 cm unuk menghindari komplikasi).
Teknik lain dengan memakai stimulator saraf atau fluoroscopy untuk menentukan sampai
sejauh mana kateter akan ditempatkan. Lebih kecil ukuran kateter makin sulit untuk
memasukkannya dan mempunyai resiko terjadi kinking. Kateter yang didorong ke ruang
epidural torakal untuk mencapai level blokk T2-T4 pada ex-prematur infant yang
dilakukan operasi hernia. Hal ini dilakukan dengan menggunakan kloroprokain 1 ml/kg
sebagai dosis bolus dan dose inkremental 0,3 ml/kg sampai level yang diinginkan
tercapai.
Untuk dewasa dengan prosedur anorektal, anestesi kaudal dapat memberikan
blokade sensoris sakral yang dalam dengan sedikit penyebaran kearah sefalad. Lebih
jauh, suntikan dapat dilakukan dengan pasien pada posisi prone Jackknife, dimana posisi
tersebut digunakan untuk pembedahan. Dosis lidokain 1,5-2% sebanyak 15-20 ml dengan
atau tanpa epinefrin umumnya efektif. Fentanyl 50-100 ug dapat ditambahkan. Teknik ini
harus dihindari pada pasien dengan kista pilonidal karena jarum dapat menusuk track
kista dan menyebarkan bakteri keruang epidural. Walaupun tidak banyak digunakan pada
obstetri analgesia, caudal blok dapat digunakan pada persalinan Kala 2 dalam situasi

37
dimana epidural blok tidak mencapai saraf sakral, atau bila suntikan ulangan pada blok
epidural tidak berhasil.
Komplikasi Blokade Neuroaksial
Komplikasi epidural, spinal, atau caudal anestesi berentang dari mulai keadaan
yang menyulitkan sampai lumpuh dan mengancam nyawa. Secara garis besar,
komplikasi dapat digolongkan kedalam 1) akibat efek samping fisiologis yang besar, 2)
penusukan jarum dan atau kateter, dan 3) toksisitas obat.
Suatu survey yang sangat besar tentang anestesi regional dilakukan di Prancis
menunjukkan komplikasi serius akibat spinal dan epidural anestesi relatif kecil, seperti
terlihat pada tabel dibawah ini.

Tabel: Komplikasi Anestesi Neuroaksial

Respon fisiologis Retensi urin

Tinggi blok
Total spinal anestesi
Henti jantung
Anterior spinal artery syndrome
Horners syndrome

Komplikasi yang berhubungan Trauma

dengan pemasangan kateter atau Backache
jarum Tusukan dura/bocor
Postdural puncture headache
Diplopia
Tinitus
Injuri saraf
Kerusakan radiks saraf
Kerusakan medula spinalis
Cauda equina syndrome
Perdarahan
Hematoma intraspinal/epidural
Salah penempatan
Tidak ada efek/anestesi tidak adekuat
Blok subdural
Inadvertent subarachnoid blok
Inadvertent suntikan intraarterial
Robekan kateter
Inflamasi
Arachnoiditis
Infeksi

38
 Meningitis
Epidural abses
Toksisitas Obat Toksisitas sistemik
TNS
Cauda equina syndrome

Tabel: Kejadian Komplikasi Serius dari Spinal dan Epidural Anestesi

Teknik Henti Mati Kejang CES Paraplegi Radikulopa
jantung ti
Spinal
26 6 0 5 0 19
(n=40.640)
Epidural
3 0 4 0 1 5
(n=30.413
Penelitian di Prancis

Sebaliknya, ASA menunjukkan dalam periode 20 tahun (1980-1999) jumlah

pertanggung jawaban untuk tuntutan akibat anestesi regional sekitar 18%. Sebagian besar
dari tuntutan tersebut, 64% diputuskan sebagai cedera yang temporary atau nondisabling.
Komplikasi serius 13% akibat kematian, 10% kerusakan saraf permanen, kerusakan otak
permanen 8%, dan cedera permanen lainnya 4%. Tuntutan akibat regional anestesi adalah
42% akibat lumbal epidural, 34% akibat anestesi spinal, dan cenderung lebih banyak
pada kasus obstetri. Hal ini menggambarkan penggunaan neuroaksial anestesi lebih
banyak dibandingkan teknik anestesi regional lain pada pasien obstetri. Tuntutan akibat
anestesi caudal hanya 2%.

