1.

PENDAHULUAN
Di seluruh dunia, kanker serviks adalah yang kedua setelah kanker payudara
sebagai keganasan wanita yang paling umum kedua insiden dan kematian, dan dengan
jumlah kasus sekitar 275 000 kematian setiap tahunnya [1]. Lebih dari 85% dari kasus
baru didiagnosis pada orang yang tingkat ekonomi yang rendah.

1.1 Anatomi
Serviks merupakan segmen bawah rahim. Serviks kira-kira berbentuk silinder,
proyek melalui dinding vagina superior-anterior, dan berhubungan dengan vagina
melalui kanal endoserviks, yang berakhir di os eksternal yang terletak di bagian atas
vagina. Kanker serviks dapat berasal dari sel mukosa permukaan serviks atau dari
dalam kanal. Karsinoma serviks uterus tumbuh secara lokal dan dapat bermetastsis
langsungan ke dalam rahim dan jaringan paraservikal, dan organ panggul.
Kanker serviks dapat menyebar ke kelenjar getah bening regional, dan kemudian
bermetastasis scara hematogen ke struktur yang jauh. Serviks dikeringkan ke dalam
eselon stasiun nodal berikut: parametrium, iliaka internal yang (obturator-
hipogastrik), iliaka eksternal, dan presacral, diikuti dengan drainase ke kelenjar iliaka
umum. Dari node iliac umum, drainase getah bening pergi ke node paraaortic. Situs
yang paling umum dari penyebaran jauh termasuk para-aorta, node mediastinal dan
supraklavikula, paru-paru, hati, dan kerangka.

2. STAGING
FIGO stadium didasarkan pada pemeriksaan klinis. Pedoman pementasan FIGO
yang paling baru diperbarui pada tahun 2009 (Tabel 1) [2]. Tahap 0 tidak lagi
termasuk dalam FIGO 2009 pementasan.
Pemeriksaan panggul menyeluruh adalah wajib untuk memberikan informasi
untuk FIGO pementasan, dan ini jarang memerlukan anestesi. Ketika ada keraguan
untuk yang tahap kanker tertentu harus dialokasikan, tahap awal adalah wajib.
Pemeriksaan berikut diijinkan untuk penentuan FIGO pementasan, seperti
ditunjukkan dengan menghadirkan karakteristik (lihat bagian bawah): palpasi,
inspeksi, kolposkopi, kuretase endoserviks, histeroskopi, sistoskopi, proctoskopi,
pyelography intravena, dan pemeriksaan X-ray dari paru-paru dan kerangka. Tes
darah harus mencakup jumlah darah lengkap, ginjal dan fungsi hati. Sifilis dan
serologi HIV perlu dipertimbangkan, berdasarkan diskusi dengan pasien tentang
faktor risiko.

2.1 Penilaian awal penyakit microinvasive

Diagnosis kedua Tahap IA1 dan IA2 harus didasarkan pada pemeriksaan
mikroskopik jaringan dihapus, sebaiknya biopsi kerucut, yang harus mencakup
seluruh lesi. Kedalaman invasi seharusnya tidak> 5 mm diambil dari dasar epitel, baik
permukaan atau kelenjar, dari mana ia berasal. Dimensi kedua, penyebaran horisontal,
tidak boleh melebihi 7 mm. Keterlibatan ruang vaskuler, baik vena atau limfatik, tidak
harus mengubah pementasan, tetapi harus secara khusus dicatat harus karena dapat
mempengaruhi keputusan pengobatan. Mikroskopis lesi yang jelas, dan orang-orang
dengan dimensi yang lebih besar, harus dipentaskan sebagai IB. Tidak mungkin untuk
klinis menentukan apakah kanker serviks telah meluas ke korpus. Ekstensi untuk
korpus karenanya harus dikesampingkan untuk tujuan pementasan.
Diagnosis Tahap IA1 atau penyakit IA2 hanya dapat dilakukan atas dasar biopsi
kerucut dengan margin negatif, atau pada trachelectomy atau histerektomi spesimen.
Jika margin dari biopsi kerucut yang positif bagi neoplasia intraepithelial serviks
(CIN) III atau kanker invasif, biopsi kerucut kedua harus dilakukan atau pasien
diperlakukan sebagai penyakit Tahap IB1 [3].

