DASAR HUKUM

PEMBUATAN VISUM et REPERTUM

Disusun oleh :
Dr. dr. Setyo Trisnadi, Sp.KF., S.H.

FK UNISSULA
SEMARANG - 2016

1
 VISUM et REPERTUM (V e R)

DEFINISI

Visum et Repertum terdiri dari kata Visa (melihat),et ( dan), kata Reperta
(melaporkan),sehingga secara harafiah Visum et Repertum adalah apa yang dilihat dan
apa yang dilaporkan.
Terminologi menurut dr. Sofwan Dahlan, Sp.F(K), pengertian Visum et Repertum
adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter (dalam kapasitasnya sebagai ahli) atas
permintaan tertulis dari penegak hukum yang berwenang tentang apa yang dilihat dan
yang ditemukan pada obyek yang diperiksanya dengan mengingat sumpah atau janji
ketika menerima jabatan, untuk kepentingan peradilan.

DASAR HUKUM

1. KUHAP
Di dalam KUHAP, istilah Visum et Repertum ini tidak ada. Yang ada hanyalah Alat
bukti katagori Surat,yang dibuat dengan sumpah atau janji (sebagaimana diucapkan di
pengadilan) atau dengan mengingat sumpah atau janji ketika menerima jabatan (yang
diucapkan setelah lulus dokter) sehingga pada hakekatnya juga merupakan keterangan
tertulis. Namun karena istilah Visum et Repertum sudah mendarah daging maka tidak ada
jeleknya untuk terus dipakai sebagai judul, asalkan pembuatannya mengacu pada
persyaratan formal sebagaimana dituangkan di dalam KUHAP.
Beberapa pasal dalam KUHAP yang menjadi acuan formal adalah :
Pasal 133 KUHAP menyebutkan :
1) Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik
luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan
tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli pada ahli
kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya.
2) Permintaan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dilakukan secara tertulis,
yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau
pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan bedah mayat.
3) Mayat yang dikirim kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter pada rumah
sakit harus diperlakukan secara baik dengan penuh penghormatan terhadap mayat
tersebut dan diberi label yang memuat identitas mayat, dilak dengan diberi cap
jabatan yang dilekatkan padaibu jari kaki atau bagian lain badan mayat.
Pasal 134 KUHAP menyebutkan :
1) Dalam hal sangat diperlukan dimana untuk keperluan pembuktian bedah mayat
tidak mungkin lagi dihindari, penyidik wajib memberitahukan terlebih dahulu
kepada keluarga korban.
2) Dalam hal keluarga keberatan, penyidik wajib menerangkan dengan sejelas-
jelasnya tentang maksud dan tujuan perlu dilakukannya pembedahan tersebut.

2
 3) Apabila dalam waktu dua hari tidak ada tanggapan apapun dari keluarga atau
pihak yang perlu diberitahu tidak diketemukan, penyidik segera melaksanakan
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 133 ayat (3).

Pasal 135 KUHAP menyebutkan :

Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan perlu melakukan penggalian
mayat, dilaksanakan menurut ketentuan Pasal 133 ayat (2) dan Pasal 134 ayat (1)
Pasal 136 KUHAP menyebutkan :
Semua biaya yang dikeluarkan untuk kepentingan pemeriksaan ditanggung oleh
negara
Pasal 179 KUHAP menyebutkan :
1) Setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli kedokteran kehakiman
atau dokter atau ahli lainnya wajib memberikan keterangan ahli demi
keadilan.(Alat bukti no.2)
Pasal 184 KUHAP menyebutkan :
1) Alat-alat bukti yang sah ada lima macam yaitu :
1. Keterangan saksi,
2. Keterangan ahli,
3. Surat,
4. Petunjuk,
5. Keterangan terdakwa.
Pasal 186 KUHAP menyebutkan : Keterangan ahli ialah apa yang seorang ahli
nyatakan di sidang pengadilan.(Alat bukti no. 2)
Pasal 187 KUHAP menyebutkan : Surat keterangan dari seorang ahli yang memuat
pendapat berdasarkan keahliannya mengenai suatu hal atau suatu keadaan
yang diminta secara resmi dari padanya. (Alat bukti no. 2)

2. Keputusan Menteri Kesehatan : No. 1226/Menkes/SK/XII/2009

JENIS-JENIS VISUM ET REPERTUM

a. V et R orang hidup : 1. V et R perkosaan atau kejahatan susila lainnya.

