Dok. Jalan P.petak
Dok. Jalan P.petak
untuk
Pengadaan
C. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data
Pemilihan (LDP) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang
digunakan adalah ketentuan pada Lembar data Pemilihan (LDP)
- Pokja ULP Kelompok Kerja ULP adalah perangkat dari ULP yang
disusun dan ditetapkan oleh Kepala ULP, berfungsi untuk
melaksanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa. Anggota
Pokja ULP terlebih dahulu ditetapkan oleh PA/KPA/Kepala
Daerah;
- Daftar Kuantitas adalah daftar kuantitas yang telah diisi harga satuan dan
dan Harga jumlah biaya keseluruhannya yang merupakan bagian dari
penawaran;
- Mata adalah mata pembayaran yang pokok dan penting yang nilai
Pembayaran bobot kumulatifnya minimal 80% (delapan puluh per
Utama seratus) dari seluruh nilai pekerjaan, dihitung mulai dari
mata pembayaran yang nilai bobotnya terbesar yang
ditetapkan oleh Pokja ULP dalam Dokumen Pengadaan;
- Harga Satuan adalah harga satu jenis pekerjaan tertentu per satu satuan
Pekerjaan (HSP) tertentu;
- Harga Satuan adalah harga satuan komponen dari harga satuan pekerjaan
Dasar (HSD) (HSP) per satu satuan tertentu, misalnya:
a. Upah tenaga kerja (per jam, per hari)
b. Bahan (per m, per m2, per m3, per kg, per ton)
c. Peralatan (per jam, per hari)
- Personil Inti adalah tenaga ahli atau tenaga teknis yang akan ditempatkan
secara penuh, yang di dalam organisasi pelaksanaan
posisinya sebagai manajemen pelaksanaan pekerjaan;
- Form Isian Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan
ElektronikData penyedia barang/jasa untuk menginputkan dan
Kualifikasi mengirimkan data kualifikasi
- E-Lelang Proses pelelangan umum/pemilihan langsung dengan
tahapan sesuai Perpres 54/2010 dan perubahannya serta
petunjuk teknisnya yang disesuaikan dengan teknis
operasional pengadaan secara elektronik sebagaimana diatur
dalam Perka 1/2015. Semua istilah pelelangan pada
dokumen ini merujuk pada pengertian e-lelang
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN PASCAKUALIFIKASI
A. UMUM
7. Satu Penawaran 7.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun
Tiap Peserta sebagai anggota kemitraan/KSO(apabila tidak
membolehkan kemitraan, kalimat ini
dihapus)hanya boleh memasukkan satu
penawaran untuk satu paket pekerjaankecuali
apabila anggota kemitraan tersebut merupakan
penyedia tunggal dan/atau pemegang HAKI.
B. DOKUMEN PENGADAAN
17. Mata Uang 17.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam
Penawaran bentuk mata uang sebagaimana tercantum
dan Cara dalam LDP.
Pembayaran
17.2 Pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan
dilakukan sesuai dengan cara sebagaimana
tercantum dalam LDP dan diuraikan dalam
Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
19. Pengisian Data 19.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi form isian
Kualifikasi elektronik datakualifikasi dalam aplikasi SPSE
atau mengisi data penyedia pada aplikasi
Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP)
1
Volume yang dimaksud adalah perkalian antara satuan dengan kuantitas. Masing-masing
dilakukan pembetulan
pekerjaan tersebut merupakan pekerjaan
utama (major item) dan merupakan
penyimpangan yang bersifat
penting/pokok yangmempengaruhi
lingkup, kualitas dan hasil/kinerja
pekerjaan maka dinyatakan tidak
memenuhi persyaratan dan penawaran
tidak dilakukan evaluasi lebih lanjut.
2
Lihat catatan kaki 1
aritmatik di atas nilai total HPS, pelelangan
dinyatakan gagal.
