SM 2017 UNIVERSITAS

NEGERI YOGYAKARTA

Keluar

FORM DATA EKONOMI

Data peserta :
Nomor : peserta :5117103032| Nama Peserta : ANNISA HASYRAHIM RE

Daftar pertanyaan.
Pengisian hanya dapat dilakukan satu kali sehi
sudah disimpan tidak dapat diubah.
SM 2017
1.Jumlah tanggungan keluarga (Jumlah anak, orangtua, famili, atau orang la
tanggungan sehari-hari kepala keluarga. Tdk termasuk kepala keluarga)
Keterangan :
Sesuai tertera pada Kartu Keluarga (C1)

2.Jumlah tanggungan keluarga yang masih bersekolah/kuliah (anak, famili, atau orang lain
yang biaya pendidikan ditanggung kepala keluarga)
Keterangan :
Sesuai tertera pada Kartu Keluarga (C1)

3.Jumlah biaya untuk perawatan kesehatan ayah, ibu, anak/anak2 per bulan (perawatan
kesehatan untuk penyakit menahun, sakit dalam jangka waktu lama spt: strok, gagal ginjal,
sakit jantung, dll) di luar iuran BPJS Kes. dan YANG TIDAK DITANGGUNG OLEH BPJS
KESEHATAN
Keterangan :
Sesuai bukti biaya pengobatan dari rumah sakit/klinik/dokter

4.Besarnya rekening listrik terakhir untuk keperluan rumah tangga, bukan untuk usaha.
Semua rumah yang dimiliki.
Keterangan :
Sesuai bukti tagihan; Jika sistem pulsa sesuai bukti pembelian Jika satu meteran untuk
beberapa keluarga, hitung beban masing2, Jika termasuk listrik untuk usaha, dirinci berapa
utk keperluan keluarga, berapa utk usaha; Jika memiliki lebih dari satu rumah jumlahkan
seluruh tagihan listrik semua rumah;
5.Besarnya Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir atas seluruh tanah dan bangunan yang
dimiliki (termasuk sawah, ladang dan kebun), sertifikat tanah tidak harus atas nama ybs,
tetapi dimiliki oleh ybs.
Keterangan :
sesuai dengan bukti tagihan (SPPT PBB) termasuk yg blm nama ybs tetapi dimiliki oleh
keluarga tsb. Jika masih gabungan dengan milik keluarga atau orang lain, perhitungkan
berdasarkan luas tanah dan bangunan; Jika memiliki lebih dari satu bidang tanah dan
bangunan, jumlahkan seluruh tagihan PBB semua tanah dan atau bangunan yang dimiliki,
termasuk yang belum atas nama ybs/belum balik nama;

6.Jumlah rata-rata uang saku yang diberikan kepada calon mahasiswa per hari pada saat
masih di SLTA
Keterangan :
Uang saku tidak termasuk uang transportasi (ongkos angkutan umum/uang pembelian
BBM) Uang saku biasanya untuk pembelian makanan dan minuman ;

7.Biaya Komunikasi, Informasi, dan Hiburan Keluarga per bulan (pulsa hp dan paket intern
hp ayah, ibu, calon mahasiswa ybs, kakak, adik; biaya telepon rumah, langganan atau paket:
internet, langganan tv kabel, langganan surat kabar/majalah)
Keterangan :
Biaya pulsa hp dan paket intern hp ayah, ibu, calon mahasiswa ybs, kakak, adik; biaya
telepon rumah, langganan atau paket: internet, langganan tv kabel, langganan surat
kabar/majalah)

8.Biaya pembelian pakaian calon mahasiswa pada saat masih di SLTA per tahun
Keterangan :
biaya pembelian pakaian calon mahasiswa pada saat masih di SLTA rata-rata per tahun;
tidak hanya berupa baju, termasuk sepatu, jam tangan, jilbab (bagi wanita), tas, dan
sejenisnya

9.Jumlah biaya pendidikan per bulan untuk seluruh anak yang masih sekolah/kuliah
(termasuk anak tiri/anak angkat/anak asuh, jika memiliki)
Keterangan :
Jumlah Biaya sekolah calon mhs tsb saat SLTA, kakak/adik, anak tiri/anak angkat/anak
asuh; Berupa biaya pendidikan (SPP) dan biaya lain seperti biaya les (tambahan pelajaran),
pembelian buku, alat tulis, dan sejenisnya.