2. V et R psikiatri
3. V et R luka : seketika (definitif), sementara, lanjutan.
4. V et R racun.
b. V et R orang mati.
c. V et R benda dari tubuh manusia.

Penjelasan :
1. V et R Seksual
Korban kejahatan seksual yang biasanya dimintakan V et R ke dokter adalah
persetubuhan. Persetubuhan yang diancam pidana oleh KUHP meliputi
perkosaan, persetubuhan pada wanita yang tidak berdaya, persetubuhan pada
wanita yang belum cukup umur. Untuk kepentingan peradilan, dokter
berkewajiban untuk membuktikan adanya persetubuhan, adanya kekerasan
(termasuk pemberian racun/obat/zat agar menjadi tidak berdaya), usia korban,

3
 adanya penyakit menular seksual, kehamilan dan kelainan psikiatrik akibat dari
tindak pidana tersebut.
Pembuktian adanya persetubuhan dilakukan dengan pemeriksaan fisik
terhadap kemungkinan adanya deflorasi himen, laserasi vulva/vagina; dan dengan
pemeriksaan mikroskopik untuk membuktikan adanya sel sperma dan ejakulat
dalam vagina terutama di forniks posterior. Adanya penyakit menular seksual atau
kehamilan memperkuat adanya persetubuhan dengan memperkirakan waktu
kejadiannya.
Tanda-tanda kekerasan biasanya ditemukan di daerah perinium, wajah, leher,
payudara, perut dan paha. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan
toksikologi dilakukan bila ada kecurigaan ke arah tersebut.
Usia korban dapat diketahui bila identitas dan asal usulnya jelas, bila tidak
jelas dapat dicari tanda-tanda medik untuk memperkirakannya. Misalnya telah
adanya haid menunjukkan usia 12 tahun atau lebih, adanya sek sekunder yang
berkembang menunjukkan usia 15 tahun atau lebih.
Contoh kesimpulan V et R Seksual :
Telah diperiksa seorang wanita, umur 20 tahun. Ditemukan tanda-tanda
persetubuhan yang dilakukan oleh laki-laki dengan golongan darah O. Ditemukan
pula luka lecet dan memar pada lehernya akibat cekikan.

2. V et R Psikiatri
Dasar hukumnya adalah pasal 44 (1) KUHP, yang berbunyi : Barang siapa
melakukan perbuatan yang tidak dapat dipertanggung jawabkan kepadanya
disebabkan karena jiwanya cacat dalam tubuhnya (gebrekkige ontwikkeling) atau
terganggu karena penyakit (ziekelijke storing) tidak dipidana. Jadi yang dapat
dikenakan pasal ini tidak hanya orang yang menderita penyakit jiwa (psikosis)
tetapi juga yang retardasi mental.
Apabila ditemukam penyakit jiwa maka harus dibuktikan apakah penyakit itu
telah ada sewaktu tindak pidana tersebut dilakukan, semakin panjang jarak antara
saat kejadian dan saat pemeriksaan akan menyulitkan dokter untuk
menentukannya.
V et R psikiatri diperuntukkan bagi tersangka bukan bagi korban sebagaimana
V et R lainnya. Menjelaskan tentang segi kejiwaan tersangka apakah dapat
dipidana atau tidaknya seseorang atas tindak pidana yang dilakukan, maka
sebaiknya V et R psikiatri dibuat oleh dokter spesilis jiwa.
Contoh kesimpulan V et R psikiatri :
Telah diperiksa seorang wanita, umur 25 tahun. Ditemukan tanda-tanda gangguan
jiwa jenis Schizophenia (atau idiot atau embecil) yang mengakibatkan ia tidak
mampu bertanggung jawab terhadap perbuatannya.