2.2 Evaluasi awal penyakit terlalu invasif

Lesi terlihat memerlukan biopsi untuk konfirmasi diagnosis karsinoma serviks.
Seorang pasien dengan pertumbuhan rupanya tetap ke dinding panggul oleh pendek
dan indurasi, tapi tidak nodular, parametrium harus dialokasikan untuk Tahap IIB.
Tahap III harus didefinisikan untuk kasus-kasus di mana parametrium adalah nodular
ke dinding panggul atau jika pertumbuhan itu sendiri meluas ke dinding panggul.
Kehadiran hidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi) yang dihasilkan dari obstruksi
ureter (s) kanker juga memungkinkan kasus akan dialokasikan untuk Tahap III.
Dalam kasus penyakit terlalu invasif, dada X-ray, dan evaluasi hidronefrosis
(dengan USG ginjal, pyelography intravena, CT, atau MRI) adalah wajib. Kandung
kemih dan rektum dievaluasi oleh cystoscopy dan sigmoidoskopi hanya jika pasien
secara klinis gejala. Kandung kemih diduga atau keterlibatan dubur harus
dikonfirmasi dengan biopsi dan bukti histologis. Kehadiran edema bulosa, dengan
demikian, tidak harus memungkinkan kasus yang akan dialokasikan ke Tahap IV.
Evaluasi pencitraan mungkin bermanfaat tambahan untuk pemeriksaan klinis di
bidang praktek di mana sumber daya memungkinkan. Pencitraan memungkinkan
untuk identifikasi faktor prognostik tambahan dan membantu pemilihan langsung
terapi. MRI memberikan penilaian radiologis terbaik dari tumor primer lebih besar
dari 10 mm, tetapi tidak wajib [08/04] .Level Bukti B
CT dan / atau MRI dan / atau positron emission tomography (PET) dapat
memberikan informasi mengenai status nodal atau penyebaran sistemik, tetapi tidak
wajib. Dibandingkan dengan CT dan MRI, PET-CT adalah metode pencitraan yang
lebih akurat untuk mendeteksi metastasis nodal yang lebih besar dari 10 mm [5,9-12].
Daerah terpencil dan tak terduga dari peningkatan PET harus diteliti lebih lanjut
dengan diagnosis jaringan, jika mungkin, untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan
adanya penyakit metastasis jauh [11,13,14] .Level Bukti B Dibandingkan dengan
evaluasi radiologis, simpul bedah diseksi lebih akurat untuk penilaian para-aorta
penyakit nodal [15,16]. Pada pasien dengan penyakit lanjut, pementasan laparoskopi
kelenjar getah bening para aorta dapat dipertimbangkan untuk memungkinkan
pengobatan sesuai dengan luasnya penyakit [17]. Tidak berdampak pada
kelangsungan hidup telah dibuktikan; Namun, pengecualian bedah keterlibatan
kelenjar getah bening para-aorta menandakan prognosis yang lebih baik daripada
pengecualian radiografi sendiri [18] .Level Bukti B.
Dalam sebuah studi pementasan patologis bedah, node para-aorta positif
diidentifikasi di 21% dari Tahap IIB dan 31 % dari Tahap III tumor [19].
2.3 Staging Patologi
Dalam kasus diobati yang dengan prosedur bedah, temuan ahli patologi dalam
jaringan apus dapat menjadi dasar untuk laporan yang akurat pada luasnya penyakit.
Temuan seharusnya tidak diperbolehkan untuk mengubah stadium klinis, tetapi harus
dicatat dengan cara yang dijelaskan untuk pementasan patologis penyakit. TNM
nomenklatur sesuai untuk tujuan ini [20]. Tidak seperti FIGO pementasan kriteria,
rekening pementasan TNM untuk simpul positif; Namun, FIGO dan TNM klasifikasi
sebaliknya hampir identik dalam menggambarkan sejauh mana anatomi penyakit.
Stadium klinis sangat penting untuk memilih dan mengevaluasi terapi, sedangkan
tahap patologis memberikan data yang paling tepat dari yang untuk memperkirakan
prognosis dan menghitung hasil akhir.
Jarang, histerektomi dapat dilakukan dengan adanya terduga karsinoma serviks
invasif. Kasus tersebut tidak dapat secara klinis dipentaskan atau termasuk dalam
statistik terapi, tetapi diharapkan bahwa mereka akan dilaporkan secara terpisah. Jika
dianggap tepat, beberapa pasien mungkin ditawarkan laparotomi ulangi dengan
parametrectomy penuh dan limfadenektomi panggul untuk memungkinkan operasi
berpotensi kuratif dan / atau menentukan kebutuhan adjuvant kemoradiasi [21].
Pementasan ditentukan pada saat diagnosis primer dan tidak dapat diubah, bahkan
pada kekambuhan. Hanya jika aturan untuk stadium klinis secara ketat diamati apakah
mungkin untuk membandingkan hasil antara klinik dan oleh mode terapi yang
berbeda.

2.4 Histopatologi
Semua tumor harus mikroskopis diverifikasi. Kasus harus diklasifikasikan
sebagai karsinoma serviks jika pertumbuhan utama adalah pada leher rahim. Semua
jenis histologis harus disertakan. Jenis histopatologi adalah:
Squamous cell carcinoma (keratinizing; non-keratinizing; verrucous).
Endometrioid adenocarcinoma.
Clear cell adenocarcinoma.
Adenosquamous carcinoma.
 Adenoid cystic carcinoma.
Small cell carcinoma.
Undifferentiated carcinoma.
Grading oleh salah satu dari beberapa metode dianjurkan, tapi bukan merupakan
dasar untuk memodifikasi pengelompokan tahap. Nilai histopatologi adalah sebagai
berikut:
GX: Grade cannot be assessed.
G1: Well differentiated.
G2: Moderately differentiated.
G3: Poorly or undifferentiated.
Ketika operasi adalah pengobatan utama, temuan histologis mengizinkan kasus
ini memiliki pementasan patologis, seperti dijelaskan di atas. Dalam situasi ini,
nomenklatur TNM dapat digunakan.

3. SCREANING KANKER CERVIX

Pencegahan primer kanker serviks melalui vaksinasi, dan pencegahan sekunder
melalui deteksi prekursor kanker serviks, keduanya dikenal sebagai tindakan
pencegahan yang efektif. Rincian pada skrining kanker serviks dapat diakses melalui
website FIGO (www.figo.org).