Komplikasi yang dihubungkan dengan Perubahan Respon Fisiologi

High Neural Blokade
Blokade saraf dengan level tinggi dapat terjadi baik dengan anestesi spinal atau
anestesi epidural. Pemberian dosis besar, kegagalan untuk mengurangi dosis standar
pada pasien tertentu (geriatri, hamil, obes, atau sangat pendek) atau sensitivitas yang
tidak biasa atau penyebaran obat anestesi lokal. Pasien sering mengeluh sesak nafas dan
mati rasa dan lemah pada ekstremitas atas. Mual dengan atau tanpa muntah sering terjadi
mendahului hipotensi. Harus diingat pasien harus ditenteramkan hatinya, pemberian
oksigen dinaikan, serta hipotensi dan bradikardi harus dikoreksi.

39
 Anestesi Spinal yang menaik ke level servikal menyebabkan hipotensi berat,
bradikardi, dan depresi nafas. Tidak sadar, apnoe, dan hipotensi akibat blok spinal tinggi
disebut sebagai high spinal atau total spinal. Keadaan ini dapat pula terjadi setelah
epidural/caudal kalau terjadi suntikan intratekal yang tidak disengaja. Hipotensi berat
yang berlangsung terus menerus dengan blok sensoris yang lebih rendah juga dapat
membawa kearah terjadinya apnoe akibat hipoperfusi batang otak. Anterior Spinal Artery
Syndrome telah dilaporkan terjadi setelah anestesi neuroaksial, mungkin disebabkan
hipotensi berat yang lama bersama-sama dengan peningkatan tekanan intraspinal.
Terapi untuk blok neuroaksial tinggi adalah mempertahankan airway dan ventilasi
adekuat dan support sirkulasi. Bila terjadi depresi nafas, tambahan dari suplement
oksigen adalah mungkin diperlukan melakukan assisted ventilasi, intubasi, dan ventilasi
mekanis. Hipotensi diterapi dengan pemberian cepat cairan intavena, posisi head down,
dan pemberian vasopressor secara agresif. Epinefrin harus segera digunakan bila efedrin
atau penilefrin tidak berefek. Infus dopamin dapat menolong. Bradikardi harus segera
diterapi dengan sulfas atropin. Efedrin atau epinefrin juga dapat meningkatkan denyut
jantung. Kalau pengendalian hemodinamik dan respirasi segera tercapai dan dapat di
maintenance setelah high atau total spinal, operasi dapat diteruskan. Apnoe sering
transient/sebentar, dan ketidaksadaran dapat menyevabkan pasien amnesia tanpa recall.

Cardiac Arrest selama Anestesi Spinal

Penelitian dari ASA Close Claim Project menunjukkan adanya beberapa kasus henti
jantung selama anestesi spinal. Disebabkan karena banyak laporan kasus henti jantung
tersebut sebelum dipakainya monitoring rutin pulse oksimetri, banyak klinisi percaya
bahwa penyebab henti jantung adalah oversedasi dan hipoventilasi yang tidak terdeteksi.
Akan tetapi, suatu penelitian prospektif yang besar melaporkan kejadian henti jantung
setelah spinal anestesi relatif tinggi sekitar 1:1500. Banyak henti jantung didahului oleh
bradikardi dan terjadi pada dewasa muda yang sehat. Suatu pengujian yang baru pada
masalah ini menunjukkan respons vagal dan penurunan preload merupakan faktor kunci
dan menyokong bahwa pasien dengan tonus vagal yang tinggi beresiko untuk terjadinya
henti jantung. Pemberian cairan profilaksis dianjurkan dan terapi dini dan segera dari

40
bradikardi dengan vagolitik (atropin) dan bila diperlukan diikuti dengan efedrin dan
epinefrin.

