Anda di halaman 1dari 44

Laporan Kasus RA-2

Pneumonia

OLEH : - Iqbal Dermawan Nasution


- Viona Vabella Tjiu
- Andry Lukandy
- Rani Lestari Banjarnahor
- Lee Yi Ning

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
2

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan pada tanggal :


Nilai :

COW Pembimbing Pimpinan Sidang

(dr. Ricky Sanowara) (dr. Leny Sihotang, SpPD)


3

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
laporan kasus ini dengan judul Pneumonia.
Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen
Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen
pembimbing, dr. Leny Sihotang, SpPD dan juga dr. Ricky Sanowara yang telah
meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan
laporan kasus ini sehingga penulis dapat menyelsaikan laporan kasus tepat pada
waktunya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih
banyak terdapat kekurangan di dalam penulisannya, baik di dalam penyusunan
kalimat maupun di dalam teorinya, mengingat keterbatasan dari sumber referensi
yang diperoleh penulis serta keterbatasan penulis selaku manusia biasa yang
selalu ada kesalahan. Oleh karena itu, penulis membutuhkan kritik dan saran.
Semoga karya tulis ini bermanfaat bagi semua pihak.

Medan, September 2015

Penulis
4

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................. ii
KATA PENGANTAR .......................................................................................iii
DAFTAR ISI......................................................................................................iv
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA........................................................................1
1.1.Latar Belakang..................................................................................1
1.2.Pneumonia.........................................................................................2
1.2.1. Definisi............................................................................2
1.2.2. Epidemiologi...................................................................2
1.2.3. Etiologi............................................................................3
1.2.4. Faktor Resiko .................................................................5
1.2.5. Klasifikasi ......................................................................7
1.2.6. Patogenesis......................................................................8
1.2.7. Penegakan Diagnosis......................................................10
1.2.8. Diagnosis Banding .........................................................13
1.2.9. Penatalaksanaan .............................................................14
1.2.10. Komplikasi......................................................................18
1.2.11. Prognosis.........................................................................18
BAB 2 STATUS ORANG SAKIT ......................................................................19

BAB 3 FOLLOW UP HARIAN DI RUANGAN ...............................................25

BAB 4 DISKUSI KASUS .................................................................................30

BAB 5 KESIMPULAN ....................................................................................31

DAFTAR PUSTAKA . 32
1

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Latar Belakang


Pneumonia merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama, baik di
negara berkembang maupun di negara maju. karena merupakan penyakit yang
menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di usia 5 tahun
(balita) juga pada lanjut usia. Kematian infeksi pneumonia terjadi lebih kurang 2
juta anak balita di Afrika dan Asia Tenggara.1
Menurut survei kesehatan nasional (SKN) 2011 terdapat 27,6 % kematian
bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit respiratori,
terutama pneumonia. Pada suatu penelitian di Amerika Serikat meneliti bahwa
pneumonia juga merupakan penyebab mortalitas yang tinggi pada lansia yang
menjalani perawatan di ICU (Intensive Care Unit) dimana dari 17,537 pasien
terdapat diantaranya 1,062 pasien meninggal akibat sepsis, 1,802 pasien
meninggal akibat pneumonia, 42 pasien meninggal akibat CLABSI (central-line-
associated bloodstream infection) dan 52 kasus pasien meninggal akibat VAP (
ventilator-associated pneumonia).1
Menurut World Health Organization (WHO), penyakit infeksi saluran
pernapasan bawah merupakan kasus infeksius penyebab kematian terbesar di
seluruh dunia (urutan ketiga dari penyebab kematian secara umum), dengan angka
kematian mencapai 3,5 juta setiap tahunnya2. Dari data SEAMIC Health Statistic
2001 influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6 di
Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor
6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga
Depkes tahun 2001, penyakit infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke-2
sebagai penyebab kematian di Indonesia.2
Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa
hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat menyebabkan
kematian bila tidak segera diobati, maka pada pengobatan awal pneumonia
diberikan antibiotika secara empiris.3
2