3. V et R Perlukaan dan Keracunan

Kelainan yang terjadi akibat luka secara yuridis dapat ditentukan berat
ringannya berdasarkan pengaruhnya terhadap : kesehatan jasmani, kesehatan
rohani , kelangsungan janin di dalam kandungan, estetika jasmani, pekerjaan
jabatan atau pekerjaan mata pencaharian, fungsi indra.
Kualifikasi luka dalam KUHP terdiri dari :

4
a. Luka ringan (pasal 352 KUHP) adalah luka yang tidak menimbulkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau mata
pencahariannya.
Contoh kesimpulan V et R : Pada dahi orang tersebut ditemukan memar
akibat kekerasan dengan benda tumpul yang tidak menimbulkan penyakit
atau halangan menjalankan pekerjaan mata pencahariannya sebagai
pegawai negeri (pegawai swasta, petani, pedagang, tukang becak )
b. Luka sedang (pasal 351 (1) dan pasal 353 (1)) adalah luka yang
mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan atau mata pencahariannya untuk sementara waktu (harus
dinyatakan berapa hari/bulan).
Contoh kesimpulan V et R : Ditemukan luka robek pada pelipis sebelah
kanan yang disebabkan oleh kekerasan dengan benda tumpul. Akibatnya
korban tidak dapat menjalankan pekerjaan mata pencahariannya sebagai
sopir selama 7 hari.
Pada orang tersebut ditemukan luka tusuk dibahu kiri yang disebabkan
oleh kekerasan dengan benda tajam. Akibatnya korban menderita penyakit
tetanus selama satu bulan.
c. Luka berat (pasal 90, 354 (1) dan 355 (1)) terdiri dari :
1. Luka atau penyakit yang tidak dapat diharapkan sembuh dengan
sempurna. Contoh kesimpulan V et R : Pada orang tersebut
ditemukan luka robek pada kornea (selaput bening mata) kiri
akibat kekerasan dengan benda tajam. Luka tersebut tidak dapat
sembuh dengan sempurna (fungsinya tidak dapat pulih kembali).
2. Luka yang dapat mendatangkan bahaya maut. Contoh
kesimpulan V et R : Pada perut sebelah kiri ditemukan luka tusuk
menembus limpa dan mengakibatkan perdarahan banyak (500
cc) di rongga perut. Keadaan tersebut dapat mendatangkan
bahaya maut.
3. Luka yang menimbulkan rintangan tetap dalam menjalankan
pekerjaan jabatan atau mata pencahariannya. Contoh kesimpulan
V et R : Pada wajah orang tersebut ditemukan lima buah luka iris
akibat kekerasan dengan benda tajam sehingga menimbulkan
jaringan parut. Akibatnya ia mendapatkan rintangan tetap dalam
menjalankan pekerjaan mata pencahariannya sebagai peragawati.
4. Kehilangan salah satu dari panca indera. Contoh kesimpulan V et
R : Pada kedua mata orang tersebut ditemukan luka robek akibat
kekerasan dengan benda tumpul sehingga mengakibatkan
kehilangan indera penglihatannya (buta kedua matanya).
5. Cacat besar atau kudung. Contoh kesimpulan V et R : Pada orang
tersebut ditemukan luka-luka pada tungkai bawah sebelah kiri
akibat kekerasan dengan benda tumpul sehingga harus
diamputasi (dipotong). Akibatnya ia mengalami kudung.
6. Lumpuh. Contoh kesimpulan V et R : Pada orang tersebut
ditemukan patah tulang punggung akibat kekerasan dengan

5
 benda tumpul. Akibatnya ia mengalami kelumpuhan pada kedua
kakinya.
7. Gangguan daya pikir lebih dari 4 minggu lamanya atau lebih.
Contoh kesimpulan V et R : Pada orang tersebut ditemukan lima
buah memar pada kepalanya akibat kekerasan dengan benda
tumpul. Akibatnya ia mengalami gangguan daya pikir selama 38
hari.
8. Keguguran atau matinya janin dalam kandungan. Contoh
kesimpulan V et V : Pada orang tersebut ditemukan memar pada
perutnya akibat kekerasan dengan benda tumpul sehingga bayi
yang dikandungnya meninggal dunia.
Seringkali pada pemeriksaan pertama kali, dokter tidak dapat menentukan
apakah suatu luka yang diperiksanya luka sedang atau berat karena belum
selesainya pengobatan dan perawatan. Sehingga saat penyidik membutuhkan V et
R, dokter dapat memberikan V et R sementara yang tidak berisikan kesimpulan
derajat luka.

