LAPORAN PENDAHULUAN

DISPEPSIA

A. PENGERTIAN
Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang terdiri rasa tidak enak
atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks
gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini
tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu :
1) Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya.
2) Dispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak
jelas penyebabnya.
B. ETIOLOGI
Penyebab dispepsia, yaitu :
1) Dalam Lumen Saluran Cerna.
Tukak peptic
Gastritis
Keganasan
2) Gastroparesis
3) Obat-obatan
AINS
Teofilin
Digitalis
Antibiotik
4) Hepato Biller
Hepatitis
Kolesistitis
Kolelitiatis
Keganasan
Disfungsi spincter odii
5) Pancreas
Pankreatitis
 Keganasan
6) Keadaan Sistematik
DM
Penyakit tiroid
Gagal ginjal
Kehamilan
PJI
7) Gangguan Fungsional
Dispepsia fungsional
Sindrom kolon iritatif
C. PATOFISIOLOGI
Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori patogenesisnya sangat
bervariasi. Berbagai usaha telah dicoba untuk menerangkan korelasi yang ada antara keluhan
dengan sedikitnya temuan kelainan yang ada secara konvensional.
D. MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, membagi dispepsia
menjadi 3 tipe :
1) Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala :
a) Nyeri epigastrium terlokalisasi.
b) Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid.
c) Nyeri saat lapar.
d) Nyeri episodik.
2) Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala :
a) Mudah kenyang
b) Perut cepat terasa penuh saat makan
c) Mual
d) Muntah
e) Upper abdominal bloating
f) Rasa tak nyaman bertambah saat makan.
3) Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaa Radiologi
a) OMD dengan kontras ganda
b) Serologi Helicobacter pylori
c) Urea breath test
2) Pemeriksaan Endoskopi
a) CLO (rapid urea test)
b) Patologi anatomi (PA)
c) Kultur mikroorganisme (MO) jaringan
d) PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.

F. PENATALAKSANAAN
Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu :
1. Antasid 20-150 ml/hari
Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung.
Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid antara lain Na bikarbonat, AL (OH)3, Mg
(OH)2 dan Mg trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya jangan diberikan terus-menerus, sifatnya
hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai dalam waktu lebih
lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar
akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2.
2. Antikolinergik
Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin
bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 28-
43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.
3. Antagonis reseptor H2
Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti
tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis reseptor H2 antara lain simetidin,
roksatidin, ranitidin dan famotidin.
4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)
Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir
dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol,
lansoprazol dan pantoprazol.
5. Sitoprotektif
Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2). Selain bersifat
sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi
meningkatkan sekresi prostaglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi,
meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk
lapisan protektif (sebagai site protective), yang senyawa dengan protein sekitar lesi mukosa
saluran cerna bagian atas (SCBA).
6. Golongan prokinetik
Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan metoklopramid.
Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan
mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).
 PROSES KEPERAWATAN

DISPEPSIA

A. PENGKAJIAN
1. Kaji tanda dan gejala dispepsia
Apakah klien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah.
Kapan gejala tersebut terjadi, apakah terjadi sebelum/ sesudah makan, setelah mencerna
makanan pedas/ pengiritasi/ setelah mencerna obat tertentu/ alkohol.
Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan/ minum terlalu banyak.
2. Kaji terhadap riwayat penyakit lambung sebelumnya/ pembedahan lambung.
3. Kaji nutrisi klien.
4. Kaji tanda yang diketahui pada saat pemeriksaan fisik meliputi nyeri tekan abdomen
dehidrasi (perubahan turgor kulit, membran mukosa).
5. Kaji terhadap tindakan klien untuk mengatasi gejala dan efek-efeknya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul meliputi :
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan
kehilangan cairan berlebihan karena muntah.
2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang
tidak adekuat.
3. Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi.
4. Ansietas berhubungan dengan pengobatan.
5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