1.2. Pneumonia
1.2.1. Definisi

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari


bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis, atau reaksi inflamasi berupa
alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai
penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi.4
Secara umum, pneumonia dibagi menjadi dua kelompok utama, yakni
pneumonia dirumah perawatan (pneumonia nosokomial) dan pneumonia yang
didapat di masyarakat (pneumonia komunitas).4
Pneumonia komunitas adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi di luar
rumah sakit, sedangkan pneumonia yang terjadi >48 jam atau lebih setelah
dirawat di rumah sakit, baik di ruang rawat umum ataupun ICU (intensive care
unit) tetapi tidak sedang memakai ventilator.4

1.2.2. Epidemiologi
Penyakit saluran napas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan
yang tinggi di seluruh dunia. Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran
napas bawah akut di parenkim baru dijumpai sekitar 15-20%.4
Kejadian Pneumonia nosokomial (PN) di ruang ICU lebih sering daripada
di ruangan umum, yaitu dijumpai pada hampir 25% dari semua infeksi di ICU,
dan 90% terjadi pada saat ventilasi mekanik.4
Pneumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa gangguan imunitas yang
jelas, namun pada kebanyakan pasien dewasa yang menderita pneumonia didapati
adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh.4
Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang lanjut usia (lansia) dan
sering terjadi pada penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), juga pada pasien yang
menderita diabetes mellitus (DM), payah jantung, penyakit arteri koroner,
insufisiensi ginjal, keganasan, penyakit saraf kronik dan penyakit hati kronik.
Faktor predisposisi antara lain kebiasaan merokok, pasca infeksi virus, DM,
keadaan imunodefisensi, kelainan atau kelemahan struktur organ dada dan
3

penurunan kesadaran; juga adanya tindakan invasif seperti infus, intubasi,


trakeostomi, atau pemasangan ventilator.4
Di Amerika Serikat, pneumonia komunitas terjadi 12 kasus per 1000 orang
per tahunnya, namun insidensi meningkat sampai 12-18 kasus untuk pasien anak-
anak dibawah 4 tahun dan mencapai 20 kasus per 1000 orang untuk pasien diatas
60 tahun.5
Untuk pasien-pasien dengan rawatan ICU, sekitar 10% akan mengalami
pneumonia dari kebanyakan penelitian yang dilakukan, dimana ratio hazard
tertinggi adalah saat 5 hari pertama pemasangan ventilator.5

1.2.3 Etiologi

Etiologi pneumonia dapat bervariasi, yaitu dapat disebabkan bakteri, virus,


jamur, dan protozoa. Mikroorganisme tersering penyebab pneumonia adalah
bakteri.1,3
Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua bakteri penyebabnya yaitu1,4
a. Bakteri
1. Typical organism
Penyebab pneumonia berasal dari gram positif berupa :
Streptococcus pneumoniae: merupakan bakteri anaerob fakultatif.
Bakteri patogen ini ditemukan pneumonia komunitas rawat inap di luar
ICU sebanyak 20-60%, sedangkan pada pneumonia komunitas rawat
inap di ICU sebanyak 33%.
Staphylococcus aureus: bakteri anaerob fakultatif. Pada pasien yang
diberikan obat secara intravena (intravena drug abusers) memungkinkan
infeksi kuman ini menyebar secara hematogen dari kontaminasi injeksi
awal menuju ke paru-paru. Kuman ini memiliki daya taman paling kuat,
apabila suatu organ telah terinfeksi kuman ini akan timbul tanda khas,
yaitu peradangan, nekrosis dan pembentukan abses. Methicillin-resistant
S. Aureus (MRSA) memiliki dampak yang besar dalam pemilihan
antibiotik dimana kuman ini resisten terhadap beberapa antibiotik.
Enterococcus (E. faecalis, E faecium) : organisme streptococcus grup D
yang merupakan flora normal usus.
4

