Follow up 2 Juni 2017

S:
Kontak inadekuat tidak dapat merespon bicara
Terpasang NGT
HR:2 HO:3

O:
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M5Vx (afasia global)
Keadaan umum : tampak sakit berat

Tanda tanda vital :

Tekanan darah 140/80 mmHg.
Laju nadi 70 kali/menit.
Laju napas 22 kali/menit.
Suhu 36,8oC

Mata : Konjungtiva anemis -/-

Mulut : dalam batas normal
Thoraks:
Paru
Inspeksi : gerak dada terlihat simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Palpasi : gerak dada teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi - /-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Kesan kardiomegali (+)
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).
Edema pada tungkai bawah kanan.
Pemeriksaan interna lainnya dalam batas normal.
Pemeriksaan neurologi yang bermakna :
N.VII : kesan parese N.VII dekstra
Motorik :
Kekuatan (kanan/kiri)
2/5/2/5
Refleks fisiologis:
B ++/++
T ++/++
P +/+
A +/+

Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab tanggal 1 Juli 2017
Hb : 12.5
Ht : 36
Leukosit : 9.2 (H)
Eritrosit : 4.10
Trombosit : 370
MCV : 87.1
MCH : 30.5
MCHC : 35.0
GDS : 128
Ur/Cr : 53/1.3 (H)
eGFR : 43.04 (L)
SGOT : 38 (H)
SGPT : 16
Na : 139
K : 5.73 (H)
Ca : 1.1
Cl : 96
CT-Scan (1/7/2017):
Infark relatif baru di frontotemporoparietal kiri dengan thrombosis a. cerebri media kiri
Sinile brain atrophy

A : Stroke iskemik transformasi perdarahan, HT, Hiperkalemi, OA genu dekstra, AKI dd/
ACKD
Klinis : Global afasia, hemiparesis dekstra
Topis : korteks dekstra
Etiologi : emboli
Patologi : iskemik

P:
- Elevasi kepala 30o
- O2 3 lpm via nasal canul
- Diet sonde RS 6x150 cc per NGT
- IVFD NaCl 0.9% 500 cc/24 jam
- Citicolin 2x500 mg IV
- Piracetam 2x1 gr IV
- Atorvastatin 1x20 mg (malam)
- Neurosanbe 2x1 PO
- Glukosamin 2x1
- Kalitake 2x1
- PCT 3x2 tab
Follow up 3 Juni 2017
S:
Kontak inadekuat tidak dapat merespon bicara
Terpasang NGT
HR:3 HO:4

O:
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M5Vx (afasia global)
Keadaan umum : tampak sakit berat

Tanda tanda vital :

Tekanan darah 120/80 mmHg.
Laju nadi 72 kali/menit.
Laju napas 20 kali/menit.
Suhu 36,7oC

Mata : Konjungtiva anemis -/-

Mulut : dalam batas normal
Thoraks:
Paru
Inspeksi : gerak dada terlihat simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Palpasi : gerak dada teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi - /-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Kesan kardiomegali (+)
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).
Edema pada tungkai bawah kanan.
Pemeriksaan interna lainnya dalam batas normal.
Pemeriksaan neurologi yang bermakna :
N.VII : kesan parese N.VII dekstra
Motorik :
Kekuatan (kanan/kiri)
2/5/2/5
Refleks fisiologis:
B ++/++
T ++/++
P +/+
A +/+

Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab tanggal 1 Juli 2017
Kolesterol : 188
Trigliserida : 107
HDL : 42 (L)
LDL : 144 (H)
Na : 134
K : 5.4 (H)
Ca : 1.1
Cl : 98
Gula darah sewaktu : 93

A : Stroke iskemik transformasi perdarahan, HT, Hiperkalemi, OA genu dekstra, AKI dd/
ACKD
Klinis : Global afasia, hemiparesis dekstra
Topis : korteks dekstra
Etiologi : emboli
Patologi : iskemik

P:
- Elevasi kepala 30o
- O2 3 lpm via nasal canul
- Diet sonde RS 6x150 cc per NGT
- IVFD NaCl 0.9% 500 cc/24 jam
- Citicolin 2x500 mg IV
- Piracetam 2x1 gr IV
- Atorvastatin 1x20 mg (malam)
- Neurosanbe 2x1 PO
- Glukosamin 2x1
- Kalitake 2x1
- PCT 3x2 tab
Follow up 4 Juni 2017
S:
Kontak inadekuat tidak dapat merespon bicara
Keluarga mengatakan pasien cenderung tidur
Terpasang NGT
HR:4 HO:5

O:
Kesadaran : compos mentis, GCS E3M5Vx (afasia global)
Keadaan umum : tampak sakit berat

Tanda tanda vital :

Tekanan darah 110/60 mmHg.
Laju nadi 78 kali/menit.
Laju napas 20 kali/menit.
Suhu 36,5oC

Mata : Konjungtiva anemis -/-

Mulut : dalam batas normal
Thoraks:
Paru
Inspeksi : gerak dada terlihat simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Palpasi : gerak dada teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi - /-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Kesan kardiomegali (+)
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).
Edema pada tungkai bawah kanan.
Pemeriksaan interna lainnya dalam batas normal.
Pemeriksaan neurologi yang bermakna :
N.VII : kesan parese N.VII dekstra
Motorik :
Kekuatan (kanan/kiri)
2/5/2/5
Refleks fisiologis:
B ++/++
T ++/++
P +/+
A +/+

