SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama Pasien :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir / Umur :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :
Alamat :
Nomor Kartu BPJS :
Nomor Kartu BPJS :
No. Telp / Hp :
No. Telp / Hp :
Bersedia untuk dirujuk ke FKTL (Fasilitas Kesehatan Tingkat
Bersedia untuk dirujuk ke FKTL (Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjut / Rumah Sakit) .....untuk
Lanjut / Rumah Sakit) .....untuk
mendapatkan pengobatan / tindakan / perawatan lebih lanjut.
mendapatkan pengobatan / tindakan / perawatan lebih lanjut.
Demikianlah surat ini dibuat dan dapat dipergunakan
Demikianlah surat ini dibuat dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
sebagaimana mestinya.

Bergas,..2017 Bergas,..2017
Dokter Dokter
UPTD Puskesmas Bergas Pasien / keluarga pasien UPTD Puskesmas Bergas Pasien / keluarga pasien

( ) ( ) ( ) ( )
 SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama Pasien :

Tanggal Lahir / Umur :

Alamat :

Nomor Kartu BPJS :

No. Telp / Hp :

Bersedia untuk dirujuk ke FKTL (Fasilitas Kesehatan Tingkat

Lanjut / Rumah Sakit)
........untuk mendapatkan
pengobatan / tindakan / perawatan lebih lanjut.

Demikianlah surat ini dibuat dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bergas,..2017
Dokter
UPTD Puskesmas Bergas Pasien / keluarga pasien
( ) ( )