4. P ENATALAKSANAAN KANKER CERVIX

4.1 Mikroinvasion
4.4.1 Stage IA 1
Manajemen direkomendasikan untuk Tahap IA1 total histerektomi abdominal,
histerektomi vaginal, atau laparoskopi histerektomi total [22]. Kolposkopi pada
saluran genital bawah harus dilakukan sebelum operasi, dan jika ada intraepithelial
neoplasia vagina terkait (GAGAL), sebuah manset yang tepat vagina harus
dihapus.
Jika kesuburan yang diinginkan, observasi setelah biopsi kerucut sesuai,
asalkan margin yang jelas dan tidak ada invasi ruang lymphovascular. Tindak
 lanjut dengan Pap smear pada 4 bulan, 10 bulan, dan kemudian setiap tahun selama
setidaknya 5 tahun harus terjadi. Jika Pap semua negatif, skrining dapat kembali ke
interval skrining dianjurkan untuk negara tertentu [23,24]. Tingkat Bukti C

4.4.2 Stage IA 2
Ada potensi kecil untuk metastasis kelenjar getah bening pada pasien dengan
penyakit Tahap IA2, menunjukkan peran limfadenektomi panggul pada pasien ini
[25,26]. Pengobatan yang dianjurkan untuk Tahap IA2 dimodifikasi histerektomi
radikal (Tipe 2, yaitu ligasi arteri uterina mana melintasi ureter, meskipun manset
vagina tidak diperlukan) dan limfadenektomi panggul. Jika tidak ada invasi
vaskuler getah bening, pertimbangan dapat diberikan untuk histerektomi ekstra
fasia dan panggul lymphadenectomy.Level Bukti C.
Jika kesuburan yang diinginkan, pilihannya adalah: (1) biopsi kerucut besar
ditambah limfadenektomi panggul ekstraperitoneal atau laparoskopi; atau (2)
trachelectomy radikal dan peritoneal tambahan atau limfadenektomi panggul
laparoskopi [27].

4.4.3 Pasca perawatan tindak lanjut setelah surveilans karsinoma

microinvasive
Pasca perawatan harus terutama dengan pap smear, dan harus setiap tahun
setelah 2 smear normal pada 4 dan 10 bulan.

4.2. Terlalu karsinoma serviks invasif (FIGO Stadium IB-IVA)

Kelangsungan hidup lima tahun untuk tahap IB2, IIB, IIIB, dan IVA sekitar 76%,
66%, 42%, dan 22%, masing-masing [28]. Penggunaan kemoterapi berbasis platinum
bersamaan dengan radioterapi telah meningkatkan kontrol panggul dan kelangsungan
hidup [29]. Dimana layak, kemoradioterapi bersamaan harus dipertimbangkan standar
pengobatan perawatan untuk FIGO Tahapan IIB dan lebih tinggi, dan juga untuk
sebagian besar pasien dengan Tahap IB2, untuk mengoptimalkan kontrol lokal dan
kelangsungan hidup.
4.2.1. Terapi Bedah
Hasil manajemen bedah untuk FIGO Stadium IB1-IIA1 yang kompatibel
dengan operasi dengan atau tanpa terapi adjuvant atau terapi radiasi primer,
meskipun profil toksisitas bervariasi [30,31] .Level Bukti A.
Perlakuan pilihan akan tergantung pada ketersediaan sumber daya, dan faktor
tumor- dan pasien terkait. Jika memungkinkan, konsultasi multidisiplin harus
terjadi untuk menginformasikan pasien tentang pilihan terapi, toksisitas terkait, dan
hasil yang diharapkan. Pengobatan bedah standar tahap IB1-IIA1 dimodifikasi
radikal atau radikal histerektomi abdominal dan limfadenektomi panggul [32].
Tingkat Bukti B
Primer exenteration panggul dapat dipertimbangkan untuk penyakit Tahap IVA
tidak meluas ke dinding samping panggul dan tidak ada penyakit extrapelvic yang
jelas, terutama jika fistula vesikovaginal atau rektovaginal hadir [33-37]. Tingkat
Bukti C
Keuntungan teoritis manajemen bedah utama meliputi:
Informasi pementasan lebih akurat.
Pengangkatan tumor primer, sehingga menghindarkan kebutuhan untuk
brachytherapy [38].
Dalam beberapa kasus, operasi memungkinkan reseksi besar (2-3 cm)
kelenjar getah bening yang positif yang cenderung disterilisasi dengan
radiasi primer [39,40].
Deteksi keterlibatan kelenjar patologis, yang memungkinkan arah terapi
adjuvan.
Kerugian dari manajemen bedah primer adalah kebutuhan potensial untuk
terapi pasca operasi untuk mengurangi risiko kekambuhan lokal, seperti dengan
margin positif atau keterlibatan parametrik atau node [41,42]. Faktor risiko
tambahan untuk kekambuhan lokal termasuk invasi ruang lymphovascular, dan
invasi stroma serviks dalam [41,43,44]. Setelah manajemen bedah primer, 50%
-85% dari pasien dengan Tahapan IB2-IIA memiliki indikasi untuk radiasi
adjuvant atau kemoradiasi [30,42,43].
 Morbiditas lebih tinggi bila operasi dan radiasi digabungkan [30]. Risiko
keterlibatan kelenjar getah bening panggul untuk penyakit FIGO IB1 adalah
sekitar 16% [6,45]. Risiko keterlibatan kelenjar panggul meningkat dengan
ukuran tumor, dari 6% untuk tumor kurang dari 2 cm [6], 36% untuk tumor yang
lebih besar dari 4 cm [46]. Manajemen bedah primer sering tidak dianjurkan
untuk tumor berukuran lebih dari 3 cm, untuk meminimalkan kemungkinan
kemoradioterapi pasca operasi dan toksisitas yang terkait.

4.2.1.1. Sentinel lymph penilaian simpul

Identifikasi kelenjar getah bening sentinel dapat dicapai dengan pelabelan
ganda menggunakan pewarna biru dan radiocolloid [47,48]. Dalam multicenter
Tahap 2 percobaan sentinel biopsi kelenjar getah bening (SLNB) pada pasien
dengan semua tahap kanker serviks, sensitivitas SLNB untuk mendeteksi kelenjar
getah bening yang terlibat rendah [49]. Namun, prosedur sentinel node yang lebih
dapat diandalkan dalam tahap awal kanker serviks, misalnya FIGO IA dan IB1 [50-
52]. Jika invasi ruang lymphovascular hadir, limfadenektomi panggul perlu
dipertimbangkan. Tingkat Bukti C
Sentinel penilaian kelenjar getah bening kelenjar getah bening panggul tidak
boleh digunakan dalam penyakit lanjut karena tingkat identifikasi kelenjar getah
bening yang lebih rendah, dan tingkat yang lebih tinggi negatif palsu [53].