Retensi Urine
Blokade radiks saraf S2-S4 dengan obat anestesi lokal menurunkan tonus vesica
urinaria dan menghambat refleks kencing. Opioid epidural juga mempengaruhi kencing
normal. Efek ini lebih kuat pada pasien laki-laki. Harus dipasang kateter urine untuk
semua pasien yang dilakukan neuroaksial blok. Kalau kateter tidak dipasang, diperlukan
monitoring ketat untuk melihat pasien sudah bisa kencing. Disfungsi vesica urinaria yang
menetap dapat terjadi sebagai komplikasi serius cedera neuron.

Komplikasi yang dihubungkan dengan Pemasangan Jarum atau Kateter

Anestesi atau Analgesi Tidak Adekuat
Sama dengan teknik anestesi regional lainnya, blokade neuroaksial adalah teknik
blind yang mengandalkan dari tanda tidak langsung dari penempatan jarum yang tepat.
Hal ini tidak aneh, bila dihubungkan dengan kegagalan kecil tapi signifikan yang
berbanding terbalik dengan pengalaman klinisinya. Target anestesi spinal (ada aliran
CSF) lebih pasti daripada loss of ressistance. Kegagalan masih bisa terjadi walaupun
nyata keluar CSF yang dapat disebabkan karena pergerakan jarum selama penyuntikkan,
ujung jarum yang tidak lengkap masuk ruangan subarachnoid, suntikan subdural, atau
hilangnya potensi obat anestesi lokal. Larutan tetracain bila disimpan dalam jangka waktu
lama pada temperatur tinggi akan hilang potensinya.

Suntikan Intravaskuler
Suntikan obat anestesi lokal kedalam intravaskuler yang tidak disengaja untuk
epidural atau caudal anestesi akan menyebabkan sangat tingginya level obat didalam
serum. Konsentrasi tinggi obat anestesi lokal mempengaruhi SSP (menimbulkan kejang
dan hilangnya kesadaran) dan sistem kardiovaskuler (hipotensi, aritmia, kolaps
kardiovaskuler). Disebabkan dosis obat untuk spinal anestesi relatif kecil komplikasi ini
terutama terlihat bila dilakukan anestesi epidural atau caudal. Obat anestesi lokal
mungkin disuntikan langsung kedalam pembuluh darah mellaui jarum atau kateter yang

41
masuk kedalam darah vena. Kejadian suntikan intravaskuler dapat dikurangi dengan
tindakan aspirasi jarum atau kateter sebelum setiap kali menyuntik, menggunakan test
dose, selalau menyuntikkan secara inkremental, dan observasi ketat untuk setiap tanda
suntikan intravaskuler (tinnitus, sensasi lidah).
Toksisitas obat anestesi lokal bervariasi. Chloroprokain paling kecil toksisitasnya
disebabkan dipecah dengan sangat cepat; lidokain, mepivacain, levobupivakain, dan
ropivakain bersifat intermediate dalam hal toksisitas, dan bupivacain paling toksik.

Total Spinal Anestesi

Total spinal anestesi dapat terjadi setelah epidural/caudal anestesi bila terjadi suntikan
intratekal yang tidak disengaja. Onsetnya cepat disebabkan jumlah obat anestesi yang
diperlukan untuk epidural/caudal anestesia 5-10 kali lebih banyak daripada untuk spinal
anestesi. Aspirasi yang hati-hati, gunakan test dose, dan teknik suntikan inkremental
selama epidural dan caudal anestesi dapat menghindari terjadinya komplikasi ini. Dalam
keadaan terjadi suntikan subarachnoid dalam jumlah besar, terutama lidokain dapat
dilakukan dengan melakukan lavage subarachnoid, caranya adalah dengan menarik 5 ml
CSF lalu ganti dengan NaCl fisiologis.