Pemeriksaan Penunjang
CT-scan (3/7/2017):
Gambaran established infark di frontotemporoparietal kiri dengan trombosis a. cerebri
media kiri dibandingkan dengan CT (1/7/2017) maka area infark relative StQA dan saat
ini tidak tampak transformasi perdarahan di dalamnya
Area isodens di basal ganglia kiri merupakan sisa parenkim otak di dalam area infark.
Efek desak ke medial saat ini sedikit bertambah dengan ventrikel lateralisasi kiri sedikit
lebih sempit

A : Stroke iskemik transformasi perdarahan, HT, Hiperkalemi, OA genu dekstra, AKI dd/
ACKD
Klinis : Global afasia, hemiparesis dekstra
Topis : korteks dekstra
Etiologi : emboli
Patologi : iskemik

P:
- Elevasi kepala 30o
- O2 3 lpm via nasal canul
- Diet sonde RS 6x150 cc per NGT
- IVFD NaCl 0.9% 500 cc/24 jam
- Citicolin 2x500 mg IV
- Piracetam 2x1 gr IV
- Atorvastatin 1x20 mg (malam)
- Neurosanbe 2x1 PO
- Glukosamin 2x1
- Kalitake 2x1
- PCT 3x2 tab
- Manitol 4x125 cc
Follow up 5 Juni 2017
S:
Kontak inadekuat tidak dapat merespon bicara
Terpasang NGT
HR:5 HO:6

O:
Kesadaran : compos mentis, GCS E3M5Vx (afasia global)
Keadaan umum : tampak sakit berat

Tanda tanda vital :

Tekanan darah 90/60 mmHg.
Laju nadi 84 kali/menit.
Laju napas 21 kali/menit.
Suhu 36,8oC

Mata : Konjungtiva anemis -/-

Mulut : dalam batas normal
Thoraks:
Paru
Inspeksi : gerak dada terlihat simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Palpasi : gerak dada teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi - /-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Kesan kardiomegali (+)
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).
Edema pada tungkai bawah kanan.
Pemeriksaan interna lainnya dalam batas normal.
Pemeriksaan neurologi yang bermakna :
N.VII : kesan parese N.VII dekstra
Motorik :
Kekuatan (kanan/kiri)
2/5/2/5
Refleks fisiologis:
B ++/++
T ++/++
P +/+
A +/+

Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab 5/7/2017
Ur : 38
Kreatinin : 1.2 (H)
eGFR : 47.2 (L)
Na : 130 (L)
K : 4.29
Ca : 1.18
Cl : 100

A : Stroke iskemik transformasi perdarahan, HT, Hiperkalemi, OA genu dekstra, AKI dd/
ACKD
Klinis : Global afasia, hemiparesis dekstra
Topis : korteks dekstra
Etiologi : emboli
Patologi : iskemik

P:
- Elevasi kepala 30o
- O2 3 lpm via nasal canul
- Diet sonde RS 6x150 cc per NGT
- IVFD NaCl 0.9% 500 cc/24 jam
- Citicolin 2x500 mg IV
- Piracetam 2x1 gr IV stop
- Atorvastatin 1x20 mg (malam)
- Neurosanbe 2x1 PO
- Glukosamin 2x1 stop
- Kalitake 2x1
- PCT 3x2 tab
- Manitol 4x125 cc 3x125 cc
Follow up 6 Juni 2017
S:
Kontak inadekuat tidak dapat merespon bicara
Terpasang NGT
HR:6 HO:7

O:
Kesadaran : compos mentis, GCS E3M5Vx (afasia global)
Keadaan umum : tampak sakit berat

Tanda tanda vital :

Tekanan darah 90/60 mmHg.
Laju nadi 84 kali/menit.
Laju napas 21 kali/menit.
Suhu 36,8oC

Mata : Konjungtiva anemis -/-

Mulut : dalam batas normal
Thoraks:
Paru
Inspeksi : gerak dada terlihat simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Palpasi : gerak dada teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi - /-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Kesan kardiomegali (+)
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).
Edema pada tungkai bawah kanan.
Pemeriksaan interna lainnya dalam batas normal.
Pemeriksaan neurologi yang bermakna :
N.VII : kesan parese N.VII dekstra
Motorik :
Kekuatan (kanan/kiri)
2/5/2/5
Refleks fisiologis:
B ++/++
T ++/++
P +/+
A +/+

A : Stroke iskemik transformasi perdarahan, HT, Hiperkalemi, OA genu dekstra, AKI dd/
ACKD
Klinis : Global afasia, hemiparesis dekstra
Topis : korteks dekstra
Etiologi : emboli
Patologi : iskemik

P:
- Elevasi kepala 30o
- O2 3 lpm via nasal canul
- Diet sonde RS 6x250 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 500 cc/24 jam
- Citicolin 2x500 mg IV
- Atorvastatin 1x20 mg (malam)
- Neurosanbe 2x1 PO
- Kalitake stop
- PCT 3x 1000 mg
- Manitol 2x125 cc