4. V et R Jenazah
Surat permintaan V et R harus jelas, apakah hanya pemeriksaan luar atau
pemeriksaan dalam (autopsi) sesuai pasal 133 KUHAP.
Pelaksanaan autopsi forensik diatur dalam pasal 134 KUHAP dan pasal 222
KUHP. Dilakukan pemeriksaan luar dengan teliti dan sistematis mulai dari ujung
rambut kepala sampai ujung kaki, diperiksa rongga-rongga tubuh dan organ-organ
dalam.
Contoh kesimpulan V et R : Telah diperiksa jenazah seorang wanita umur kurang
lebih empat puluh lima tahun, tinggi badan seratus lima puluh centimeter, berat
badan empat puluh lima kilogram, golongan darah O. Pada perutnya ditemukan
sebuah luka tembak masuk oleh senjata api yang ditembakan dari jarak dekat
dengan arah mering terhadap permukaan tubuh. Sebab kematiannya adalah karena
perdarahan sebanyak satu liter akibat tembakan tersebut.

5. V et R benda dari tubuh manusia

Barang bukti medik yang berasal dari tubuh korban dapat memberikan
informasi seputar proses tejadinya kejahatan, sedangkan barang bukti medik dari
tubuh pelaku dapat memberikan informasi tentang identitas yang bersangkutan.

PENULISAN VISUM ET REPERTUM

a. Ditulis di atas kertas bermaterai atau ditulis pada kertas biasa tanpa materai
asalkan pada sudut kiri atas ditulis kata PRO JUSTITIA untuk mendapatkan
pembebasan biaya materai sesuai dengan Ordonansi Materai Tahun 1921.
b. Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar sehingga mudah dimengerti
oleh penegak hukum, harus dihindari istilah-istilah kedokteran. Apabila terpaksa
menggunakan istilah kedokteran agar diberi penjelasan.

6
 c. Tidak diperbolehkan memakai kata-kata yang disingkat; angka, tanda plus dan
minus harus ditulis dengan huruf.(contoh : ukuran luka tiga centimeter kali
delapan centimeter); tanda baca ditulis tetap.
d. Jika ada kata-kata yang salah dan perlu diganti hendaknya pada tepi kiri diberi
keterangan dan tanda tangan. (contoh : menyetujui penggantian kata paru-paru
menjadi kata jantung dan dibawahnya dibubuhkan tanda tangan).
e. Tempat-tempat yang kosong, adanya kalimat yang tidak sampai tepi maka tempat
yang kosong tersebut harus dipenuhi dengan garis.
f. Isinya harus relevan dengan maksud dan tujuan dimintakannya keterangan
tersebut, yaitu untuk membuat terang perkara pidana.

FORMAT VISUM ET REPERTUM

Terdiri atas 4 bagian, yaitu :
a. Pendahuluan
b. Pemberitaan (Hasil Pemeriksaan)
c. Kesimpulan
d. Penutup

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

PENDAHULUAN
Bagian ini ditulis :
1. Identitas : peminta, dokter yang melakukan pemeriksaan, obyek yang diperiksa.
2. Alasan dimintakannya V et R
3. Kapan dilakukan pemeriksaan
4. Tempat dilakukan pemeriksaan.

PEMBERITAAN (HASIL PEMERIKSAAN)

Bagian ini adalah bagian yang terpenting, karena diisi fakta-fakta yang ditemukan
sendiri oleh dokter pembuat V et R.
(Fakta-fakta dari hasil pemeriksaan bersama dokter lain atau ahli lain dapat dianggap
sebagai fakta yang ditemukan sendiri oleh dokter pembuat V et R dan dapat
dimasukan ke dalam bagian ini, tetapi fakta dari hasil pemeriksaan dokter atau ahli
lain yang tidak dilakukan bersama dokter pembuat V et R tidak dapat dimasukkan ke
dalam bagian ini).