Tujuan utama mencakup mempertahankan keseimbangan cairan, menghindari makanan
pengiritasi dan menjamin masukan nutrisi adekuat, menghilangkan nyeri, mengurangi ansietas,
meningkatkan kesadaran tentang penatalaksanaan diet.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Meningkatkan keseimbangan cairan.
a) Pantau masukan dan haluran cairan setiap hari untuk mendeteksi tanda-tanda awal
dehidrasi.
b) Kaji nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam untuk mendeteksi indikator
awal ketidakseimbangan.
2. Meningkatkan nutrisi
a) Kaji adanya mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan.
b) Hindari makanan/ minuman yang mengandung kafein karena kafein adalah stimulan sistem
saraf pusat yang meningkatkan aktivitas lambung.
c) Hindari penggunaan alkohol dan nikotin.
3. Menghilangkan nyeri
a) Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan klien.
b) Menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa lambung.
4. Mengurangi ansietas
e) Gunakan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua pertanyaan selengkap
mungkin.
e) Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan sesuai dengan tingkat pemahaman klien.
E. EVALUASI
Hasil yang diharapkan :
1. Mempertahankan keseimbangan cairan.
a. Mentoleransi terapi intravena
b. Minum 6-8 gelas air setiap hari
c. Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 liter setiap hari
d. Menunjukkan turgor kulit
2. Menghindari makan makanan pengiritasi/ minuman yang mengandung kafein/ alkohol.
3. Melaporkan nyeri berkurang
4. Menunjukkan berkurangnya ansietas
5. Mematuhi program pengobatan
a. Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi
b. Menggunakan obat-obatan sesuai resep
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K
DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA

I. BIODATA, Pengkajian = Senin, 02-JULI-2012

A. Identitas Klien/ Pasien
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 42 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Status Marital : Kawin
7. Pendidikan/Pekerjaan : Petani
8. Bahasa yang digunakan : aceh
9. Alamat : lorong bandeng,Muara Dua

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Alasan di rawat
Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak nafsu makan.
1) Provocative/ Palliative.
Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual, muntah. Usaha
yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat.
2) Quality/ Quantity.
Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila klien
makan.
3) Regional.
Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.
4) Saverity Scale
Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2 (sedang).
 Ket : 0 = tidak ada nyeri
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat
4 = nyeri berat sampai pingsan
5) Timing
Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.. Klien tidak
mempunyai riwayat alergi obat/ makanan.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang.
1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan tidak nafsu
makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Paringin dan dirawat 2 hari, tapi
tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak
nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD
H.Damanhuri Barabai.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti
ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.

IV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum
1. Nutrisi
Pre MRS : 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien hanya makan nasi
lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan pantangan.
Di RS : Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah dihabiskan
(2-3 sendok).
2. Nutrisi
 Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya 5-6 gelas/ hari.
Di RS : Klien hanya minum air putih. Banyaknya 1-2 gelas/ hari.
B. Eliminasi (BAB dan BAK)
1. BAB
Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau
khas feces.
Di RS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan
berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan.
2. BAK
Pre MRS : Frekuensi BAK 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).
Di RS : Frekuensi BAK 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).
C. Istirahat dan Tidur
1. Istirahat
Pre MRS : Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan malam sekitar jam
20.00-21.00 wib.
Di RS : Istirahat klien teratur.
2. Tidur
Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.00-05.00 Wita.
Di RS : Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien kadang
terbangun jika merasa mual.
D. Aktivitas
Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari bekerja klien
dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.
Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas, klien
melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, dll. Dengan
skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4.
Ket : 0 = mandiri penuh
1 = memerlukan bantuan peralatan
2 = memerlukan bantuan orang lain (untuk pengawasan/ penyuluhan)
3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan
4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas
 E. Kebersihan Diri
Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/ minggu, potong
kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal hygiene.
Di RS : Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.
F. Rekreasi
Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan melakukan
pekerjaan rumah lain nya
Di RS : Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-jalan. Klien
terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

V. PSIKOSOSIAL
a. Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya saat ini
adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya
bisa bersabar dan pasrah terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan
keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat
labil.
b. Sosial
Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara juga
baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh perawat, sehingga sangat
membantu dalam perawatan klien sendiri.
c. Spiritual
Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak terlihat
melaksanakan shalat.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Lemah
1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.
2. Penampilan : Compos mentis;GCS : 4, 5, 6=15
3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm BB = 53 kg.
4. TTV : Pols : 80x/ menit TD : 100/60 mmHg RR : 24x/ menit T : 36,5 C
5. Golongan Darah : o
B. Head to Toe
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak ada uban
dan rambut lurus.
2. Penglihatan
Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis,posisi
bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu.
3. Hidung/ penciuman
Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman normal. Tidak
terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip.
4. Telinga/ pendengaran
Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung memberi
respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.

5. Mulut dan gigi

Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak
memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien
bisa membedakan rasa manis dan pahit).

6. Leher
Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid,
pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah. Tidak terdapat massa.