Suntikan Subdural
Sama dengan suntikan yang tidak disengaja kedalam pembuluh darah dan disebabkan
jumlah besar obat anestesi lokal diberikan, suntikan subdural yang tidak disengaja selama
melakukan usaha tindakan epidural anestesia lebih serius daripada selama usaha
melakukan spinal anestesi. Suntikan subdura dari dosis epidural obat anestesi lokal
menimbulkan keadaan seperti high spinal anestesi dengan pengecualian bahwa onsetnya
lambat kira-kira 15-30 menit. Ruangan subdural spinal adalah suatu ruangan antara dura
dan arachnoid yang berisi sejumlah kecil cairan serosa. Tidak seperti ruangan epidural,
ruangan subdural meluas sampai ke intrakranial, maka suntikan obat anestesi lokal
kedalam ruangan subdura spinal dapat menyebabkan level yang lebih tinggi daripada bila
obat anestesi lokal diberikan secara epidural. Seperti high spinal anestesi, terapinya
adalah suportif dan mungkin memerlukan intubasi, ventilasi mekanis dan suport
kadiovaskuler. Efeknya umumnya berakhir dari satu sampai beberapa jam.

42
Backache
Ketika jarum masuk menembus kulit, jaringan subkutis, otot, dan ligamen
menyebabkan tingkatan trauma jaringan yang berbeda. Suatu respons inflamasi lokal
dengan atau tanpa refleks spasme otot merupakan penyebab terjadinya backache
pascabedah. Harus dicatat bahwa sampai 25-30% pasien yang hanya menerima anestesi
umum juga mengeluh backache pascabedah dan suatu persentase yang signifikan dari
populasi umum mempunyai chronic back pain. Sakit punggung pascabedah umumnya
ringan dan sembuh sendiri, walaupun berakhir beberapa minggu. Bila diperlukan terapi,
asetaminofen, NSAID, kompres hangat atau dingin dapat menolong. Walaupun sakit
punggung umumnya jinak, mungkin merupakan tanda klinis penting adanya komplikasi
yang lebih berat misalnya abses atau hematom epidural.

Postdural Puncture Headache

Setiap robekan dura dapat menyebabkan Postdural Puncture Headache (PDPH).
Keadaan ini dapat terjadi setelah tusukan lumbal untuk diagnosa, mielogram, anestesi
spinal, atau suatu epidural wet tap dimana jarum epidural melalui ruangan epidural dan
masuk ruangan subarachnoid. Hal yang sama, kateter epidural menembus dura dan
menimbulkan PDPH. Suatu epidural wet tap umumnya sgera diketahui karena keluarnya
CSF dari jarum atau saat dilakukan aspirasi dari kateter epidural. Akan tetapi, PDPH
dapat terjadi setelah pemasangan epidural yang tidak sulit akibat dari goresan ujung
jarum pada dura. Khasnya, PDPH sakit kepalanya bersifat bilateral, frontral, atau
retroorbital, occipital, dan meluas keleher. Mungkin berdenyut-denyut atau konstan dan
dihubungkan dengan fotofobia dan mual. Tanda dari PDPH adalah dihbungkan dengan
posisi tubuh. Nyeri menghebat dalam posisi duduk atau berdiri dan berkurang bila
berbaring terlentang. Onset sakit kepala umumnya 12-2 jam stelah tusukan dura, akan
tetapi, dapat juga sgera terlihat. Bila tidak diobati, nyeri akan berlangsung beringgu-
minggu tapi jarang memerlukan tindakan pembedahan untuk reparasi dura.
PDPH dipercaya akibat dari bocornya CSF dari defect dura dan menurunkan tekanan
intrakranial. Hilangnya CSF lebih cepat daripada produksinya menyebabkan traksi dari
struktur yang menyokong otak, terutama dura dan tentorium. Peningkatan traksi pada