4.2.1.2. Trend operasi yang lebih rendah untuk tumor kecil

Kasus rendah risiko karsinoma serviks terlalu invasif telah didefinisikan
sebagai FIGO IA2-IB1, dengan ukuran tumor kurang dari 2 cm, invasi stroma
serviks kurang dari 50%, dan simpul negatif pada MR / CT pencitraan .
Histerektomi sederhana, atau trachelectomy, dengan baik panggul diseksi kelenjar
getah bening atau sentinel lymph penilaian node, telah diusulkan untuk kasus
berisiko rendah sebagai alternatif untuk histerektomi radikal dan diseksi kelenjar
getah bening panggul untuk mengurangi morbiditas potensi operasi. Studi
Surgicopathological menunjukkan kejadian keterlibatan parametrium cukup rendah
untuk tumor kurang dari atau sama dengan 2 cm dan tidak ada invasi ruang
vaskuler untuk mempertimbangkan operasi kurang radikal [54,55] .Level Bukti D

4.2.1.3. Adjuvant radiasi / kemoterapi

Risiko kekambuhan setelah operasi radikal meningkat dengan adanya node
positif, parametria positif, atau margin bedah yang positif. Adjuvant kemoradiasi
bersamaan (cisplatin dengan atau tanpa 5-fluorouracil) meningkatkan
kelangsungan hidup secara keseluruhan, kelangsungan hidup bebas perkembangan,
dan kedua rekurensi lokal dan jauh dibandingkan dengan iradiasi panggul sendiri
pada pasien tersebut [42] .Level Risiko Bukti B
Kekambuhan panggul juga meningkat pada mereka dengan node yang tidak
terlibat tetapi faktor risiko utama yang terkait: ukuran tumor lebih besar dari 4 cm,
ruang (CLS) keterlibatan kapiler-seperti, dan luar invasi sepertiga dari stroma
serviks [43,44]. Adjuvant seluruh iradiasi panggul mengurangi tingkat kegagalan
lokal dan meningkatkan kelangsungan hidup bebas perkembangan dibandingkan
dengan pasien yang diobati dengan pembedahan saja [43] .Level Bukti B
Terapi radiasi adjuvant dengan dan tanpa kemoterapi mungkin sangat
bermanfaat bagi pasien dengan adenokarsinoma atau histologi adenosquamous,
diberikan tingkat yang relatif lebih tinggi dari kegagalan yang jauh [42,43] .Level
Bukti C
Pasien dengan iliaka umum positif atau node para-aorta dapat diobati oleh
diperpanjang radiasi medan [56,57], dengan atau tanpa chemotherapy.Level Bukti
C
Eksplorasi lebih teknik radiasi konformal (misalnya terapi radiasi intensitas-
termodulasi; IMRT) dalam pengaturan pasca operasi sedang berlangsung [58]. Ada
cukup bukti pada saat ini untuk merekomendasikan IMRT sebagai standar
perawatan.

4.2.2. Kemoterapi neoadjuvant dan operasi

 Teoritis pemikiran untuk penggunaan kemoterapi neoadjuvant (NACT)
termasuk induksi penyusutan tumor untuk memfasilitasi eksisi radikal, dan
perbaikan mungkin dalam hasil lebih pembedahan saja. Ada juga kemungkinan
NACT sterilisasi node dan parametria, sehingga mengurangi faktor risiko untuk
terapi adjuvan setelah operasi; Namun, kecukupan terapi neoadjuvant dalam situasi
ini tidak diketahui.
Meta-analisis terhadap data pasien dari percobaan acak dari kemoterapi
berbasis platinum neoadjuvant sebelum operasi definitif menunjukkan bahwa
pasien yang diobati dengan NACT memiliki hasil survival yang lebih baik
daripada mereka yang diobati dengan radiasi primer saja, diberikan dengan dosis
yang relatif rendah [59]. Tidak ada data acak membandingkan hasil NACT diikuti
oleh operasi dengan kemoradiasi bersamaan. Organisasi Eropa untuk Riset dan
Perawatan Kanker saat ini sedang melakukan studi Tahap 3 membandingkan
NACT dan operasi dengan kemoradiasi definitif pada pasien dengan FIGO Tahap
IB2, IIA2, atau IIB kanker serviks.
NACT diikuti dengan pembedahan umumnya digunakan di beberapa negara,
namun perannya tidak pasti sebagai tinjauan literatur yang ada menunjukkan tidak
ada manfaat dari NACT-operasi lebih operasi dimuka ditambah terapi adjuvan
[60]. Respon patologis yang optimal, didefinisikan sebagai penyakit residual
persisten dengan kurang dari 3 mm invasi stroma dalam spesimen bedah, adalah
prediktor terkuat dari kebebasan dari kekambuhan lokal untuk pasien yang diobati
dengan NACT dan operasi [61]. Sebuah rejimen kemoterapi paclitaxel, ifosfamide,
dan cisplatin memiliki tingkat respon tinggi dari ifosfamide dan cisplatin untuk
FIGO Stadium IB2, meskipun tidak untuk Stage IIB [62]. Sebuah efek yang
signifikan secara statistik pada kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak
ditemukan, meskipun studi ini kurang bertenaga untuk hasil kelangsungan hidup
secara keseluruhan [62]. Bedah setelah NACT harus terdiri dari histerektomi
radikal dan limfadenektomi panggul.
Banyak pasien secara acak NACT-operasi baik tidak dapat melanjutkan
dengan operasi radikal setelah kemoterapi (40%) atau terapi adjuvan tambahan
yang diperlukan setelah operasi (26%) [63]. NACT-operasi harus dipertimbangkan
dengan cermat pada pasien dengan tumor yang lebih besar atau adenokarsinoma
histologi karena tingkat respons yang lebih rendah. FIGO IIB dan tahap yang lebih
tinggi harus dikelola secara istimewa dengan terapi kemoradiasi definitif.
NACT mengaburkan temuan patologis pada saat operasi, rumit evaluasi
indikasi untuk adjuvant radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi adjuvan. Indikasi
untuk terapi adjuvan setelah operasi utama [42,43] sering diterapkan dalam
pengaturan NACT-surgery.Level Bukti C

