.

LAMPIRAN
: SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR :01/SE/1977
TANGGAL :25 FEBRUARI1977

Yogyakar4

Yth. RektorUniversitasNegeri Yogyakarta

Melalui KabagKepegawaian
BUPK UniversitasNegeri Yogyakarta

Yangbertandatangandibawahini :

Nama
NIP
Pangkat/ Golonganruzurg
Jabatan
Unit keda

Denganini mengajukanpemrintaanCuti Tahunanuntuktahun ...selama........harikerja,

terhitungmulai tanggal . ...sampaidengartanggal

Selamamenjalankancuti, alamatsayaberadadi :....

Demikianpermintaanini sayaajukanuntuk dapatdipergunakansr:bagaimana

mestinya.

Yangmenggantikan Hormatsirya,
tugai dinal sehari-hari,

NIP NIP

CatatanPejabatdi BagianKepegawaian CatatanPertimbanganAtasan

Langsungnya
Cuti yangtelah diambil tatrunyang
Bersangkutan:
l. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
5. Cuti karenaAlasanpenting: NIP
6. Keteranganlain-lain KeputusanPejabatyangberwenang
cuti
memberil<an