Penyebab pneumonia berasal dari gram negatif sering menyerang pada


pasien defisiensi imun (immunocompromised) atau pasien yang dirawat di rumah
sakit, dirawat di rumah sakit dalam waktu yang lama dan dilakukan pemasangan
endotracheal tube.
Contoh bakteri gram negatif dibawah adalah :
Pseudomonas aeruginosa: bakteri anaerob, bentuk batang dan memiliki
bau yang sangat khas.
Klebsiella pneumonia: bakteri anaerob fakultatif, bentuk batang tidak
berkapsul. Pada pasien alkoholisme kronik, diabetes atau PPOK
(Penyakit Paru Obstruktif Kronik) dapat meningkatkan resiko terserang
kuman ini.
Haemophilus influenza: bakteri bentuk batang anaerob dengan berkapsul
atau tidak berkapsul. Jenis kuman ini yang memiliki virulensi tinggi
yaitu encapsulated type B (HiB)
2. Atypical organism
Bakteri yang termasuk atipikal adalah Mycoplasma sp., chlamydia
sp. , Legionella sp.

b. Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui droplet, biasanya
menyerang pada pasien dengan imunodefisiensi. Diduga virus penyebabnya
adalah cytomegalivirus, herpes simplex virus, varicella zooster virus.

c. Fungi
Infeksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh jamur
opportunistik, dimana spora jamur masuk ke dalam tubuh saat menghirup udara.
Organisme yang menyerang adalah Candida sp.,Aspergillus sp., Cryptococcus
neoformans.

1.2.4. Faktor resiko

1. Komorbiditas dan Pengobatan.


5

Penyakit kronis pada saluran nafas terutama penyakit paru obstruksi kronis
(PPOK) dan asthma meningkatkan resiko pneumonia sebanyak 3-4 kali lipat.
Terapi inhalasi dan terapi oksigen yang digunakan pada penyakit ini dapat
menyebabkan mukosa nadal dan orofaring yang kering sehingga meningkatkan
lesi infeksi, sulit menelan dan resiko aspirasi.Sebanyak 1/3-1/2 kasus pneumonia
didahului dengan riwayat infeksi saluran nafas atas dan infeksi virus dengan
prognosis yang lebih buruk. Teknik diagnostik dan terapeutik pada saluran nafas
dapat menyebabkan kontaminasi, mengganggu penghalang aspirasin alami yaitu
epiglotis dan mendestruksi epitel saluran nafas sehingga menfasilitasi infeksi.6
Pasien refleks gastroesofagus dan ulkus gastroduodenum dengan resiko
pneumonia harus menghindari atau merendahkan dosis obat pengurangan asam
lambung terutama PPI karena pengurangan asam lambung yang berfungsi dalam
bakteriosidal dapat menfasilitasi kolonisasi patogen di saluran cerna atas dan
saluran nafas atas. Pasien HIV dan AIDS sering menderita pneumonia oleh kuman
pneumocystis jarovicii, Mycobakterium, Cytomegalovirus, Aspergillus dan
Toxoplasma gondii. Penyakit imunodefisiensi lain termasuk kanker terutama
leukemia dan Hodgkins limfoma, kemoterapi dan transplantasi organ. Pasien
dengan riwayat operasi misalnya operasi yang mengganggu mekanisme batuk,
splenektomi, aneurisme aorta abdomen juga beresiko.6,7
Efek imunosupresif kortikosteroid oral yang meningkatkan resiko dan
keparahan infeksi juga berhubungan dengan terjadinya pneumonia. Pasien yang
mendapat terapi antibiotik dalam 90 hari terakhir juga beresiko karena
penggunaan antibiotik yang tidak benar dapat meningkatkan resistensi bakteri
terhadap antibiotik dan mengganggu flora normal bakteri pada tubuh manusia.
Riwayat rawat inap mempunyai resiko pneumonia yang tinggi jika keadaan
kemungkinan terjadinya aspirasi misalnya gangguan kesadaran, penderita yang
sedang diintubasi, penderita stroke, pasien dengan disfagia atau posisi pasien yang
salah. Dementia juga menyebabkan disfagia dan sulit menelan sehingga dapat
terjadi pneumonia.6,7
2. Faktor Demografik dan Sosioekonomi
6