4.2.3. Manajemen radiasi primer

Kemoradioterapi adalah standar perawatan untuk pasien dengan IB2, IIA2,
IIB, IIIA, IIIB, dan penyakit IVA. Terapi kemoradiasi bersamaan standar termasuk
radiasi eksternal dan brachytherapy intrakaviter [64,65] .Level Bukti A

4.2.3.1. Radiasi
Pengobatan radiasi standard karsinoma serviks adalah radiasi panggul
eksternal ditambah brachytherapy. Dosis yang disarankan radiasi sinar eksternal
45-50 Gy di 180-200 cGy per fraksi. Teknik perencanaan radiasi standar yang
diuraikan dalam Tabel 2.
Tidak ada konsensus mengenai dosis di mana blok garis tengah dapat
diperkenalkan, atau penggunaan dorongan dosis nodal dan parametrium. Secara
umum, ketika dosis panggul lebih besar dari 45 Gy yang akan digunakan dalam
kombinasi dengan brachytherapy intrakaviter, blok garis tengah dapat
diperkenalkan selama fraksi akhir radiasi sinar eksternal. Blok garis tengah
mencegah dosis berlebihan berdekatan dengan wilayah dosis brachytherapy,
sementara memberikan dosis yang cukup untuk volume terlibat luar dosis tinggi
wilayah brachytherapy. Total dosis Eksternal Beam Radiation Therapy (EBRT)
dan brachytherapy harus dipertimbangkan dalam mengevaluasi kebutuhan garis
tengah perisai. Perawatan harus diambil untuk menghindari melindungi iliaka
umum dan kelenjar getah bening presacral, serta ligamen utero-sakral, sebelum
pengiriman dosis yang cukup untuk daerah ini.
Dorongan sinar eksternal ke jaringan parametrium harus dipertimbangkan
jika ada keterlibatan kotor parametrik, atau jika terlalu membesar kelenjar getah
bening panggul telah diidentifikasi pada pencitraan. Sebuah dosis 60 Gy dari
kombinasi EBRT dan brachytherapy kontribusi mungkin diperlukan untuk
mengontrol keterlibatan kotor kelenjar getah bening atau parametria. Saran
untuk mencapai meningkatkan dosis parametrium memadai tanpa toksisitas
yang tidak semestinya termasuk menurunkan perbatasan unggul untuk dosis
dorongan untuk tingkat S2 / 3, dan membatasi porsi sinar eksternal dari dosis
dorongan untuk 54 Gy [68]. Dalam evaluasi dosimetrik, meningkatkan
parametrium garis tengah-diblokir berkontribusi dosis besar untuk volume kecil
dari rektum, sigmoid, dan kandung kemih [69]. Teknik intensitas-termodulasi
sedang dieksplorasi sebagai metode untuk meningkatkan kelenjar getah bening
panggul besar atau penyakit parametrium sisa, sementara meningkatkan hemat
struktur kritis proksimal [70,71].

4.2.3.2. Brachytherapy
Brachytherapy adalah jarak pendek radioterapi disampaikan melalui aplikator
yang dimasukkan melalui leher rahim ke dalam rongga intrauterin. Penempatan
aplikator yang optimal sangat penting untuk memberikan dosis yang memadai
untuk volume tumor, mengoptimalkan kontrol lokal, dan meminimalkan
morbiditas. Brachytherapy harus dilakukan oleh praktisi berpengalaman dalam
teknik brachytherapy intrakaviter, termasuk perencanaan perawatan yang tepat
dan evaluasi dosimetrik mana mungkin [72]. Dalam meta-analisis dari 4
penelitian yang melibatkan 1.265 pasien dengan kanker serviks stadium lanjut,
tidak ada perbedaan yang signifikan antara dosis rendah-tingkat (LDR) dan
dosis tinggi-tingkat (HDR) brachytherapy intrakaviter di kelangsungan hidup
secara keseluruhan (OS), penyakit kelangsungan hidup -gratis (DFS), survival
kekambuhan bebas (RFS) tingkat lokal kontrol, kekambuhan, metastasis, dan
terkait pengobatan komplikasi [73].
Potensi keuntungan dari HDR brachytherapy termasuk pengobatan rawat
jalan, kenyamanan pasien, imobilisasi kaku, akurasi sumber dan aplikator
posisi, dan kemampuan untuk menyesuaikan individu kali sumber diam untuk
memberikan individualisasi lebih besar dari rencana perawatan. Pulsa dosis-
tingkat (PDR) merupakan pilihan alternatif untuk pengiriman brachytherapy,
melalui pulsa pendek radiasi, biasanya setelah satu jam dalam pengaturan rawat
inap [74]. PDR menawarkan optimasi dosis sumber HDR, dan keuntungan
radio-biologis dari LDR brachytherapy [75].
Brachytherapy secara konvensional diresepkan untuk Point A menggunakan
sistem Manchester, di mana titik didefinisikan relatif terhadap geometri
aplikator [76]. Perubahan dalam praktek untuk MRI digambarkan volume target
dan dosis volumetrik resep telah diusulkan [77,78]. Sebuah percobaan multi-
kelembagaan hasil klinis (EMBRACE) sedang berlangsung [79].
Dosis relatif EBRT dan brachytherapy telah tergantung pada volume tumor,
dan preferensi kelembagaan. Dalam kombinasi dengan EBRT, jumlah dosis
setara dengan titik A harus 80-90 Gy. Umumnya digunakan HDR skema dosis /
fraksinasi digunakan dengan dosis sinar eksternal dari 45 Gy dalam 25 fraksi
tercantum dalam Tabel 3. Sering ada peningkatan relatif dalam dosis
brachytherapy dibandingkan dengan dosis EBRT pada tumor yang lebih kecil
[80].