KESIMPULAN
Diisi hasil interpretasi yang dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah dari fakta
yang ditemukan sendiri oleh dokter pembuat V et R, dikaitkan dengan maksud dan
tujuan dimintakannya V et R tersebut.
(Fakta yang ditemukan oleh dokter lain atau ahli lain tidak boleh diikutsertakan
sebagai landasan interpretasi, kecuali dokter pembuat V et R ikut bersama-sama
melakukan pemeriksaan).

7
 PENUTUP
1. Diisi pernyataan bahwa keterangan tertulis tersebut dibuat dengan mengingat
sumpah atau janji ketika menerima jabatan atau dibuat dengan mengucapkan
sumpah atau janji lebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan.
2. Dicantumkan tanda tangan dan nama terang dokter pembuat V et R.
(Tanda tangan Direktur Rumah Sakit tidak perlu diikutsertakan sebab tanggung
jawab hukum pembuatan V et R bersifat personal. Direktur hanya perlu membuat
surat pengantar untuk menyerahakan V et R yang telah dibuat oleh dokter).

KEGUNAAN VISUM ET REPERTUM

1. Menentukan ada atau tidaknya tindak pidana (sesuai kualifikasi luka, tanda
keracunan, tanda persetubuhan dsb)
2. Menentukan arah penyidikan.
3. Menentukan penahanan sementara oleh polisi.
4. Menentukan tuntutan oleh jaksa.
5. Menentukan putusan hakim.
6. Klaim asuransi.

8
CONTOH-CONTOH FORM VISUM ET REPERTUM

1. Form V et R Kejahatan Seksual

Pro Justitia
VISUM et REPERTUM
No..../VRKS/BLN.../TH...

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN.......................................................

melalui suratnya tanggal..................................., No..................................................
yang ditanda tangani oleh................................., Nrp.................................................
pangkat.............................dan diterima tanggal..........................jam.........................
maka dengan ini saya, ...........................................sebagai dokter yang bekerja
pada ................................................................................ menerangkan bahwa pada
tanggal.....................................jam...............telah memeriksa dan merawat orang,
yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama..........................................................,umur......................,
jenis kelamin........................................., pekerjaan..................................................,
alamat.........................................................................................................................
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami
peristiwa.....................................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI
Tanggal..........
1. FAKTA TENTANG PAKAIAN
a. Jenis pakaian yang dipakai :
b. Kondisi pakaian : (kusut, kotor, bercak, robek)
2. FAKTA TENTANG USIA
a. Fakta yang dapat memberi petunjuk mengenai umurnya :
b. Fakta tentang pertumbuhan organ seksual :
3. FAKTA TENTANG KONDISI KEJIWAAN
a. Idiot
b. Embecil, dll.
4. KEADAAN UMUM
a. Kesadaran :
b. Nadi :
c. Pernapasan :
d. Tekanan darah :
e. Suhu :
5. KELAINAN-KELAINAN FISIK
a. Bagian luar tubuh : (memar, lecet, kelainan lain)
b. Bagian dalam tubuh :
6. KELAINAN-KELAINAN PADA ORGAN SEKSUAL
a. Bibir besar : (memar, lecet, luka robek, dll)

9
 b. Bibir kecil :
c. Kelentit :
d. Selaput dara :
e. Dinding liang senggama :
f. Rambut kelamin :
B. FAKTA YANG DITEMUKAN SELAMA PERAWATAN
1. Penyakit yang ditularkan lewat hubungan seksual :
2. Kehamilan :
3. Kondisi jiwanya :
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG
E. FAKTA YANG DAPAT MENJADI PETUNJUK PELAKU
1. Jejas gigitan.
2. Mani.
3. Rambut kepala.
4. Rambut kelamin.
5. Darah.
Selain fakta-fakta di atas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah
mengambil sampel berupa..................................sebanyak .......................................
dan telah saya serahkan kepada penyidik yang diwakili oleh...................................
Nrp.............................untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium lain.
KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut
maka dapat disimpulkan bahwa.................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Semarang,...........................................

Tanda tangan

Nama dokter pemeriksa.

10
2. Form V et R Psikiatri

Pro Justitia
VISUM et REPERTUM PSIKIATRIKUM
No..../VRP/BLN.../TH...