Resiko pneumonia meningkat dengan peningkatan usia terutama pada


umur lebih daripada 65 tahun oleh karena penurunan sistem pertahanan tubuh dan
munculnya penyakit lain. Belum terbukti bahwa jenis kelamin berhubungan
dengan resiko pneumonia tetapi pada beberapa penelitian prognosis pneumonia
pada laki-laki 30% lebih burruk dibanding dnegan wanita. Hal ini mungkin
berhubungan dengan disparitas genetik.Lingkungan hidup yang terlalu ramai (>
10 orang dalam satu rumah) juga merupakan faktor resiko, misalnya di rumah
perawatan atau asrama karena lebih mudah terjadi penyebaran kuman antara satu
sama yang lain. Tingkat edukasi yang rendah disertai kebiasaan diet dan
kebersihan pribadi yang spesifik juga berpengaruh. Berat badan yang rendah lebih
beresiko terhadap pneumonia dibanding dengan berat badan normal karena sering
berhubungan dengan penyakit atau malnutrisi yang dapat menurunkan fungsi
imun tubuh.6,7
3. Faktor Kebiasaan Pribadi
Kebiasaan merokok dan polusi lingkungan merupakan faktor resiko
pneumonia. Kebiasaan merokok satu bungkus per hari dapat meningkatkan resiko
pneumonia sebanyak tiga kali lipat, begitu juga dengan mereka yang terkena asap
rokok secara kronis. Hal ini terjadi karena asap rokok dapat menyebabkan
kerusakan pada mukosilia yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan saluran
nafas dengan transportasi kuman patogenik keluar dari saluran nafas. Asap
beracun, industru dan polusi udara lain juga dapat merusakkan mukosilia tersebut.
Penggunaan narkoba dan alkoholismus juga berhubungan dengan pneumonia
karena bersifat sedatif yang dapat mengganggu refleks batuk dan transportasi
mukosiliar sehingga meningkatkan resiko kolonisasi kuman. Alkohol dapat
mengganggu efek makrofag yaitu sel darah putih yang berfungsi dalam destruksi
kuman. Penggunaan narkoba secara intravenous dapat menyebabkan penyebaran
kuman dari situs injeksi ke paru melalui pembuluh darah.6,7

1.2.5. Klasifikasi8,9

1. Berdasarkan Klinis dan Epidemiologis


7

a. Pneumonia komuniti (CAP) merupakan suatu infeksi akut parenkim


paru yang sesuai dengan gejala infeksi akut, diikuti dengan infiltrat
pada foto thoraks, auskultasi sesuai dengan pneumonia.

b. Pneumonia nosokomial (HAP) merupakan pneumonia yang terjadi 72


jam atau lebih setelah masuk rumah sakit. Pasien di dalam rumah
sakit mempunyai faktor resiko yang lebih termasuk ventilasi
mekanikal, malnutrisi kronis, komorbiditas dan gangguan imun.
Mikroorganisme pada pneumonia nosokomial juga berbeda misalnya
MRSA, pseudomonas dan enterobakter. Pneumia ventilator
merupakan salah satu jenis HAP yaitu pneumonia yang terjadi 48 jam
atau lebih setelah intubasi dan ventilasi mekanik.

c. Pneumonia aspirasi atau pneumonitis aspirasi disebabkan oleh


aspirasi banda asing berasal dari oral atau gaster sewaktu makan atau
refluks dan muntah yang sering mengandungi bakteri anaerobik
sehingga sering menyebabkan bronkopneumonia.