4.2.3.3. Total waktu pengobatan

Selesai tepat waktu radioterapi adalah penting untuk hasil optimal. Dalam
data percobaan retrospektif, pasien dengan waktu pengobatan radioterapi lebih
besar dari 9-10 minggu memiliki tingkat signifikan lebih tinggi dari kegagalan
panggul, dibandingkan dengan wanita menyelesaikan pengobatan dalam waktu
kurang dari 6-7 minggu [83,84]. Disarankan bahwa semua radioterapi berkas
eksternal dan brachytherapy akan selesai dalam waktu 56 hari.

4.2.3.4. Selain kemoterapi radiasi kemoradiasi

Concurrent menganugerahkan manfaat kelangsungan hidup secara
keseluruhan yang signifikan dibandingkan dengan radiasi yang sama saja,
dengan analisis meta data pasien dari 13 percobaan menunjukkan manfaat
kelangsungan hidup 5 tahun dari 6% (Hazard Ratio: 0.81) [29] .
Kemoradioterapi bersamaan juga mengurangi kekambuhan lokal dan jauh, dan
meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit. Tingkat Bukti A.
Sebuah infus sekali-mingguan cisplatin (40 mg / m2 mingguan dengan
hidrasi yang tepat) untuk 5-6 siklus, adalah umum digunakan bersamaan
rejimen kemoterapi, dan sama efektif dan kurang toksik dari gabungan cisplatin
dan 5-fluorouracil dalam 21 hari Jadwal selama terapi sinar eksternal [64,85].
Untuk pasien yang tidak dapat menerima kemoterapi platinum, rejimen berbasis
5-fluorouracil adalah alternatif yang dapat diterima [29,86]. Data toksisitas
terkait dengan kemoterapi bersamaan dan diperpanjang iradiasi lapangan
terbatas [56,57].
Meskipun penelitian secara acak dari kemoradioterapi termasuk pasien
dengan FIGO Stadium IB2 dan di atas, mengingat besarnya manfaat
kelangsungan hidup, kemoterapi bersamaan dengan rejimen berbasis platinum
sering dianjurkan untuk setiap pasien dianggap cocok untuk radioterapi radikal,
jika pasien cukup fit.
Kemoterapi adjuvan tambahan setelah kemoradioterapi bersamaan sedang
dieksplorasi dalam percobaan acak terkontrol internasional (PEDALAMAN
Trial) [87]. Sebuah studi acak tunggal menunjukkan kemungkinan manfaat
bebas perkembangan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan
kemoterapi tambahan, tetapi dengan toksisitas yang lebih parah [88]. Saat ini
tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan kemoterapi adjuvan tambahan
sebagai standar perawatan.
 4.2.3.5. Praktek terbatas sumber daya
Mana yang tersedia, brachytherapy merupakan komponen penting dari
radioterapi radikal atau kemoradioterapi. Namun, tumor besar mungkin dapat
disembuhkan dengan radiasi sinar eksternal saja jika brachytherapy dan / atau
agen kemoterapi tidak tersedia [67]. Diakui faktor prognostik untuk
kemungkinan penyembuhan meliputi tahap yang lebih rendah, histologi sel
skuamosa, dan status kinerja yang baik.
Dalam situasi di mana brachytherapy tidak tersedia, dorongan sinar eksternal
adalah pilihan yang masuk akal untuk mencapai kontrol lokal. Sebanyak dosis
radiasi dari 54-70 Gy dapat memberikan tingkat kontrol lokal dari 52%, dengan
waktu rata-rata untuk kekambuhan 2,3 tahun [89].

4.2.3.6. Pasca perawatan

Median waktu untuk kambuh setelah pengobatan tindak lanjut adalah 17
bulan [90-92]. Rutin klinis tindak lanjut setelah pengobatan radikal bukanlah
metode yang sensitif untuk mendeteksi penyakit berulang, karena mayoritas
pasien datang dengan gejala kambuh [90,91,93]. Sebuah pasca perawatan tindak
lanjut strategi optimal belum ditetapkan dan praktek klinis adalah variabel.
Rekomendasi umum termasuk anamnesis dan pemeriksaan klinis pada interval
follow up rutin untuk mendeteksi komplikasi pengobatan dan morbiditas
psikoseksual, serta untuk menilai penyakit berulang [94] .Level Bukti D
Sebagai kekambuhan pusat terisolasi berpotensi dapat disembuhkan, tindak
klinis lebih dekat up dalam 2-3 tahun setelah pengobatan mungkin penting.
Pencitraan rutin tidak diindikasikan. Keadaan khusus, seperti terlibat tinggi
kelenjar getah bening panggul, mungkin membenarkan pencitraan selang perut
untuk menilai perkembangan berpotensi dapat disembuhkan penyakit.