G. PENUNJUKAN PEMENANG
H. PELELANGAN GAGAL
I. JAMINAN PELAKSANAAN
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
A. IDENTITAS 1. Pokja ULP : Pokja Sumber Daya Air ULP Pada Dinas
POKJA Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan
Kawasan Permukiman
Kabupaten Kapuas
3. Website : dpu.kapuaskab.go.id
2. Pekerjaan - Terkena
Bakisting palu/gergaji
3. Timbunan - Terkena
Pasir Sekop/Kereta
Dorong
5. Cor Beton - Terkena Concrete
mixer/Kereta
Dorong
- Terkena
sekop/cangkul
- Tertimpa bahan
bangunan
6. Laburan Aspal - Terkena laburan
Pasir aspal panas
A. Lingkup Nama Pokja ULP : Pokja Sumber Daya Air ULP Pada Dinas
Kualifikasi Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan
Kawasan Permukiman
Kabupaten Kapuas
Website : dpu.kapuaskab.go.id
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Kepada Yth. :
Pokja Bidang Sumber Daya Air ULP Kabupaten Kapuas
di-
Kuala Kapuas
Perihal : Rehabilitasi Jaringan Irigasi Rawa D.I.R Pulau Petak 500 Ha; Peningkatan
Jalan Inspeksi
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak batas akhir
pemasukan penawaran, yaitu dari tanggal _______________s.d _______________.
CONTOH
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/
KERJA SAMA OPERASI (KSO)
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama
masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan
bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
[Peserta 1] [Peserta 2]
(_______________) (________________)
[Peserta 3] [dst
(________________) (________________)]
Catatan:
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertas
segel/bermaterai
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
Dokumen Penawaran Teknis
Catatan :
Peralatan dan personil yang disampaikan dalam penawaran hanya untuk 1 (satu)
paket pekerjaan yang dilelangkan, apabila memerlukan peralatan dan personil untuk
paket pekerjaan lain harus dari peralatan (dapat sewa, kontrak, atau lainnya) dan
personil yang berbeda.
D. [BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN
DALAM NEGERI (TKDN), apabila diberikan preferensi harga]
NIlaiGabunganBarangdanJasa TKDN
(Rp)
UraianPekerjaan
Barang
KDN KLN Total Gabun
/Jasa
gan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Barang
I. Material
(1A) (1B) (1C) (1D)
langsung (Bahan
Baku)
II. Peralatan(Barang (2A) (2B) (2C) (2D)
Jadi)
A. SubTotalBarang (3A) (3B) (3C) (3D)
Jasa
III.Manajemen
(4A) (4B) (4C) (4D)
Proyekdan
Perekayasaan
IV.Alat
(5A) (5B) (5C) (5D)
Kerja/Fasilitas
Kerja
V. Konstruksidan (6A) (6B) (6C) (6D)
Fabrikasi
VI.JasaUmum (7A) (7B) (7C) (7D)
1. BiayaKomponenDalamNegeri(KDN)adalahbiayaMaterialLangsung (Bahan
Baku),Peralatan (BarangJadi),ManajemenProyekdan
Perekayasaan,AlatKerja/FasilitasKerja,KonstruksidanFabrikasi,danJasalain
nyadaridalamnegeri.
2. BiayaKomponenLuarNegeri(KLN)adalahbiayaMaterialLangsung (Bahan
Baku),Peralatan (BarangJadi),ManajemenProyek dan
Perekayasaan,AlatKerja/FasilitasKerja,KonstruksidanFabrikasi,danJasalain
nyadariluarnegeri.
BiayaGabungan (9C)BiayaGabunganLN(9B)
%TKDNGabungan
= X100%
Barang&Jasa(9E)
BiayaGabungan (9C)
E. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR
CONTOH
DAFTARBARANGYANGDIIMPOR1
TOTALHARGA
1
Diisi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor
F. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta
telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : _____________________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________________________
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi___________________[pilih yang
untuk dan sesuai dan cantumkan nama]
atas nama
2. Nama : _____________________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________________________
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi___________________[pilih yang
untuk dan sesuai dan cantumkan nama]
atas nama
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai
dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentuk Form
Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/KSO]
A. Data Administrasi
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
F. Data Keuangan
Jabatan Tahun
Tingkat Pengalaman
Tgl/bln/th dalam Profesi/ Sertifikat
No Nama Pendidika Kerja
n lahir pekerjaa keahlian /
n (tahun)
n Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Catatan : Semua Personil harus dibuatkan Curiculum Vitae yang sesuai dengan
tugas dan kewenangan masing-masing personil.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]
Kapasitas
Status
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Kepemilika
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang n/Dukung
Perlengkapan pada tipe
an Sewa
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemberi Tugas
Nama Sub Ringkasan Tanggal Selesai
/ Pejabat
No. Paket Bidang Lingkup Lokasi Kontrak Pekerjaan
Pembuat
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Berdasarkan
Komitmen
BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemberi Tugas
/ Pejabat
Kontrak Progres Terakhir
Nama Bidang/Sub Pembuat
No. Paket Bidang Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Prestasi
Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Modal Kerja
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasi) peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang
dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email kantor cabang
yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
D. Izin Usaha
(Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang-
undangan, contohnya : Izin Usaha di bidang Konstruksi adalah Izin Usaha Jasa
Kontruksi (IUJK).