d. Pneumonia pada penderita imunokompromis

2. Berdasarkan penyebab

a. Pneumonia tipikal: bersifat akut dengan gejala demam tinggi,


menggigil, batuk produktif dan nyeri dada. Seacara radiologis bersifat
lobaris atau segmental. Biasanya disebabkan bakteri gram positif dan
ekstraseluler misalnya S.pneumonia, S.piogenes dan H. Influenza.

b. Pneumonia atipikal: bersifat tidak akut dengan gejala demam tanpa


menggigil, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, ronki basah yang
difus dan leukositosis ringan. Penyebab biasanya mycoplasma
pneumonia dan chlamnydia pneumonia.

c. Pneumonia virus menyebabkan gejala seperti influenza yaitu demam,


batuk kering, sakit kepala, nyeri otot dan kelemahan. Penyebabnya
8

merupakan influenza virus, parainfluenza virus, rhinovirus dan lain-


lain. Pneumonia jamur: aspergilus, histoplasma kapsulatum.

3. Berdasarkan predileksi lokasi secara radiologis

a. Pneumonia lobaris merupakan infeksi paru yang akut dan hanya


melibatkan satu lobus paru dan sering disebabkan oleh streptokokus
pneumoniae dan klebsiella pneumoniae serta stafilokokus aureus,
streptokokus B hemolitik dan haemofilus influenza.

b. Bronkopneumonia merupakan infeksi akut yang melibatkan tubulus


terminal di dalam paru yaitu bronki atau bronkiolus yang
menyebabkan eksudasi purulen yang menyebar ke alveoli di
sekitarnya secara endobronkial sehingga menyebabkan konsolidasi
patchy. Tipe ini sering terjadi pada usia muda atau tua dan pada
kondisi dengan komorbiditas. Penyebabnya yang sering termasuk
streptokokus, stafilokokus aureus, dan hemofilus influenza.

c. Pneumonia interstitialis, juga disebutkan pneumonitis interstitial,


merupakan infeksi di ruangan antara alveoli dan sering disebabkan
oleh virus atau bakteri atipikal. Ciri khasnya ada edema septa
alveolaris dan infiltrat mononuklear.

1.2.6. Patogenesis10,11
Pneumonia terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan
tubuh, mikroorganisme dan lingkungan sehingga mikroorganisme dapat
berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Faktor imunitas inang termasuk
mekanisme pertahanan tubuh non spesifik berupa proteksi mekanik untuk refleks
batuk dan koordinasi epiglottis, klirens sekresi lendir dan keutuhan epitel bronkus
serta mekanisme pertahanan tubuh spesifik berupa kemampuan pembentukan
antibodi, adanya komponen komplemen serum dan tingkat kuantitatif /kualitatif
sel-sel fagosit. Faktor lingkungan menunjukkan perbedaan jenis kuman yang ada
di suatu daerah atau dalam dan di luar rumah sakit. Faktor ini juga pengaruh dari
9

sanitasi dan polusi udara. Faktor kuman adalah sifat/ karakteristik dari jenis
kuman yang menginfeksi penderita yang akan menghasilkan gejala yang khas.
Ada beberapa cara mikroorganisme masuk ke saluran nafas yaitu (1)
inokulasi langsung misalnya pada intubasi trakea dan luka tembus yang mengenai
paru, (2) penyebaran melalui pembuluh darah dari tempat lain di luar paru
misalnya endokarditis, (3) inhalasi dari aerosol yang mengandung kuman serta (4)
kolonisasi di permukaan mukosa akibat aspirasi sekret orofaring yang
mengandung kuman.

