PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jalan Veteran No. 48. Telp. 773895, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64112

SUMPAH JABATAN
PENGADMINISTRASI REKAM MEDIS
UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN
INFORMASI MEDIS RS. KUSTA KEDIRI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA : MINARSIH
NIP : 19620818 198701 2 001
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : JOMBANG / 18 AGUSTUS 1962
JABATAN : PENGADMINISTRASI REKAM MEDIS

ADALAH PEGAWAI RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI, MENYATAKAN :

“Berjanji dengan mengangkat Sumpah akan merahasiakan segala hal

tentang Informasi Medis / Kesehatan pasien Rumah Sakit Kusta Kediri
yang tertulis di dalam berkas Rekam Medis pasien;
Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya masih
bekerja di Rumah Sakit Kusta Kediri, maupun setelah saya berhenti
bekerja / pensiun”

Kediri, 3 Agustus 2017

Pejabat
Pegawai RS. Kusta Kediri Yang mengambil Sumpah
Yang mengangkat Sumpah Direktur RS. Kusta Kediri

MINARSIH dr. YUNIHAN GUSTAM, M.MKes

Saksi – Saksi :
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha Kepala Seksi Pelayanan Medis

Dra. RIMA KENTARTI dr. DYAH NOVI WULANSARI

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jalan Veteran No. 48. Telp. 773895, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64112

SUMPAH JABATAN
PENGADIMINISTRASI REKAM MEDIS
UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN
INFORMASI MEDIS RS. KUSTA KEDIRI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA : JOKO SUSILO

NIPTT : 101.15-21011990-122014-0612
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KEDIRI / 21 JANUARI 1990
JABATAN : PENGADMINISTRASI REKAM MEDIS

ADALAH PEGAWAI RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI, MENYATAKAN :

“Berjanji dengan mengangkat Sumpah akan merahasiakan segala hal

tentang Informasi Medis / Kesehatan pasien Rumah Sakit Kusta Kediri
yang tertulis di dalam berkas Rekam Medis pasien;
Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya masih
bekerja di Rumah Sakit Kusta Kediri, maupun setelah saya berhenti
bekerja / pensiun”

Kediri, 3 Agustus 2017

Pejabat
Pegawai RS. Kusta Kediri Yang mengambil Sumpah
Yang mengangkat Sumpah Direktur RS. Kusta Kediri

MINARSIH dr. YUNIHAN GUSTAM, M.MKes

Saksi – Saksi :
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha Kepala Seksi Pelayanan Medis

Dra. RIMA KENTARTI dr. DYAH NOVI WULANSARI

 LAFAL SUMPAH JABATAN
PENGADMINISTRASI REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, AKAN MERAHASIAKAN SEGALA HAL

TENTANG INFORMASI MEDIS / KESEHATAN PASIEN RUMAH SAKIT KUSTA
KEDIRI YANG TERTULIS DI DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN;
JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA
MASIH BEKERJA DI RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI, MAUPUN SETELAH SAYA
BERHENTI BEKERJA / PENSIUN”
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jalan Veteran No. 48. Telp. 773895, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64112

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
PENGADMINISTRASI REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
NOMOR : 877 / / 102.6 / 2017

PADA HARI INI KAMIS TANGGAL TIGA AGUSTUS TAHUN 2017,

SAYA DIREKTUR RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI, TELAH MENGAMBIL

SUMPAH JABATAN PARA PENGADMINISTRASI REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN
DARI SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN YANG TERTULIS
DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN.
PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN DIHADIRI
OLEH BEBERAPA ORANG SAKSI.

Kediri, 3 Agustus 2017

Pejabat
Pegawai RS. Kusta Kediri Yang mengambil Sumpah
Yang mengangkat Sumpah Direktur RS. Kusta Kediri

MINARSIH dr. YUNIHAN GUSTAM, M.MKes

Saksi – Saksi :
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha Kepala Seksi Pelayanan Medis

Dra. RIMA KENTARTI dr. DYAH NOVI WULANSARI