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik saham/pesero
dan persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha
b. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT
Tahunan.
3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikecualikan
untuk Penyedia Asing (khusus untuk International Competitive Bidding).]
G. Data Personalia
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan,
lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan
Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari
setiap tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat
ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi
keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan
sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan yang diperlukan.
Bukti status kepemilikanharus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian
Kualifikasi.
C. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP
dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun
tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi.
E. Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak
dapat dilengkapi.
BAB IX. BENTUK KONTRAK
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Konstruksi:
__________
Nomor: __________
Nomor: __________
MENGINGAT BAHWA:
(d) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui
hal-hal sebagai berikut:
1. [untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump
sum, ditulis sebagai berikut:
total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar
Rp________________ (_______________________ rupiah);]
2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna
yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika
terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan
dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen
yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak
yang meliputi khususnya:
6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan,
dengan tanggal mulai sejak SPMK dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan
sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli [tanda tangan dan cap (jika salinan asli
ini untuk Penyedia maka rekatkan ini untuk satuan kerja PPK maka
materai Rp 6.000,- )] rekatkan materai Rp 6.000,- )]
32. Pengambilalihan PPK akan mengambil alih lokasi dan hasil pekerjaan
dalam jangka waktu tertentu setelah dikeluarkan surat
keterangan selesai/pengakhiran pekerjaan.
37. Keadaan Kahar 37.1 suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
para pihak dan tidak dapat diperkirakan
sebelumnya, sehingga kewajiban yang
ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat
dipenuhi.
40. Pemutusan 40.1 Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Kontrak oleh PPK Undang-Undang Hukum Perdata,PPK dapat
memutuskan Kontrak melalui pemberitahuan
tertulis kepada Penyedia setelah terjadinya hal-
hal sebagai berikut:
a. kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda
melebihi batasberakhirnya kontrak;
b. berdasarkan penelitian PPK, Penyedia tidak
akan mampu menyelesaikan
keseluruhanpekerjaan walaupun diberikan
kesempatan sampaidengan 50 (lima puluh)
hari kalender sejak masaberakhirnya
pelaksanaan pekerjaan untukmenyelesaikan
pekerjaan;
c. setelah diberikan kesempatan
menyelesaikanpekerjaan sampai dengan 50
(lima puluh) harikalender sejak masa
berakhirnya pelaksanaanpekerjaan,
Penyedia tidak dapatmenyelesaikan
pekerjaan;
d. Penyedia lalai/cidera janji dalam
melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka
waktu yang telah ditetapkan;
e. Penyedia tanpa persetujuan Pengawas
Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan
pekerjaan;
f. Penyedia menghentikan pekerjaan selama
28 (dua puluh delapan) hari dan
penghentian ini tidak tercantum dalam
program mutu serta tanpa persetujuan
Pengawas Pekerjaan;
g. Penyedia berada dalam keadaan pailit;
h. Penyedia selama Masa Kontrak gagal
memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh PPK;
i. Penyedia tidak mempertahankan
keberlakuan Jaminan Pelaksanaan;
j. Pengawas Pekerjaan memerintahkan
Penyedia untuk menunda pelaksanaan atau
kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut
tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan)
hari;
k. Penyedia terbukti melakukan KKN,
kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh
instansi yang berwenang; dan/atau
l. pengaduan tentang penyimpangan
prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar
oleh instansi yang berwenang.
41. Pemutusan 41.1 Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Kontrak oleh Undang-Undang Hukum Perdata,Penyedia
Penyedia dapat memutuskan Kontrak melalui
pemberitahuan tertulis kepada PPK apabila PPK
tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran
tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK.