4.3. Tahap IVB / metastasis jauh

4.3.1. Terapi sistemik
Presentase dengan penyakit metastasis jauh jarang. Belum ada perbandingan acak
dari kemoterapi untuk perawatan pendukung terbaik untuk Tahap IVB karsinoma
serviks. Beberapa penelitian telah mengevaluasi dampak dari terapi sistemik pada
paliatif dan kualitas-of-hidup endpoint [95]. Sebuah rencana manajemen harus
mempertimbangkan bahwa durasi rata-rata kelangsungan hidup dengan penyakit
metastasis jauh adalah sekitar 7 bulan.
Meskipun tingkat respons yang terbatas, cisplatin telah menjadi kemoterapi
standar yang digunakan dalam pengaturan penyakit metastasis jauh [96]. Mengingat
tingkat respons rendah untuk cisplatin sendirian setelah kemoradiasi bersamaan, bukti
terbaru mendukung penggunaan doublet platinum lebih cisplatin saja, meskipun
dengan manfaat yang sangat sederhana di tingkat respons. Cisplatin dapat
dikombinasikan dengan taxanes, topotecan, gemcitabine, atau vinorelbine [97].
Terapi sistemik paliatif dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan ECOG
(Timur Cooperative Oncology Group) status kinerja dari 0-2 (Tabel 4). Diskusi
partisipasi dalam uji klinis harus dipertimbangkan, terutama untuk pasien yang telah
kambuh dalam waktu 12 bulan [98].

4.3.2. Radiasi paliatif untuk gejala lokal

Pengobatan lokal dengan terapi radiasi diindikasikan ke situs keterlibatan gejala
pada pasien dengan penyakit metastasis. Pengentasan gejala dengan radiasi paliatif
sering dapat dicapai untuk nyeri yang timbul dari pembesaran kelenjar para-aorta atau
supraklavikula, metastasis tulang [99], dan gejala yang berhubungan dengan
metastasis otak. Mengingat harapan hidup pendek pasien dengan kanker serviks
metastasis, radioterapi paliatif harus diberikan melalui fraksi yang lebih besar selama
periode waktu yang lebih singkat daripada program radikal konvensional pengobatan.
Tidak ada data untuk mendukung skema dosis / fraksinasi khusus untuk metastase
jaringan lunak; umum jadwal digunakan meliputi pecahan tunggal yang besar, 20 Gy
dalam 5 fraksi, dan 30 Gy dalam 10 fraksi.

4.3.3. Komprehensif Perawatan Pasien

Paliatif dengan kanker serviks dapat disembuhkan dapat mengembangkan
berbagai gejala menantang dan harus dikelola secara individual. Masalah umum yang
terkait dengan kanker serviks stadium lanjut dapat mencakup: nyeri, obstruksi ureter
menyebabkan gagal ginjal, perdarahan, discharge berbau busuk, lymphedema, dan
fistula. Pasien dapat mengambil manfaat dari berbagai layanan klinis untuk mengelola
gejala ini, serta perawatan psikososial dan dukungan untuk pasien dan keluarga
mereka.

4.4 Kekambuhan Penyakit

Penyakit berulang mungkin panggul, para-aorta, jauh, atau kombinasi. Risiko
kedua meningkat kegagalan panggul dan jauh dengan sebagian besar penyakit
[100101]. Mayoritas kekambuhan terjadi dalam waktu 2 tahun dari diagnosis, dan
prognosis buruk, dengan sebagian besar pasien meninggal akibat penyakit yang tidak
terkendali [102]. Keputusan pengobatan harus didasarkan pada status kinerja pasien,
situs kekambuhan dan / atau metastasis, luasnya penyakit metastatik, dan pengobatan
sebelum [103].
Untuk pasien dengan penyakit lokal luas atau penyakit metastasis jauh, maksud
dari terapi paliatif, dan perawatan terbaik mendukung umumnya manajemen
dianjurkan. Untuk pasien dengan status kinerja yang baik dan penyakit metastasis
terbatas, percobaan terapi sistemik platinum doublet dapat dibenarkan, memahami
manfaat terbatas sehubungan dengan tingkat respon dan perkembangan kelangsungan
hidup bebas [96]. Kekambuhan lokal yang tidak diselamatkan dengan operasi atau
radioterapi memiliki respon yang sangat miskin untuk kemoterapi sistemik.
4.4.1. Kekambuhan lokal
Beberapa pasien dengan penyakit berulang secara lokal setelah terapi definitif
(pembedahan atau radioterapi) berpotensi dapat disembuhkan. Faktor prognostik
menguntungkan mencakup kekambuhan terisolasi pusat panggul tanpa penyakit
samping, interval bebas penyakit panjang, dan ukuran kekambuhan kurang dari 3 cm
[36,104].
Relapse di panggul setelah operasi primer dapat diobati dengan baik kemoradiasi
radikal atau exenteration panggul. Iradiasi radikal (dengan atau tanpa kemoterapi
bersamaan) dapat menghasilkan tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 5 tahun
dari 45% -74% dengan gagal panggul terisolasi setelah operasi utama [105106].
Luasnya penyakit berulang dan keterlibatan kelenjar getah bening panggul merupakan
faktor prognostik untuk kelangsungan hidup [107]. Tingkat Bukti C
Dosis radiasi dan volume harus disesuaikan dengan luasnya penyakit berulang;
45-50 Gy di 180 fraksi cGy harus dikirim ke daerah-daerah mungkin terlibat dengan
penyakit mikroskopis, dan dorongan dosis hingga 64-66 Gy dengan volume tumor
kotor menggunakan pengurangan lapangan. Kemoterapi bersamaan dengan baik
cisplatin dan / atau 5-fluorouracil dapat meningkatkan hasil [108].
Exenteration panggul mungkin pilihan pengobatan yang layak pada pasien
tertentu yang memiliki kekambuhan setelah radiasi. Kandidat yang cocok untuk
exenteration setelah operasi sebelumnya atau radiasi panggul adalah pasien tanpa
bukti penyebaran panggul intra-peritoneal atau ekstra, dan yang memiliki ruang bebas
tumor-sepanjang dinding samping panggul [33-37] .Level Bukti C
Karena morbiditas dari exenteration, penggunaannya terbatas pada orang-orang
dengan potensi kuratif, dan membutuhkan pemilihan pasien-hati mengenai tuntutan
fisik dan psikologis yang terkait. Konfirmasi kekambuhan dengan spesimen patologis
yang diperoleh dengan biopsi sangat penting sebelum melanjutkan dengan
exenteration. Sebuah PET / CT adalah tes non-invasif yang paling sensitif untuk
menentukan situs mana pun penyakit yang jauh, dan jika mungkin, harus dilakukan
sebelum exenteration [13,109-116]. Penilaian pasien dan konseling mengenai
implikasi dan kemampuan untuk mengelola stoma dan ostomy situs harus diatasi
sebelum operasi [117]. Hati-hati memilih pasien mungkin menghasilkan ketahanan
hidup 5 tahun dengan exenteration panggul di urutan 30% -60% [33,34,36], dan
kematian operatif kurang dari 10% [118].