Kuman yang telah masuk ke dalam parenkim paru akan berkembang biak
dengan cepat masuk ke dalam alveoli dan menyebar ke alveoli lain melalui pori
interalveolaris dan percabangan bronkus. Kapiler di dinding alveoli mengalami
kongesti dan alveoli berisi cairan edema. Kuman berkembang biak tanpa
hambatan dan beberapa neutrofil dan makrofag masuk ke dalam alveoli melalui
pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor. Selanjutnya, kapiler yang telah
mengalami kongesti disertai dengan diapedesis sel sel eritrosit. Alveoli dipenuhi
oleh eksudat dan kapiler menjadi terdesak dan jumlah leukosit meningkat. Dengan
adanya eksudat yang mengandung leukosit ini maka perkembang biakan kuman
menjadi terhalang bahkan difagositosis. Pada saat ini juga akan terbentuk
antibodi. Bila tubuh berhasil membinasakan kuman. Makrofag akan terlihat dalam
alveoli beserta sisa-sisa sel. Yang khas adalah tidak adanya kerusakan dinding
alveoli dan jaringan interstitial. Arsitektur paru kembali normal.

Terdapat 4 zona pada daerah reaksi inflamasi, antara lain (1) Zona luar,
alveoli yang terisi bakteri dan cairan edema, (2) zona permulaan konsolidasi yang
terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah, (3) zona konsolidasi
luar, daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah PMN yang
banyak, dan (4) zona resolusi, daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak
bakteri yang mati, leukosit dan makrofag alveolar, sehingga terlihat dua gambaran
yaitu hepatisasi merah yaitu daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan
dan hepatisasi kelabu yaitu daerah konsolidasi yang luas.
10

1.2.7. Penegakan Diagnosis


Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian
terapi yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat
penyakit, dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. Dugaan mikroorganisme
penyebab infeksi akan mengarahkan kepada pemilihan terapi empiris antibiotik
yang tepat. Seringkali bentuk pneumonia mirip meskipun disebabkan oleh bentuk
kuman yang berbeda. Diagnosis pneumonia didasarkan kepada riwayat penyakit
yang lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan penunjang.12

1. Anamnesis
Ditujukan untuk mengetahui kuman penyebab yang berhubungan dengan
factor infeksi:
a. Evaluasi factor pasien/predisposisi: PPOK (H. influenzae), penyakit kronik
(kuman jamak), kejang/tidak sadar (aspirasi Gram negative/anaerob),
penurunan imunitas (kuman Gram negative, Pneumocystic carinii, CMV,
Legionella, jamur, Mycobacterium), kecanduan obat bius (Staphylococcus).
b. Bedakan lokasi infeksi: Pneumonia Komunitas (Streptococcus pneumoniae,
H. influenzae, M. pneumonia), rumah jompo, Pneumonia Nosokomial
(Staphylococcus aureus), Gram negative.
c. Usia pasien: bayi (virus), muda (M. pneumoniae), dewasa (S. pneumoniae).
d. Awitan: cepat, akut dengan rusty coloured sputum (S. pneumoniae);
perlahan, dengan batuk, dahak sedikit (M. pneumoniae). 11

2. Pemeriksaan Fisik
Persentasi bervariasi tergantung etiologi, usia, dan keadaan klinis.
Perhatikan gejala klinis yang mengarah pada tipe kuman penyebab/patogenitas
kuman dan tingkat berat penyakit.
11

a. Awitan akut biasanya oleh kuman pathogen seperti S. pneumonia,


Streptococcus spp., Staphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan
myalgia, malaise, batuk kering dan nonproduktif;
b. Awitan lebih insidious dan ringan pada orangtua/imunitas menurun akibat
kuman yang kurang patogen /oportunistik, misalnya Klebsiella,
Pseudomonas, Enterobacteriaceae, kuman anaerob, jamur.
c. Tanda-tanda fisik pada tipe pneumoniaklasik bisa didapatkan berupa
demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru (perkusi paru yang
pekak, ronki nyaring, suara pernapasan bronchial). Bentuk klasik pada
pneumonia komunitas primer berupa bronkopneumonia, pneumonia lobaris,
atau pleuropneumonia. Gejala atau bentuk yang tidak khas dijumpai pada
pneumonia komunitas yang sekunder (didahului penyakit dasar paru)
ataupun pneumonia nosokomial. Dapat diperoleh bentuk manifestasi lain
infeksi paru seperti efusi pleura, pneumotoraks/hidropneumotoraks. Pada
pasien pneumonia nosokomial atau dengan gangguan imun dapat dijumpai
gangguan kesadaran oleh hipoksia.
d. Warna, konsistensi, dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan.11