43
pembuluh darah juga berperanan timbulnya nyeri. Tarikan pada saraf kranial kadang-
kadang menyebabkan diplopia (umumnya saraf otak ke-VI) dan tinnitus. Kejadian PDPH
berhubungan secara jelas dengan ukuran jaum, tipe jarum, dan populasi. Lebih besar
ukuran jarum, lebih besar kejadian PDPH. Ujung jarum cutting/tajam lebih besar
kejadian PDPH dari pada pencil point dalam ukuran besar jarum yang sama. Suatu jarum
tajam ditusukkan dengan bevel paralel terhadap serabut longitudinal dura disebutkan
memisahkan serabut tsb daripada yang ditusukkan memotong serabut. Yang memotong
serabut kejadian PDPH akan lebih tinggi daripada yang memisahkan serabut dura.
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko PDPH antara lain umur muda, jenis kelamin
wanita, dan kehamilan. Kejadian tertinggi adalah bila terjadi tusukan dura oleh jarum
epidural pada pasien obstetri (mungkin setinggi 20-50%). Kejadian paling rendah pada
geriatri dan memakai jarum no 27 (kejadiannya < 1%). Penelitian pasien obstetri yang
dilakukan spinal anestesi untuk SC dengan jarum kecil tipe pencil point, kejadian PDPH
sekitar 3-4%.
Terapi konservatif seperti posisi recumbent, analgesik, pemberian cairan peroral atau
intavena, dan caffein. Mempertahankan posisi pasien supine akan menurunkan tekanan
hidrostatik dan membawa air keluar dari dural hole dan mengurangi sakit kepala.
Analgesik dapat diberikan mulai asetaminofen sampai NSAID. Hidrasi dan caffein
bekerja untuk mengstimulasi produksi CSF. Coffein juga mempunyai efek vasokonstriksi
pembuluh darah intrakranial. Feses harus lunak dan diet lunak untuk mengurangi
mengejan Valsalva. Sakit kepala akan menetap beberapa hari meskipun diberi terapi
konservatif.
Pemberian epidural blood patch merupakan terapi yang sangat efektif untuk PDPH,
dilakukan dengan cara menyuntikkan 15-20 ml darah autologus (darah pasien itu sendiri)
kedalam ruang epidural pada atau satu interspace dibawah level tusukan dura. Tindakan
ini dipercaya mampu menghentikan kebocoran dengan efek massa atau koagulasi.
Efeknya dapat segera atau dalam beberapa jam seperti produksi CSF lambat membangun
tekanan intrakranial. Kira-kira 90% pasien akan berrespons dengan pemberian patch yang
pertama, dan 90% dari sisanya (90% dari 10%) akan memperoleh hasil pada pemberian
patch yang kedua. Profilaksis blood patching telah dianjurkan dengan menyuntikkan
darah melalui kateter epidural yang ditempatkan setelah terlihat keluarnya CSF. Akan

44
tetapi, tidak semua pasien berkembang menjadi PDPH, dan ujung kateter mungkin jauh
dari defek dura. Alternatifnya, NaCl bolus dapat disuntikkan melalui kateter epidural tapi
tidak seefektif blood patch. Kebanyakan praktisi melakukan epidural blood patch bila
terlihat ada PDPH atau dicoba terapi konservatif selama 12-14 jam.

Neurological Injury
Mungkin tidak ada komplikasi yang lebih mengejutkan atau menyulitkan daripada
kerusakan saraf permanen setelah neuroaksial blok rutin, setelah penyebab karena
epidural hematom atau epidural abses dikeluarkan. Radiks saraf atau medulla spinalis
mungkin telah cedera. Cedera medulla spinalis mungkin dihindari apabila blokade
neuroaksial dilakukan dibawah L1 pada dewasa atau dibawah L3 pada anak -anak.
Neuropati perifer postoperatif dapat disebabkan karena trauma fisik langsung pada radiks
saraf. Walaupun dapat sembuh spontan, beberapa permanen. Beberapa dari defisit
dihubungkan dengan parestesi dari jarum atau kateter atau mengeluh nyeri selama
penyuntikan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa usaha penusukan yang berkali-
kali pada kasus yang sulit merupakan faktor resiko. Setiap adanya parestesi harus
menjadikan klinisi waspada untuk melakukan suntikan ulang. Suntikan harus segera
dihentikan dan jarum dicabut bila ada rasa sakit. Suntikan langsung pada medulla spinalis
dapat menyebabkan paraplegia. Kerusakan pada conus medularis dapat menyebabkan
disfungsi sacral yang terisolasi termasuk paralis pada biceps femoralis; anestesi pada
paha posterior, daerah sadle, ibu jari kaki, hilangnya fungsi kandung kencing dan bowel.
Beberapa penelitian binatang menunjukan kateter dapat menyebabkan inflamasi atau
demielinisasi jaringan saraf.
Ini harus dicatat bahwa tidak semua defisit neurologis terjadi setelah anestesi regional
adalah akibat bok. Survey tentang komplikasi telah melaporkan banyak contoh defisit
neurologis pascabedah dihubungkan dengan anestesi regional. Defisit postpartum
termasuk neuropati cutaneus femoral lateral, kaki lemas, paraplegi masih terjadi pada
pasien yang tidak dianestesi.