4.4.2. Para-aorta kekambuhan nodul

Setelah panggul, kelenjar getah bening para-aorta adalah situs yang paling umum
berikutnya penyakit berulang. Kelangsungan hidup jangka panjang mungkin dengan
radioterapi radikal-maksud atau kemoradioterapi dapat dicapai pada sekitar 30%
pasien dengan terisolasi paraaortic kekambuhan nodal [90119]. Pasien dengan tanpa
gejala, rekurensi volume rendah yang terjadi lebih besar dari 24 bulan dari
pengobatan awal memiliki hasil yang lebih baik [90119] .Level dari keadaan khusus
Bukti C

5. SPESIAL CIRCUMSTANCES
5.1. Kanker serviks temuan insidental
Insidental kanker serviks invasif dapat terjadi setelah histerektomi sederhana
untuk kondisi jinak dianggap. Gelar kecurigaan yang tinggi untuk penyakit serviks
harus dilakukan sebelum histerektomi sederhana, seperti kelangsungan hidup kanker
serviks berkurang dalam kasus tumor dipotong-melalui meninggalkan sisa penyakit
[120].
Setelah identifikasi kanker serviks invasif, PET / CT scan jika tersedia, atau CT
panggul dan perut atau MRI scan dan pencitraan dada harus dilakukan, untuk menilai
sejauh mana penyakit. Pilihan pengobatan harus ditentukan oleh histologis dan
temuan radiologis. Jika margin positif, atau jika ada stroma infiltrasi dalam dan invasi
vaskuler, radiasi panggul dengan atau tanpa kemoterapi bersamaan harus diberikan,
dengan pertimbangan menambahkan brachytherapy vagina [120-122] .Level Bukti C

5.2. Kanker serviks selama kehamilan

Sebuah pendekatan multidisiplin dengan keterlibatan neonatologist dokter
kandungan dan dianjurkan untuk merumuskan pendekatan pengobatan yang optimal
untuk setiap situasi individual. Semua rencana pengelolaan harus mencakup diskusi
penuh dengan wanita (dan sebaiknya pasangannya), dan keinginannya harus
dihormati. Secara umum, manajemen kanker serviks pada wanita hamil mengikuti
prinsip yang sama seperti pada wanita yang tidak hamil.
Diagnosis dibuat sebelum 16-20 minggu kehamilan umumnya diobati tanpa
penundaan dengan baik pembedahan atau kemoradiasi karena perhatian merugikan
bagi kelangsungan hidup pasien dengan keterlambatan pengobatan. Dari trimester
kedua dan seterusnya, operasi dan kemoterapi dapat digunakan dalam kasus-kasus
yang dipilih sambil menjaga kehamilan [123]. Tingkat Bukti C
Jika diagnosis dibuat setelah 20 minggu, keterlambatan pengobatan tampaknya
menjadi pilihan bagi Tahapan IA2 dan IB1, tanpa gangguan jelas prognosis
dibandingkan dengan kontrol yang tidak hamil [124-126]. Pengobatan terdiri dari
sesar klasik dan histerektomi radikal sering dilakukan ketika keseimbangan tercapai
antara bersaing risiko kesehatan ibu dan janin, biasanya tidak lebih dari 34 minggu
pregnancy.Level Bukti C
Untuk penyakit yang lebih maju, tidak diketahui apakah keterlambatan
pengobatan akan mempengaruhi kelangsungan hidup. Selain itu, tidak ada definisi
standar tentang apa yang merupakan penundaan pengobatan yang signifikan. Dalam
prakteknya, durasi penundaan pengobatan harus dipengaruhi oleh stadium klinis dan
temuan histopatologi tumor, usia kehamilan saat diagnosis, dan keinginan orang tua
tentang anak mereka yang belum lahir. Jika penundaan pengobatan direncanakan pada
wanita dengan penyakit lokal lanjut, kemoterapi neoadjuvant dapat dianggap sebagai
upaya untuk mencegah perkembangan penyakit [127,128]. Surveilans klinis dekat
adalah wajib.

Konflik kepentingan
Dr Denny telah menerima bentuk honorarium MSD / MERCK dan
GlaxoSmithKline untuk tampil di berbagai forum speaker dan telah menerima dana
penelitian dari kedua perusahaan. Para penulis lainnya tidak memiliki konflik
kepentingan untuk menyatakan.