10.Alat transportasi ke sekolah calon mahasiswa saat SLTA

Keterangan :
Alat untuk transportasi dari rumah ke sekolah dan sebaliknya secara umum; Jika tidak
menentu (misalnya kadang menumpang teman, kadang naik angkutan umum), sebutkan mana
yang frekuensinya paling banyak setiap bulannya.
11.Biaya yang diperlukan untuk transportasi calon mahasiswa ke sekolah saat SLTA, pulang
pergi setiap hari
Keterangan :
Biaya yg dikeluarkan untuk transportasi dari rumah ke sekolah dan sebaliknya; Bagi yg
naik akutan umum: ongkos PP Bagi yg menggunakan mobil atau sepeda motor dihitung
biaya pembelian BBM per hari Jika BBM membeli seminggu sekali dibagi 6

12.Status Kepemilikan Rumah

Keterangan :
Kepemilikan tidak hanya mengacu pada dokumen sertifikat, tetapi yang menguasai (yang
berhak). Jika rumah tersebut dijual siapa yg berhak atas uang hasil penjualan rumah tersebut;
Milik Sendiri: rumah tsb masih atas nama orang tua atau keluarga tetapi sudah dibagi2, atau
atas nama orang lain tetapi sudah dibeli, maka sudah menjadi hak milik sendiri. Sewa:
rumah milih pihak lain, ditempat dengan membayar sewa, lampirkan bukti sewa; Milik
keluarga: apabila rumah masih ditempat bersama dengan orang tua dan atau saudara, dan
belum dibagi ke anak2 Numpang: menempati rumah bukan milik keluarga tetapi tidak
dipungut biaya, karena kondisi tidak mampu membayar.

13.Status Kepemilikan Tanah yang ditempat rumah

Keterangan :
Kepemilikan tidak hanya mengacu pada dokumen sertifikat, tetapi yang menguasai (yang
berhak). Jika tanah tersebut dijual siapa yg berhak atas uang hasil penjualan tanah tersebut;
Milik Sendiri: tanah tsb masih atas nama orang tua atau keluarga tetapi sudah dibagi2, atau
atas nama orang lain tetapi sudah dibeli, maka sudah menjadi hak milik sendiri. Sewa: tanah
milih pihak lain, ditempat dengan membayar sewa, lampirkan bukti sewa; Milik keluarga:
apabila tanah masih milik bersama dengan orang tua dan atau saudara, dan belum dibagi ke
anak2 Numpang: menempati tanah bukan milik keluarga tetapi tidak dipungut biaya, karena
kondisi tidak mampu membayar.

14.Luas Keseluruhan Bangunan Rumah yang dimiliki atau yang disewa, termasuk rumah
yang disewakan, rumah utk tempat usaha, dll (dalam meter persegi).
Keterangan :
Jika rumah ditempati bersama dengan orang tua atau saudara, berapa luas rumah yang
ditempat oleh orang tua calon mahasiswa

15.Jenis Lantai Rumah (yang dimiliki atau disewa, untuk rumah tinggal, bukan dapur)
Keterangan :
Jenis lantai rumah utama yg ditempati, bukan lantai dapur atau lantai kandang dsb.

16.Dinding Rumah Tinggal (yang dimiliki atau disewa, utk rumah tinggal, bukan: dapur,
kandang, gudang dll )
Keterangan :
Jenis dinding rumah utama yg ditempati, bukan dinding dapur atau dinding kandang dsb.
17.Atap Rumah Tinggal (yang dimiliki atau disewa, utk rumah tinggal, bukan: dapur,
kandang, gudang dll )
Keterangan :
Jenis atap rumah utama yg ditempati, bukan atap dapur, atap took/warung, atau atap kandang
dsb.

18.Jumlah gadget (hp, notebook, tablet, dll) yang dimiliki dalam satu keluarga
Keterangan :
Sebutkan jumlahnya berapa buah;

19.Harga Beli (jumlah harga beli/harga saat membeli, keseluruhan gadget dalam satu
keluarga)
Keterangan :
Jumlahkan harga pada saat peralatan tersebut dibeli;

20.Jumlah Sepeda Motor yang dimiliki dalam satu keluarga

Keterangan :
Sebutkan jumlahnya berapa unit;

21.Harga Beli (jumlah harga beli/harga saat membeli keseluruhan sepeda motor yang dimiliki
dalam satu keluarga)
Keterangan :
Jumlahkan harga pada saat sepeda motor tersebut dibeli;

