DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESDA DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : BENKULU BULAN : Juli TAHUN : 2012

KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH PUSKESMA: SIDODADI
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)
No. NAMA PASIEN JAMKESDA (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
(L/P) Umum LAB Sepesialistik PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
1 Keini 20415928 44 P 6/25/2012 Febris 20,000 8,500 28,500
2 Rohiman 20415917 44 L 6/26/2012 Ulkus 20,000 30,000 50,000
3 Sulaiman 20415939 25 L 7/2/2012 Febris 20,000 8,500 28,500
4 Suhyo 20415669 62 L 7/11/2012 ISPA 20,000 20,000
5 Rohana 20415671 60 P 7/11/2012 Rematoid 20,000 20,000
6 Lasmini 20414196 36 P 7/20/2012 Febris 20,000 8,500 28,500
7 Thalima 20415142 57 P 7/20/2012 Febris 20,000 8,500 28,500
8 Suhyo 20415669 62 L 7/21/2012 Conjungtivitis 20,000 20,000
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
 23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
JUMLAH TOTAL 224,000
MENGETAHUI Sidodadi, Mey 2012
Kepala Puskesmas Sidodadi Pelaksana Pelayanan

LILATUL ASNI Nova Revika, Amd. Keb

NIP. 19660801 198703 2 005 NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESDA DI PELAYAN
PROPINSI : BENKULU BULAN : agustus
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH PUSKESMA: SIDODADI
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai de
No. NAMA PASIEN JAMKESDA (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA Poli Poli Gigi
(L/P) Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Keini 20415928 44 P 7/27/2012 Conjungtivitis 20,000
2 Rohana 20415671 60 P 8/9/2012 Anemia 20,000
3 Dihi 20411597 42 P 8/13/2012 Rematoid 20,000
4 Misri 20415265 54 P 8/15/2012 Gout 20,000
5 Lasmini 20414196 36 P 8/16/2012 Febris 20,000
6
7
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
WAT JALAN JAMKESDA DI PELAYANAN DASAR
TAHUN : 2012

nan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
LAB Sepesialistik PASIEN
10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000
20,000
20,000
20,000
8,500 28,500
0
0
108,500
Sidodadi, Agustus 2012
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESDA DI PELAYAN
PROPINSI : BENKULU BULAN September
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH PUSKESMA: SIDODADI
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai de
No. NAMA PASIEN JAMKESDA (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA Poli Poli Gigi
(L/P) Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Keini 20415928 44 P 8/29/2012 Febris 20,000
2 Duman 20411586 45 L 9/3/2012 Febris 20,000
3 Keini 20415928 44 P 9/7/2012 ISPA 20,000
4 Suhyo 20415669 62 L 9/10/2012 ISPA 20,000
5 Rohana 20415671 60 P 9/10/2012 hipotensi 20,000
6 Dani Pratikno 20407975 42 L 9/11/2012 Go ut 20,000
7 Sumarno 20411079 46 L 9/13/2012 Hipertensi 20,000
8 Jani 20415276 9P 9/17/2012 ISPA 20,000
9 Disun 20412249 22 L 9/19/2012 Faringitiss 20,000
10
11
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
WAT JALAN JAMKESDA DI PELAYANAN DASAR
TAHUN : 2012

nan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
LAB Sepesialistik PASIEN
10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
8,500 28,500
8,500 28,500
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
0
0
197,000
Sidodadi, September 2012
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666