56. Usaha Mikro, 56.1 Penyedia dapat bekerja sama dengan Usaha
Usaha Kecil dan Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil, antra
Koperasi Kecil lain dengan mensubkontrakkan sebagian
pekerjaanya.
67. Hari Kerja 67.1 Semua pekerja dibayar selama hari kerja dan
datanya disimpan oleh penyedia. Daftar
pembayaran ditandatangani oleh masing-
masing pekerja dan dapat diperiksa oleh PPK.
G. PENGAWASAN MUTU
73. Cacat Mutu PPK atau Pengawas Pekerjaan akan memeriksa setiap
Hasil Pekerjaan dan memberitahukan penyedia secara
tertulis atas setiap Cacat Mutu yang ditemukan. PPK
atau Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan
penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan
Cacat Mutu, serta menguji Hasil Pekerjaan yang
dianggap oleh PPK atau Pengawas Pekerjaan
mengandung Cacat Mutu. Penyedia bertanggung
jawab atas perbaikan Cacat Mutu selama Masa
Kontrak dan Masa Pemeliharaan.
H. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
78. Itikad Baik 78.1 Para pihak bertindak berdasarkan asas saling
percaya yang disesuaikan dengan hak-hak yang
terdapat dalam kontrak.
Penyedia:
Nama : __________
Alamat : __________ _______
Telepon : __________ _______
Website : __________ _______
Faksimili : __________ _______
e-mail : __________
E. Jadwal
Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama :
Pelaksanaan
120 (seratus dua puluh hari) hari kalender
Pekerjaan
F. Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama: 180 (seratus
Pemeliharaan delapan puluh) hari kalender
[jika YA]
Uang muka diberikan sebesar maksimal __%
(________ perseratus) dari Nilai Kontrak
- Personil Inti yang ditugaskan: [cantumkan nama, uraian detil tanggung jawab
kerja, minimum kualifikasi, dan jumlah orang bulan]
Keterangan
Keterangan
1. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi Kepada
Peserta (IKP), Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat
Khusus Kontrak (SSKK), Spesifikasi Teknis dan Gambar.
3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya
pekerjaan, personil, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi,
laba, pajak, bea, keuntungan, overhead dan semua risiko, tanggung
jawab, dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak.
(a) jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan
huruf pada Surat Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf;
dan
(b) jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga
satuan pekerjaan maka dilakukan pembetulan, dengan ketentuan
volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan dan harga satuan tidak boleh diubah.
Daftar 1: Mata Pembayaran Umum1
Total Daftar 1
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
1
Mata Pembayaran Umum memuat rincian komponen pekerjaan yang bersifat
umum.
2
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah
harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Daftar 2: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: __________1
Total Daftar 2
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
1
Cantumkan Mata Pembayaran Pekerjaan Utama yang menjadi pokok dari paket
Pekerjaan Konstruksi ini di antara bagian-bagian pekerjaan lain.
2
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah
harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Daftar 3: Mata Pembayaran ______________________1
Total Daftar 3
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
1
Cantumkan Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan selain yang sudah diuraikan
dalam Mata Pembayaran Pekerjaan Utama jika terdapat lebih dari satu jenis
pekerjaan.
2
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah
harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Daftar Rekapitulasi
Kepada Yth.
__________
di __________
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan sebesar Rp.
. (.. Rupiah) [5% dari nilai kontrak untuk nilai
penawaran/terkoreksi antara 80% sampai dengan 100% HPS atau 5% dari HPS
untuk nilai penawaran/terkoreksi dibawah 80% HPS] dengan masa berlaku
selama . () hari kalender [sekurang-kurangnya sama dengan
jangka waktu pelaksanaan] dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat
14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP. __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/D/I]
2. ____________ [APIP K/L/D/I]
3. ____________ [Pokja ULP]
......... dst
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
[tanda tangan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada
Penerima Jaminan berupa:
a. Yang dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik
dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaanyang diikuti oleh Yang Dijamin.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
JAMINAN PELAKSANAAN
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana
TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan
__________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. _______________ tanggal
________________untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan
______________yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif
mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bank ini, Yang Dijamin lalai/tidak memenuhi kewajibannya