22.Jumlah Mobil yang dimiliki dalam satu keluarga

Keterangan :
Sebutkan jumlahnya berapa unit;

23.Harga Beli (jumlah harga beli/harga saat membeli keseluruhan mobil yang dimiliki dalam
satu keluarga)
Keterangan :
Jumlahkan harga pada saat mobil tersebut dibeli;

24.Keseluruhan nilai emas/logam mulia, batu mulia, saham, deposito, cek/giro, tabungan
yang dimiliki orang tua dan anak/anak2
Keterangan :
Jumlahkan nilai jual emas, nilai sertifikat saham, jumlah uang tabungan, jumlah uang dalam
deposito , dan sebagainya yang dimiliki oleh ayah, ibu, anak2

25.Kondisi Ayah
Keterangan :
cukup jelas

26.Kesehatan Ayah
Keterangan :
Sakit= apabila dalam keadaan sakit dalam jangka waktu lama spt: strok, gagal ginjal, sakit
jantung, dan sejenisnya

27.Pekerjaan Ayah (jika sudah meninggal dunia, pekerjaan ketika masih hidup)
Keterangan :
Sebutkan Pekerjaan Ayah, jika pensiunan sebutkan pensiunan apa, jika sudah meninggal
dunia tetapi punya pensiunan sebutkan pensiunan apa

28.Penghasilan kotor per bulan Ayah (pengasilan kotor= penghasilan sebelum dikurangi
pengeluaran2 dan hutang, jika sudah meninggal dipilih Rp0)
Keterangan :
Jika pegawai lampirkan rincian gaji/struk gaji atau surat keterangan rincian gaji dari
instansi/perusahaan tempat bekerja, jika wiraswasta/tani/buruh dsb buatlah pernyataan
besarnya penghasilan sebulan disahan oleh Pemerintah setempat sampai Kepala Desa;
Lampiran diserahkan pada saat verifikasi

29.Kondisi Ibu
Keterangan :
cukup jelas

30.Kesehatan Ibu
Keterangan :
Sakit= apabila dalam keadaan sakit dalam jangka waktu lama spt: strok, gagal ginjal, sakit
jantung, dan sejenisnya

31.Pekerjaan Ibu (jika sudah meninggal dunia, pekerjaan ketika masih hidup)
Keterangan :
Sebutkan Pekerjaan Ayah, jika pensiunan sebutkan pensiunan apa, jika sudah meninggal
dunia tetapi punya pensiunan sebutkan pensiunan apa

32.Penghasilan kotor ibu per bulan (pengasilan kotor= penghasilan sebelum dikurangi
pengeluaran2 dan hutang)
Keterangan :
Jika pegawai lampirkan rincian gaji/struk gaji atau surat keterangan rincian gaji dari
instansi/perusahaan tempat bekerja, jika wiraswasta/tani/buruh dsb buatlah pernyataan
besarnya penghasilan sebulan disahan oleh Pemerintah setempat sampai Kepala Desa;
Lampiran diserahkan pada saat verifikasi
33.Pendidikan Ayah (jika ayah sudah meninggal, sebutkan pendidikan ayah sewaktu masih
hidup)
Keterangan :
cukup jelas

34.Pendidikan Ibu (jika ibu sudah meninggal, sebutkan pendidikan ibu sewaktu masih hidup)
Keterangan :
cukup jelas

35.Penghasilan/Pendapatan Keluarga (Jumlah penghasilan ayah, ibu, kakak, dan/atau orang

lain yang membiayai keluarga, termasuk hasil usaha sampingan di luar penghasilan dari
pekerjaan pokok)
Keterangan :
Jumlahkan penghasilan kotor ayah, ibu, kakak (jika kakak sdh bekerja tetapi belum
berkeluarga) dan bantuan pihak lain yang ikut membiayai keluarga, dan hasil usaha lain,
misalnya selain sebagai pegawai juga buka usaha, menyewakan rumah, dll Berupa
penghasilan kotor yang belum dipotong kebutuhan seharai-hari keluarga, pinjaman/hutang
atau beban lainnya; Minimal sebesar penghasilan ayah ditambah penghasilan ibu, jika
keduanya perpenghasilan.

Periksa jawaban anda sekali lagi sebelum klik Simpan

karena data yang sudah disimpan tidak dapat dirubah
lagi.