FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Garut Bulan :
Provinsi : Jawa Barat Tahun :

Berat lahir 2500

Jumlah sasaran Jml BBLR Jumlah Cakupan MTBM Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian
gr/lebih

Jml bayi
No Jml BBLR Kunj. Kunj. Kunj.
Nama Desa punya KN Kunj. Bayi Bayi Keterangan
Urut dg MTBM+ KN di Bayi Bayi di Bayi
L P Buku KIA L P L P KN MTBM Bayi sakit di MTBS Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain-lain
MTBM kontak 1 DDTK 4 DDTK
dirujuk sakit MTBS dirujuk
DDTK kali/th dirujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total

Garut,
Kepala Puskesmas Pengelola Program SDIDTK
 Berat lahir 2500
Jumlah sasaran Jml BBLR Jumlah Cakupan MTBM Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian
gr/lebih

Jml bayi
No Jml BBLR Kunj. Kunj. Kunj.
Nama Desa punya KN Kunj. Bayi Bayi Keterangan
Urut dg MTBM+ KN di Bayi Bayi di Bayi
L P Buku KIA L P L P KN MTBM Bayi sakit di MTBS Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain-lain
MTBM kontak 1 DDTK 4 DDTK
dirujuk sakit MTBS dirujuk
DDTK kali/th dirujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
NIP NIP