dalam melakukan pembayaran kembali kepada Penerima Jaminan atas uang muka
yang diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana
TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan
_______________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Kontrak No.
_______________ tanggal_____________________dari PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif
mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PEMELIHARAAN
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada
Penerima Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana
ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
JAMINAN PEMELIHARAAN
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
__________________ __________________
[Nama &Jabatan] [Nama &Jabatan]
D. BENTUK RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK (RK3K)
CONTOH
I.BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN
DAFTARISI
A. KebijakanK3
B. PerencanaanK3
B.1. Identifikasi Bahaya,Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program
K3,dan Biaya K3
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C. Pengendalian Operasional K3
A. KEBIJAKANK3
................................................................................................................................................
[diisiolehpenyediajasaberupapernyataantertulisyangberisikomitmenuntukmenerapka
nK3berdasarkanskalarisikodanperaturanperundang-
undanganK3yangdilaksanakansecarakonsisten]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan
konstruksi yang dilaksanakan.
A.2. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
B. PERENCANAANK3
Didalam membuat rencanaK3, PPK memberikan identifikasi awal dan
penyediajasa harus menyampaikan pengendalian risiko padasaat penawaran
berdasarkan identifikasi awal tersebut.
B.2. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3,
Program K3, Dan Biaya
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian
Risiko K3, Program K3, dan Biaya K3 sesuai dengan format pada Tabel1.
TABEL1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, PROGRAM K3,DAN BIAYA
[digunakanuntukusulanpenawaran]
NamaPerusahaan :..................
Kegiatan :.................. halaman:../..
PT/CV/Firma/Kemitraan(KSO).........................
[pilihyangsesuaidancantumkannama]
.........................
.
Jabatan
64
II. BENTUK RK3K PELAKSANAAN PEKERJAAN
Dibuat oleh penyedia jasa pada saat pelaksanaan kontrak, dibahas dan
ditetapkan oleh PPK pada saat rapat persiapan pelaksanaan.
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian
Risiko K3, Penanggung Jawab
C.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C.3. Sasaran dan Program K3
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3
A. KEBIJAKAN K3
[BerupapernyataantertulisyangberisikomitmenuntukmenerapkanK3berdasarkanskala
risikodanperaturanperundang-undanganK3
yangdilaksanakansecarakonsistendanharusditandatanganiolehmanajer
proyek/kepalaproyek]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3
padakegiatankonstruksiyangdilaksanakan.
A.2. kepalaproyek/projectmanagerharusmengesahkanKebijakanK3
A.3. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagaiberikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakit akibatkerjasertapeningkatanberkelanjutanSMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangandanpersyaratanlainyangterkaitdenganK3;
3. Sebagaikerangkauntukmenyusun sasaranK3.
65
B. ORGANISASI K3
Contoh:
PenanggungJawabK3
C. PERENCANAAN K3
Penyedia jasa wajib membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala
Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab untuk diserahkan,
dibahas, dan disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan
Kontrak/PreConstructionMeeting(PCM) sesuai lingkup pekerjaan yang akan
dilaksanakan.
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko
K3, dan Penanggung Jawab
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas,
Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab sesuai dengan format
pada Tabel1.
66
TABEL1.IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN
PENANGGUNG JAWAB
NamaPerusahaan :..................
Kegiatan :..................
Lokasi :..................
Tanggaldibuat :.................. halaman:../..
PENILAIANRISIKO
PENANGGUNG
SKALA PENGENDALIAN
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASIBAHAYA TINGKAT JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS RISIKOK3
RISIKO (NamaPetugas)
1.5.Melakukan
pelatihankepada
pekerja
1.6PengunaanAPD
yangsesuai
Dst.
67
Ketentuan Pengisian Tabel 1:
Kolom(1) : Nomoruruturaianpekerjaan.
Kolom(2) : DiisiseluruhitempekerjaanyangmempunyairisikoK3
yangtertuangdidalamdokumenpelelangan.
Kolom(3) : Diisidenganidentifikasibahayayangakantimbuldariseluruhite
mpekerjaanyangmempunyai risikoK3.
Kolom(4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan
terjadinyakecelakaan.
Kolom(5) : Diisidengannilai(angka)keparahan.