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN.......................................................

melalui suratnya tanggal..................................., No..................................................
yang ditanda tangani oleh................................., Nrp.................................................
pangkat.............................dan diterima tanggal..........................jam.........................
maka dengan ini saya,.................................................. sebagai dokter yang bekerja
pada................................................................................. menerangkan bahwa pada
tanggal.....................................jam...............telah memeriksa dan merawat orang,
yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama......................................................,umur......................, jenis
kelamin.........................,pekerjaan..................................,alamat...............................
....................................................................................................................................
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga menderita kelainan
atau gangguan jiwa.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS
1. Identitas umum :
a. Jenis kelamin :
b. Umur :
c. Tinggi badan : , berat badan :
d. Warna kulit :
e. Ciri rambut :
f. Golongan darah :
g. Keadaan gizi :
h. Ciri-ciri lain :
2. Identitas khusus :
a. Tatoase :
b. Jaringan parut :
c. Cacat fisik :
B. FAKTA BERUPA KELAINAN ORGANIK
C. FAKTA TENTANG KONDISI JIWANYA
1. Pemeriksaan pertama kali :
2. Selam perawatan :
3. Pemeriksaan terakhir :
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah :
2. Air seni :
3. Lain-lain :

11
 KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut
maka dapat disimpulkan bahwa orang tersebut menderita........................................
....................................................................................................................................
Kondisi jiwa tersebut menyebabkan yang bersangkutan mampu/tidak mampu
bertanggung jawab terhadap perbuatannya.
PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Semarang,...........................................

Tanda tangan

Nama dokter pemeriksa.

12
3. Form V et R Hidup

Pro Justitia
VISUM et REPERTUM
No..../VRH/BLN.../TH...

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN.......................................................

melalui suratnya tanggal..................................., No..................................................
yang ditanda tangani oleh................................., Nrp.................................................
pangkat.............................dan diterima tanggal..........................jam.........................
maka dengan ini saya, ...............................................................sebagai dokter yang
bekerja pada......................................................................................... menerangkan
bahwa pada tanggal.....................................jam..............................telah memeriksa
dan merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan
oleh yang bersangkutan bernama..............................................................................,
umur......................, jenis kelamin........................., pekerjaan..................................,
alamat.........................................................................................................................
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami
peristiwa.....................................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI
Tanggal.................
1. KEADAAN UMUM :
a. Kesadaran :
b. Nadi :
c. Pernapasan :
d. Tekanan darah :
e. Suhu :
2. KELAINAN-KELAINAN FISIK :
a. Bagian luar tubuh : (memar, lecet, luka robek, kelainan lain)
b. Bagian dalam tubuh :
B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN
1. Fakta berupa akibat : (timbulnya peyakit, kondisi kritis dll)
2. Fakta berupa tindakan medik : (amputasi, operasi, dll)
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR
Tanggal............
1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya : (sembuh sempurna,
sembuh dengan cacat besar/kudung, sembuh dengan fungsi organ.......tidak
dapat pulih kembali).
2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya : (tidak menimbulkan halangan
menjalankan pekerjaan mata pencaharian/jabatannya, menimbulkan
halangan menjalankan pekerjaan mata pencaharian/jabatannya selama......,
Menimbulkan halangan menjalankan pekerjaan mata
pencaharian/jabatannya selamanya.

13
 KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut
maka dapat disimpulkan bahwa.................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Semarang,...........................................

Tanda tangan

Nama dokter pemeriksa.

14
4. Form V et R Jenazah

Pro Justitia
VISUM et REPERTUM
No..../VRJ/BLN.../TH...