7. Thorax (fungsi pernafasan)

Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam bernapas.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi normal (sonor).
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.
8. Abdomen
Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat perkusi
terdengar bunyi timpani.

9. Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK dan tidak
ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII. PEMERIKSAAN PENUNjANG

v Laboratorium
Tanggal : 7-8-2006
Asam Urat : 5,3 Mg/ dl
Normal : L = 3,4-7,0
P = 2,4-5,7

Tanggal : 8-8-2006
Gula darah sewaktu : 119
Normal : < 200

VIII. PENGOBATAN
Infus D5/ RL : 20 tts/ menit
Gastridin : 1 amp/ 12 jam
Tomit :1 amp/ 8 jam
Farmacrol Syr : 3xCI
Frego : 2x1
Mefrobal : 2x1
Ilusemin : 2x1
Tequinol : 2x1
IX. ANALISA DATA
No. Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah
1. DS : Implamasi mukosa Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada lambung
perut
DO :
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
R : 24x/ menit
Pols : 80x/ menit
T : 36,5 C

2. DS : Anoreksia Ketidak
Klien mengatakan mual, muntah seimbangan nutrisi
dan tidak nafsu makan kurang dari
DO : kebutuhan tubuh.
- Klien tampak lemah
- Klien muntah 2-3x

- Klien hanya menghabiskan

makanan porsi dari yang
disediakan
3. DS : - Intake cairan yang Risiko ketidak
DO : kurang. seimbangan cairan
- Mukosa bibir kering dan elektrolit
- Klien tampak lemah
- Muntah 2-3x
- Cairan peroral hanya 2-3
gelas/ hari
- Output cairannya 600 ltr
X. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

. jam Keperawatan

1. Senin/4-7- I Setelah 1.Kaji tingkat 1.Untuk

2012 dilakukan nyeri ; mengetahui
Jam : 11.00 perawatan - Lokasi tingkat nyeri.
WiB selama 3x24 - Durasi
jam dengan - Penyeba- 2.Mengetahu
kriteria evaluasi ran i keadaan
: 2.Monitor klien.
- Klien tidak TTV. 3.Diharap-
lagi mengeluh 3.Atur posisi kan klien
rasa nyeri. klien senyaman dapat
mungkin. memfokuskan
4.Kolabo- rasi pemikir-an.
dengan dokter 4.Dengan
untuk pemberian
pemberian obat obat diharap-
anti nyeri. kan rasa nyeri
hilang.

2. SELASA/5-7- 2 Setelah 1.Beri 1.Mening

2012 dilakukan penjelasan katkan
Jam : 11.00 perawatan tentang pengetahuan
WiB selama 3x24 pentingnya klien tentang
jam kebutuhan makan. pentingnya
nutrisi terpenuhi makan.
dengan kriteria
evaluasi :
 -Keadaan 2.Monitor 2.Mengetehui
umun tampak intake dan status nutrisi.
segar output nutrisi.
-Pola makan 3.Ciptakan
kembali normal. lingkungan 3.Merang-
yang bersih sang nafsu
makan.
4.Kolaborasi
dengan ahli 4.Perawa- tan
gizi. yang lebih
konprehensif
terhadap
klien.
3. Senin/6-7- 3 Tidak terjadi 1.Kaji TTv.
2012 kekurangan 1.Mengetahui
Jam : 11.00 cairan dan keadaan
Wita elektrolit dalam umum klien.
3x24 jam 2.Monitor
perawatan intake dan 2.Mengetahui
dengan kriteria output cairan. status cairan.
evaluasi :
-TTV stabil. 3.Anjurkan
-Membran klien untuk 3.Untuk
mukosa lembab. banyak minum. memenuhi
-Tidak muntah cairan tubuh.
lagi. 4.Kolaborasi
dengan dokter 4.Mencegah
untuk terjadinya
pemberian obat muntah.
anti muntah dan
infus.
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. RABU/7-8-06 I 1.Mengkaji tingkat nyeri S:Klien
Jam : 16.00 -Lokasi:pada perut. mengatakan nyeri
WiB -Durasi:kadang-kadang. pada perut
-Penyebaran:tidak O:
menyebar. -Klien terlihat
2.Memeriksa TTV: meringis
TD : 110/60mmHg -Skala nyeri 2
R : 24x/ menit (nyeri sedang)
Pols : 80x/ menit - TTV :
T : 36,5 C TD:110/60mmH
3.Memberikan posisi g
fowler dengan cara R:24x/mnt
menggunakan tumpukan Pols:80x/ mnt
bantal dan mengatur posisi T:36,5 C
klien berbaring setengah A:Masalah
duduk. belum teratasi
seluruhnya.
4.Memberikan terapi P:Lanjutkan
gastridin 1 amp/ 12 jam intervensi 1,2,3
dan 4