Kolom(6) : PerhitungantingkatrisikoK3adalahnilaikekerapanxkepara
han.
Kolom(7) : Penetapanskalaprioritasditetapkanberdasarkanitempekerja
anyangmempunyaitingkatrisikoK3tinggi,sedangdankecil,d
enganpenjelasan:prioritas1(risikotinggi),prioritas2(risikos
edang),danprioritas3(risikokecil).Apabilatingkatrisiko
dinyatakantinggi,makaitempekerjaantersebutmenjadiprior
itasutama(peringkat1) dalamupayapengendalian.
Kolom(8) : DiisibentukpengendalianrisikoK3.Bentukpengendalian
risikomenggunakan
hirarkipengendalianrisiko(Eliminasi,Substitusi,Rekayasa,A
dministrasi,APD),diisiolehPenyediaJasapadasaatpenawaran
(belum
memperhitungkanpenilaianrisikodanskalaprioritas.
Keterangan:
1. Eliminasiadalahmendesainulangpekerjaanatau
menggantimaterial/bahansehinggabahayadapatdihilan
gkanataudieliminasi.
Contoh:seorangpekerjaharusmenghindaribekerja
diketinggiannamunpekerjaantetapdilakukan
denganmenggunakanalatbantu.
2. Substitusiadalahmenggantidenganmetodeyang
lebihamandan/ataumaterialyangtingkatbahayanyalebi
hrendah.
Contoh:penggunaantanggadigantidenganalatangkatme
kanikkeciluntukbekerjadiketinggian.
3. Rekayasateknikadalahmelakukanmodifikasiteknologiat
auperalatangunamenghindariterjadinyakecelakaan.
Contoh:menggunakanperlengkapankerjaatau
peralatan lainnyauntukmenghindari
terjatuhpadasaatbekerjadiketinggian.
4. Administrasiadalahpengendalianmelaluipelaksanaanpr
oseduruntukbekerjasecaraaman.
Contoh:pengaturanwaktukerja(rotasitempatkerja)
untukmengurangiterpaparnya/tereksposnyapekerja
terhadap sumber bahaya, larangan menggunakan
68
telepon seluler di tempat tertentu, pemasangan
rambu-rambukeselamatan.
5.APDadalahalatpelindungdiriyangmemenuhistandardda
nharusdipakaiolehpekerjapadasemuapekerjaansesuaid
enganjenispekerjaannya.
Contoh:Pemakaiankacamatalasdansarungtangan
kulitpadapekerjaanpengelasan.
Kolom(9) Diisipenanggungjawab(namapetugas)pengendalirisikoK3.
:
C.2. PemenuhanPerundang-UndangandanPersyaratanLainnya
DaftarPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanK3yang digunakan
sebagaiacuandalammelaksanakanSMK3 KonstruksiBidang PUantaralain
sebagaiberikut :
1. UUNo.18 Tahun1999tentangJasaKonstruksi;
2. PeraturanPemerintahNomor50tahun2012tentangPenerapan SMK3;
3. .............[diisiPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanK3lainnya
yangdigunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi
BidangPU]
C.3. SasarandanProgramK3
C.3.1. Sasaran
1. SasaranUmum:
NihilKecelakaanKerjayangfatal(ZeroFatalAccidents)padapekerj
aankonstruksi.
2. SasaranKhusus:
Sasarankhususadalahsasaranrincidarisetiappengendalian
risikoyangdisusungunatercapainyaSasaranUmum,contoh
sebagaimanaTabel2.Penyusunan SasarandanProgramK3.
C.3.2. ProgramK3
ProgramK3meliputisumberdaya,jangkawaktu,indikatorpencapaian,monitor
ing,danpenanggungjawab,contohsebagaimanaTabel2.PenyusunanSasarand
anProgramK3.
69
TABEL2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3
NamaPerusahaan :..................
Kegiatan :..................
Lokasi :..................
Tanggaldibuat :..................