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN.......................................................

melalui suratnya tanggal..................................., No..................................................
yang ditanda tangani oleh................................., Nrp.................................................
pangkat.............................dan diterima tanggal..........................jam.........................
maka dengan ini saya, ................................................... sebagai dokter yang
bekerja pada...............................................................................................................
menerangkan bahwa pada tanggal.............................................jam..........................
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas
bernama........................................................,umur...........................................,jenis
kelamin..............................., pekerjaan sebelum meninggal dunia...........................,
alamat............................................................., ditemukan di.....................................
dan diduga meninggal dunia karena..........................................................................
HASIL PEMERIKSAAN
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH
1. Identitas umum :
a. Jenis kelamin :
b. Umur :
c. Panjang badan : , berat badan :
d. Warna kulit : , warna pelangi mata :
e. Ciri rambut : , warna :
f. Golongan darah :
2. Identitas khusus :
a. Tatoase :
b. Jaringan parut :
c. Cacat fisik :
d. Pakaian :
e. Perhiasan :
f. Ciri-ciri lain :
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEMATIAN
1. Suhu rektal mayat :
2. Lebam mayat :
3. Kaku mayat :
4. Pembusukan :
5. Lain-lain :
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
PERMUKAAN KULIT TUBUH : (memar, lecet, lain-lain)
1. Kepala :
a. Daerah berambut :
b. Wajah :
2. Leher :

15
3. Bahu :
4. Dada :
5. Punggung :
6. Perut :
7. Bokong :
8. Dubur :
a. Lingkaran dubur :
b. Liang dubur :
9. Anggota gerak :
a. Anggota gerak atas :
b. Anngota gerak bawah :
BAGIAN-BAGIAN TUBUH TERTENTU :
1. Mata :
a. Alis mata :
b. Bulu mata :
c. Kelopak mata :
d. Selaput kelopak mata :
e. Selaput biji mata :
f. Selaput bening mata :
g. Pupil mata :
h. Pelangi mata :
i. Lain-lain :
2. Hidung :
a. Bentuk hidung :
b. Permukaan kulit hidung :
c. Lubang hidung :
3. Telinga :
a. Bentuk telinga :
b. Permukaan kulit daun telinga :
c. Lubang telinga :
4. Mulut :
a. Bibir atas :
b. Bibir bawah :
c. Selaput lendir mulut :
d. Lidah :
e. Gigi geligi :
f. Langit-langit mulut :
g. Lain-lain :
5. Alat kelamin :
a. Alat kelamin laki-laki :
- Pelir :
- Kantong buah pelir :
- Lain-lain :
b. Alat kelamin wanita :
- Bibir besar :
- Bibir kecil :

16
 - Kelentit :
- Selaput dara :
- Dinding vagina :
- Lain-lain :
TULANG-TULANG : (retak, patah tulang, lain-lain)
1. Tulang tengkorak :
2. Tulang belakang :
3. Tulang-tulang dada :
4. Tulang-tulang punggung :
5. Tulang-tulang panggul :
6. Tulang anggota gerak :
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM
1. Rongga kepala :
2. Leher bagian dalam :
3. Rongga dada :
4. Rongga perut :
5. Rongga panggul :
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Jejas gigitan :
2. Mani :
3. Rambut kepala :
4. Rambut kelamin :
5. Darah :
6. Lain-lain :
F. FAKTA YANG DAPAT MEMBERI PETUNJUK IDENTITAS PELAKU
1. Jejas gigitan.
2. Mani.
3. Rambut kepala.
4. Rambut kelamin.
5. Darah.
Selain fakta-fakta di atas, guna lebih memperjalas perkara maka saya telah
mengambil sampel berupa..................................sebanyak .......................................
dan telah saya serahkan kepada penyidik yang diwakili oleh...................................
Nrp.............................untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium lain.

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan atas jenazah
tersebut maka dapat disimpulkan bahwa...................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

PENUTUP

17
 Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Semarang,...........................................

Tanda tangan

Nama dokter pemeriksa.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dahlan S. Petunjuk Praktikum Pembuatan Visum et Repertum. Semarang: Badan

Penerbit Universitas Diponegoro, 1999:15-22.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1981 Tentang Hukum Acara
Pidana
3. Budiyanto A. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Bagian Kedokteran Forensik
Fakultas Kedokteran Indonesia, 1997:5-16.
4. Idris AM. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Binarupa Aksara, 1997.
5. Murtika IK, Prakoso D. Dasar-dasar Ilmu Kedokteran Kehakiman. Jakarta:
Penerbit Rineka Cipta, 1992:125-37.
6. Waluyadi. Ilmu Kedokteran Kehakiman. Jakarta: Penerbit Jambatan, 2000:29-44

18
19