45
Hematoma Spinal atau Epidural
Trauma akibat jarum atau kateter pada vena epidural sering menyebabkan perdarahan
ringan didalam kanalis spinalis yang pada umumnya sembuh sendiri. Spinal hematom
yang jelas secara klinis dapat terjadi setelah anestesi spinal atau anestesi epidural,
terutama dengan adanya pembekuan yang abnormal atau gangguan perdarahan. Kejadian
hematom kira-kra 1:150.000 untuk blok epidural dan 1:220.000 untuk spinal anestesi.
Laporan kebanyakan terjadi pada pasien dengan koagulasi abnormal akibat penyakit atau
peberian obat. Beberapa mempunyai hubungan dengan kesulitan teknik atau block yang
berdarah-darah. Itu harus dicatat bahwa banyak hematom terjadi segera setelah penarikan
kateter epidural. Jadi pemasangan atau penarikan kateter merupakan faktor resiko.
Insult patologis pada medulla spinalis dan saraf disebabkan karena efek kompresi dari
massa pada jaringan saraf dan menyebabkan tekanan langsung dan menyebabkan injury
dan iskemia. Kebutuhan untuk diagnosa dan intervensi yang cepat adalah sangat penting
untuk mencegah sequele neurologis permanen. Onset dari gejala lebih cepat
dibandingkan dengan abses epidural. Gejalanya adalah punggung seperti diiris dan nyeri
kaki dengan mati rasa dan kelemahan motoris dan atau disfungsi sphincter. Bila disangka
ada hematoma, MRI, CT Scan atau mielografi harus segera dilakukan dan konsul ke
dokter bedah saraf harus segera dilakukan. Pada kebanyakan kasus pemulihan neurologis
yang baik pada pasien yang segera dilakukan bedah dekompresi dalam waktu 8-12 jam.
Anestesi neuroaksial lebih baik dihindari pada pasien dengan koagulopati,
thrombositopenia yang nyata, disfungsi platelet, atau yang menerima fibrinolitik
/trombolitik terapi.

Meningitis dan Arachnoiditis

Infeksi ruangan subarachnoid setelah neuroaksial blok adalah akibat kontaminasi alat
atau larutan yang disuntikkan, atau dari organisme dari kulit. Kateter dapat menjadi
koloni organisme yang kemudian masuk lebih dalam, menyebabkan infeksi. Untungnya,
hal ini jarang terjadi.
Arachnoiditis, komplikasi neuroaksial yang jarang terjadi, dapat infeksious atau
noninfectious. Secara klinis, hal ini ditandai dengan nyeri dan symptom neurologis lain

46
dan pada pemeriksaan MRI terlihat adanya gumpalan radiks saraf. Arachnoiditis lumbal
telah dilaporkan akibat suntikan steroid tapi lebih umum terlihat setelah operasi spinal
atau trauma. Sebelum penggunaan jarum spinal yang disposible, alat pembersih jarum
sering menimbulkan meningitis akibat zat kimia dan menyebabkan disfungsi neurologis
berat.