II 1.Menjelaskan kepada S:Klien

klien tentang pentingnya mengatakan
makan. mual, muntah
2.Memonitor intake dan dan tidak nafsu
 output nutrisi klien. makan
3.Menciptakan O:
lingkungan yang bersih -Klien tampak
dan tenag dengan lemah
membatasi pengunjung. -Klien
4.Memberikan makan muntah 2-3x
sedikit tapi sering, -Klien hanya
menyediakan dalam menghabiskan
keadaan hangat. makanan porsi
dari yang
disediakan.
2. KAMIS/5-7- III 1.Mengukur TTV : A:Masalah
2012 TD: 110/60 mmHg belum teratasi
Jam : 16.00 R : 24x/ mnt seluruhnya.
Wita Pols : 80x/ mnt P:Lanjutkan
T : 36,5 C intervensi 1,2,3,4
2.Memonitor intake dan
output cairan dengan cara S:-
menanyakan frekuensi O:
minum dan BAK -Mukosa bibir
3.Menganjurkan banyak kering
minum minimal 7-8 gelas/ -Klien tampk
hari lemah
4.Berkolaborasi dengan -Muntah 2-3x
dokter dalam pemberian -Cairan peroral
obat anti muntah tomit 1 hanya 2-3
amp/ 8 D5/RL=20 gelas/ hari
tts/mnt. -Output
cairannya 600
ltr
A:Masalah
 belum teratasi
seluruhnya.
P:Lanjutkan
intervensi 1,2,3
dan 4

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan

1. I S : Klien mengatakan nyeri pada perut.
O:
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
- TTV :
TD : 110/60 mmHg
R : 24x/ mnt
II Pols: 80x/ mnt
T : 36,5 C
A:Masalah belum teratasi seluruhnya.
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan mual, muntah dan

tidak nafsu makan.
III O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah 2-3x.
-Klien hanya menghabiskan makanan
porsi dari yang disediakan.
 A:Masalah belum teratasi seluruhnya.
I P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S:-
O:
-Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.
-Muntah 2-3x.
II -Cairan peroral hanya 2-3 gelas/ hari.
-Output cairannya 600 ltr.
A : Masalah belum teratasi seluruhnya.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan nyeri pada perut

III sudah berkurang.
O:
- Klien terlihat tenang.
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang).
- TTV :
Selasa/8-8-06 TD : 100/60 mmHg
Jam : 20.30 Wita I R : 26x/ mnt

Pols: 82x/ mnt

T : 37,5 C
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4

II S : Klien mengatakan mual, muntah dan

kurang nafsu makan sudah berkurang.
O:
-Klien tampak lemah.
 -Klien muntah 1-2x.
Selasa/8-8-06 -Klien hanya menghabiskan makanan
Jam : 20.30 Wita III porsi dari yang disediakan.
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4

S:-
O:
-Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.
-Muntah 1-2x.
-Cairan peroral hanya 3-4 gelas/ hari.
Selasa/8-8-06 -Output cairannya 600 ltr
Jam : 20.30 Wita
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,4

S : Klien mengatakan nyeri pada perut

sudah tidak terasa lagi (kadang-kadang
muncul).
Rabu/9-8-06 O:
Jam : 07.30 Wita - Klien terlihat tenang dan santai
- Skala nyeri 1 (nyeri ringan).
- TTV :
TD : 100/90 mmHg
R : 24x/ mnt
Pols: 82x/ mnt T : 37 C
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien
APS).
S : Klien mengatakan mual, muntah dan
kurang nafsu makan sudah tidak ada lagi.
O:
-Klien tampak cerah (segar).
-Klien muntah tidak ada lagi.
-Klien sudah bisa makan apa yang
disediakan.
A :Masalah teratasi.
P:Intervensi dipertahankan (APS).

S:-
O:
-Mukosa bibir lembab.
-Klien tampak cerah (segar).
-Muntah tidak ada lagi.
-Cairan peroral hanya 5-6 gelas/ hari.
-Output cairannya 1200 ltr.
A:Masalah teratasi.
P:Intervensi dipertahankan (APS).