SASARANKHUSUS PROGRAM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pekerjaangalian 1.1.Penggunaan Seluruh Penggunaan - Bahan Sebelum Turap Checklist Pengawas
padabasement turap pekerjaan turap (Turap, bekerja harus terpasang /petugas
bangunangedung galian memenuhi peralatan sudahlengkap sesuai gambar terkait
dengankondisi tanah dipastikan spesifikasi kerja,dll yang danspesifikasi
labil memenuhi (ditetapkan terkait)
prinsip quality - SDMsesuai
keselamatan enginering) dengan
kebutuhan
1.2.Menggunakan Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai jadwal Tertib Checklist Quality
metode metode metodeyang (manual pelaksanaan melaksanakan Enginering
pemancangan telahditetapkan instruction/pe sesuai metode
tunjukkerja
1.3.Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai jadwal Tertib Checklist Quality
instruksi kerja instruksi kerja instruksi kerja petunjukkerja pelaksanaan melaksanakan Enginering
pekerjaangalian petunjukkerja
70
SASARANKHUSUS PROGRAM
PENGENDALIAN SUMBER JANGKA
NO URAIAN PEKERJAAN URAIAN TOLOKUKUR INDIKATOR MONITORIN PENANGGUN BIAYA(Rp)
RISIKO DAYA WAKTU
PENCAPAIAN G GJAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.4. Menggunakan Seluruhlokasi Rambudan - Rambudan Sebelum 100%sesuai Checklist PetugasK3
rambuperingatan galiandiberikan barikade barikade bekerja harus standar
danbarikade rambudan standar(Dicari - SDMsesuai sudahlengkap
barikade contordari jasa dengan
standar marga, NFPA) kebutuhan
1.5. Melakukan Seluruhpekerja Lulustesdan Instruktur, Sebelum 100%lulus Evaluasi hasil PetugasK3,
pelatihankepada terkaittelah paham program, bekerja harus danpaham penyuluhan/p unit
pekerja mengikuti mengenai materi/modul sudahterlatih elatihan pelatihan/HR
pelatihandan sistem ,tes D
penyuluhan keselamatan pemahaman,
galian danpeserta.
71
Ketentuan Pengisian Tabel 2.:
Kolom(1) : Nomorurutkegiatan.
Kolom(2) : DiisiseluruhitempekerjaanyangmempunyairisikoK3
yangtertuangdidalamdokumenpelelangan.
Kolom(3) : DiisipengendalianrisikomerujukpadaTabel1.kolom (8).
Kolom(6) : Diisisumberdayayangdiperlukanuntukmelaksanakan
programkerjaatassasaranyanghendakdicapaidarikolom(5)
Kolom(7) : Diisijangkawaktuyangditetapkanuntukmelaksanakan
programkerjaatassasarankhusus yanghendakdicapai.
Kolom(8) : Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan
pelaksanaanprogram.
Kolom(9) : Diisibentuk-bentukmonitoringyangdilaksanakandalam
rangkamemastikanbahwapencapaiansasarandipenuhisepa
njangwaktupelaksanaan
Kolom(10) : Penanggungjawabpelaksanaprogram
Kolom(11) : Diisibiayakebutuhanpelaksanaanprogram
D. PengendalianOperasional
Pengendalianoperasionalberupaprosedurkerja/petunjukkerja,yangharusmencak
up seluruhupayapengendalianpadaTabel2.,diantaranya:
1. MenunjukPenanggungJawabKegiatanSMK3yangdituangkandalam
StrukturOrganisasiK3beserta UraianTugas.
2. Upayapengendalianberdasarkanlingkuppekerjaansesuaipadacontoh
Tabel2.;
3. Prediksidanrencanapenanganankondisikeadaandarurattempatkerja;
4. Program-
programdetailpelatihansesuaipengendalianrisikopadacontohTabel2.;
5. Sistempertolonganpertamapadakecelakaan;
6. DisesuaikankebutuhantingkatpengendalianrisikoK3sepertiyang
terterapadacontohTabel1.IdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,SkalaPrioritas
,PengendalianRisikoK3,danPenanggungJawab.
72
F. Tinjauan Ulang K3
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian
E.diklasifikasikan dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok ukur
sebagaimana ditetapkan pada tabel2. Sasaran dan Program K3.
Hal-
halyangtidaksesuai,termasukbilamanaterjadikecelakaankerjadilakukanp
eninjauanulanguntukdiambiltindakanperbaikan.
Dibuat
oleh,[PenanggungJawabLapan
gan/TeamLeader]
()
Penyedia Jasa
73