Abses Epidural
Abses Spinal epidural jarang terjadi tapi merupakan komplikasi yang sangat berat
pada anestesi neuroaksial. Laporan kejadian bervariasi dari 1:6500 sampai 1:500.000
epidural anestesi. Beberapa penelitian prospektif, termasuk 140.000 blok, gagal untuk
melaporkan satu abses epidural. Epidural abses dapat terjadi pada pasien yang tidak
menerima anestesi regional; faktor resikonya adalah trauma punggung, obat yang
disuntikkan, prosedur bedah saraf. Kasus yang dihubungkan dengan anestesi adalah
akibat kateter epidural. Dalam satu laporan seri, rata-rata 5 hari pemasangan kateter untuk
berkembangnya gejala walaupun dapat lambat sampai mingguan.
Ada 4 stadium klinis dari Epidural abses, walaupun progresivitas dan waktunya
berbeda. Pada permulaannya, gejalanya adalah nyeri punggung atau vertebra yang lebih
sakit bila diketuk. Kedua, terjadi nyeri radikuler atau radiks saraf. Stadium ketiga
ditandai dengan defisit motoris dan atau sensoris atau disfungsi sphincter, pada stdium
empat ada paraplegi dan paralisis. Idealnya diagnosa harus dibuat pada stadium
permulaan. Adanya sakit punggung dan demam setelah epidural anestesi harus dicurigai
adanya abses epidural. Adanya nyeri radikuler dan defisist neurologis meningkatkan
indikasi perlunya pemeriksaan lanjtan. Sekali di diagnosa abses epidural, kateter epidural
harus dicabut dan ujung kateter dikultur. Selain diberikan antibiotika, maka terapi lain
adalah dilakukan pembedahan dekompresi.
Strategi untuk melawan kejadian abses epidural adalah 1) kurangi manipulasi kateter
dan pertahankan sistem tertutup bila mungkin, 2) gunakan filter bakteri (0,22 um) dan 3)
cabut kateter epidural setelah 96 jam atau ganti kateter, filter dan larutan setiap 96 jam.

Robekan Kateter Epidural

47
 Terdapat resiko kateter putus atau robek saat ditarik dari jarumnya. Kalau kateter
harus ditarik maka harus ditarik bersama-sama jarumnya. Bila kateter putus dan
tertinggal di ruang epidural, banyak ahli menganjurkan tinggalkan saja, akan tetapi, bila
ada di jaringan superfisial, terutama bila sebagian kateter terlihat, maka harus dilakukan
tindakan pembedahan, karena ujung kateter akan menjadi tempat masuknya bakteri.

Komplikasi yang dihubungkan dengan Toksisitas Obat

Toksisitas Sistemik
Absorpsi jumlah besar obat anestesi lokal dapat menimbulkan level toksik serum
yang sangat tinggi. Absorpsi yang banyak dari blok epidural atau kaudal adalah jarang
jika obat diberikan tidak melebihi dosis maksimal yang aman.

Transient Neurological Symptom (TNS)

Pertama kali disebutkan pada tahun 1993, Transient Neurological Symptom (TNS),
juga disebut sebagai transient radicular irritation, adalah khas dengan adanya sakit
punggung yang menyebar ke kaki tanpa adanya defisit sensoris dan motoris, terjadi
setelah blok spinal dan sembuh spontan dalam beberapa hari. Keadaan ini paling umum
dihubungkan dengan pemakaian lidokain hiperbarik (kejadiannya 11,9%), tapi juga
dilaporkan dengan tetrakain (1,6%), bupivakain (1,3%), mepivacain, prilocain, procain,
dan ropivakain. Juga ada laporan TNS setelah anestesi epidural. Kejadian sindroma ini
paling tinggi pada bedah rawat jalan (ambulasi yang cepat) setelah pembedahan dalam
posisi litotomi dan paling rendah pada pasien yang tidak dalam posisi litotomi. Terdapat
kekurangan dari laporan tentang TNS setelah spinal lidokain untuk SC. Patogenesis TNS
dipercaya tergantung pada konsentrasi obat anestesi lokal yang dapat menimbulkan
neurotoksisitas.

Neurotoksisitas Lidokain
Cauda equina syndrome (CES) telah dihubungkan dengan penggunaan kateter spinal
kontinu (sebelum ditarik dari pasaran) dan pemakaian lidokain 5%. CES adalah khas
dengan adanya disfungsi bowel dan vesica urinaria bersama-sama dengan cedera radiks
saraf multipel. Ada tipe lower motor neuron injury dengan paresis kaki. Defisit sensoris

48
mungkin ringan, khas terjadi pada saraf perifer. Penelitian binatang menunjukkan bahwa
pooling atau maldistribusi larutan lidokain hiperbarik dapat menyebabkan neurotoksisias
pada radiks saraf cauda equina. Akan tetapi, ada laporan CES terjadi setelah suntikan
tunggal spinal lidokain. CES juga dilaporkan setelah anestesi epidural. Penelitian
binatang menyokong bahwa bukti histologis dari neurotoksisitas setelah penyuntikkan
ulangan lidokain = tetrakain > bupivacaine > ropivakain.

49
 BAB III
KESIMPULAN

1. Spinal, epidural dan caudal blok juga disebut sebagai Neuroaxial anestesi. Setiap blok
ini dapat dilakukan dengan suntikan tunggal atau dengan kateter sehingga dapat
dilakukan pemberian secara intermiten atau kontinu.
2. Melakukan tusukan lumbal (subarachnoid) harus dibawah L1 pada dewasa (L3 pada
anak) untuk menghindari kemungkinan trauma oleh jarum pada medulla spinalis.
3. Tempat kerja utama blok neuroaxial adalah pada nerve root (radiks saraf).
4. Terdapat perbedaan blokade pada blokade simpatis (sensitivitas temperatur) 2 segmen
lebih tinggi dari blok sensoris (nyeri, raba halus), dan 2 segmen lebih tinggi daripada
blokade motoris. Sensoris 2 segmen lebih tinggi dari motoris.
5. Interupsi transmisi eferen otonom pada radiks nerves spinalis dapat menimbulkan
blokade simpatis dan parasimpatis.
6. Blokade neuroaxial dapat menurunkan tekanan darah yang disertai penurunan denyut
jantung dan kontraksi jantung.
7. Efek kardiovaskuler yang berbahaya harus diantisipasi untuk mengurangi derajat
hipotensi. Loading volume 10-20 ml/kg intravena pada pasien sehat untuk
mengkompensasi pooling vena.
8. Bradikardia harus diterapi dengan sulfas atropin, dan hipotensi diterapi dengan
vasopressor.
9. Kontraindikasi neuroaxial blokade adalah pasien menolak, gangguan perdarahan,
hipovolemia berat, peningkatan tekanan intrakranial, infeksi di tempat suntikan,
penyakit katup jantung stenosis berat atau obstruksi outflow ventricular.
10. Untuk anestesi epidural, hilangnya tahanan yang tiba-tiba menunjukkan jarum masuk
rongga epidural. Untuk spinal anestesi ditandai dengan keluarnya liquor
serebrospinalis.
11. Epidural anestesi adalah suatu teknik neuroaksial yang tempat pemasangannya
mempunyai rentang yang lebih luas daripada Spinal Anestesi. Epidural blok dapat
dilakukan pada level lumbal, torakal, cervical.

12. Epidural teknik digunakan secara luas untuk anestesi operasi, obstetri analgesia,
pengelolaan nyeri pascabedah, pengelolaan nyeri kronis.
13. Onset epidural anestesi lebih lambat (10-20 menit), dan kurang dalam dibandingkan
dengan spinal anestesi.

50
14. Kuantitas (volume dan konsentrasi) obat anestesi lokal yang diperlukan untuk
epidural anestesi lebih banyak dibandingkan dengan spinal anestesi. Toksisitas yang
nyata dapat terjadi bila jumlah tersebut disuntikkan intratekal atau intravena.
Panduan yang aman adalah gunakan test dose dan berikan secara incremental.
15. Epidural Caudal anestesi adalah salah satu teknik regional anestesi yang sering
digunakan pada pasien pediatrik.

51
 DAFTAR PUSTAKA

Sumber: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clincal Anesthesiology, 4th ed. New
York : Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006,289-323.

52