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologis
Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air
bronchogram (airspace disease) misalnya oleh Streptococcus pneumoniae,
bronkopneumonia (segmental disease) oleh antara lain Staphylococcus,
virus atau mikoplasma; dan pneumonia interstitial (interstitial disease) oleh
virus dan mikoplasma. Distribusi infiltrat pada segmen apical lobus bawah
atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi. Tetapi pada pasien
yang tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja. Infiltrate di lobus atas sering
ditimbulkan Klebsiella spp, tuberkulosis atau amiloidosis. Pada lobus
bawah dapat terjadi akibat Staphylococcus atau bakteremia. Bentuk lesi
berupa kavitasi dengan air-fluid level sugestif untuk abses paru, infeksi
anaerob, Gram negatif atau amiloidosis. Efusi pleura dengan pneumonia
12

sering ditimbulkan S. pneumoniae. Dapat juga oleh kuman anaerob, S.


pyogenes, E. coli dan Staphylococcus (pada anak). Kadang-kadang oleh K.
pneumoniae, P. pseudomallei. Pembentukan kista terdapat pada pneumonia
nekrotikans/supurativa , abses, dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis
jaringan paru oleh kuman S. aureus, K. pneumoniae,dan kuman-kuman
anaerob (Streptococcus anaerob, Bacteroides, Fusobacterium). Ulangan
foto perlu dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya infeksi

sekunder/tambahan, efusi pleura penyerta yang terinfeksi atau pembentukan


abses. Pada pasien yang mengalami perbaikan klinis ulangan foto dada
dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu.
13

Gambar 1.1 Tampak perselubungan inhomogen pada lapangan paru kanan


bagian atas13

b. Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri; leukosit
normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau pada
infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respon leukosit, orangtua, atau
lemah. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia
pada infeksi kuman gram negative atau S. aureus pada pasien dengan
keganasan dan gangguan kekebalan. Faal hati mungkin terganggu.11

c. Pemeriksaan Bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi
jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsi.untuk tujuan
terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Quellung test,
dan Z. Nielsen. Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN
yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan
pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi
selanjutnya.11
d. Pemeriksaan Khusus
Titer antibody terhadap viru, legionella, dan mikoplasma. Nilai diagnostik
bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah dilakukan
untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen. Pada pasien
pneumonia nosokomial/pneumonia komunitas yang dirawat nginap perlu
diperiksakan analisa gas darah, dan kultur darah.11

1.2.8 Diagnosis Banding


Diagnosis banding dari penyakit pneumonia adalah sebagai berikut:12
14

1.Tuberculosis Paru (TB)


Tuberkulosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang
disebabkan oleh M. tuberculosis. Jalan masuk untuk organism M. tuberculosis
adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan. Gejala klinis TB antara lain batuk
lama yang produktif (durasi lebih dari 3 minggu), nyeri dada, dan hemoptisis dan
gejala sistemik meliputi demam, menggigil, keringat malam, lemas, hilang nafsu
makan dan penurunan berat badan.
2. Atelektasis
Atelektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak
sempurna dan menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru yang terserang
tidak mengandung udara dan kolaps. Memberikan gambaran yang mirip dengan
pneumonia tanpa air bronchogram. Namun terdapat penarikan jantung, trakea, dan
mediastinum ke arah yang sakit karena adanya pengurangan volume intercostal
space menjadi lebih sempit dan pengecilan dari seluruh atau sebagian paru-paru
yang sakit. Sehingga akan tampak thorax asimetris.
3. Efusi Pleura
Memberi gambaran yang mirip dengan pneumonia, tanpa air
bronchogram. Terdapat penambahan volume sehingga terjadi pendorongan
jantung, trakea, dan mediastinum kearah yang sehat. Rongga thorax membesar.
Pada efusi pleura sebagian akan tampak meniscus sign, tanda khas pada efusi
pleura.
Untuk membedakan antara pneumonia, atelektasis, dan efusi pleura dilihat
dari adanya penarikan atau pendorongan jantung, trakea dan mediastinum ke arah
yang sakit atau sehat. Sementara untuk membedakan pneumonia dengan TB
adalah dilihat dari ada atau tidaknya kavitas yang umumnya terdapat pada lobus
paru bagian atas. Jadi dalam menegakkan pneumonia, sangat diperlukan gambaran
radiologis untuk penegakan diagnosis disamping pemeriksaan laboratorium.

1.2.9. Penatalaksanaan
a. Terapi Kausal
Pasien pada awalnya diberikan terapi empiric yang ditujukan pada
pathogen yang paling mungkin menjadi penyebab atau antibiotik yang
berspektrum luas. Bila telah ada hasil kultur dilakukan penyesuaian obat. Pada
15

pasien rawat inap antibiotik harus diberikan dalam 8 jam pertama dirawat di
rumah sakit.11
Pilihan antibiotika yang disarankan pada pasien dewasa dengan
pneumonia komunitas adalah golongan makrolida atau doksisiklin atau
fluoroquinolon terbaru. Namun untuk dewasa muda yang berusia antara 17-40
tahun pilihan doksisiklin lebih dianjurkan karena mencakup mikroorganisme
atypical yang mungkin menginfeksi. Untuk bakteri Streptococcus pneumoniae
yang resisten terhadap penicillin direkomendasikan untuk terapi beralih ke
derivate fluoroquinolon terbaru. Sedangkan untuk pneumonia komunitas yang
disebabkan oleh aspirasi cairan lambung pilihan jatuh pada amoksisilin-
klavulanat. Golongan makrolida yang dapat dipilih mulai dari eritromisin,
claritromisin serta azitromisin. Eritromisin merupakan agen yang paling
ekonomis, namun harus diberikan 4 kali sehari. Azitromisin ditoleransi dengan
baik, efektif dan hanya diminum satu kali sehari selama 5 hari, memberikan
keuntungan bagi pasien. Sedangkan klaritromisin merupakan alternatif lain bila
pasien tidak dapat menggunakan eritromisin, namun harus diberikan dua kali
sehari selama 10-14 hari. Sedangkan pemilihan antibiotika untuk pneumonia
nosokomial memerlukan kejelian, karena sangat dipengaruhi pola resistensi
antibiotika baik in vitro maupun in vivo di rumah sakit. Sehingga antibiotika yang
dapat digunakan tidak heran bila berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah
sakit lain. Namun secara umum antibiotika yang dapat dipilih sesuai tabel
dibawah ini.13

Tabel 1.1 Antibiotika pada terapi Pneumonia13


Dosis
Kondisi Dosis Anak Dewasa
Patogen Terapi
Klinik (mg/kg/hari) (dosis
total/hari)
Sebelumnya Pneumococcus, Eritromisin 30-50 1-2 g
sehat Mycoplasma Klaritromisin 15 0,5-1 g
Pneumoniae Azitromisin 10 pada hari
1, diikuti 5
16

mg
selama 4
hari
Komorbiditas S. pneumoniae, Cefuroksim 50-75 1-2 g
(manula, Hemophilus Cefotaksim 50-75 1-2 g
DM, gagal influenzae, Ceftriakson 50-75 1-2 g
ginjal, gagal Moraxella
jantung, catarrhalis,
keganasan) Mycoplasma,
Chlamydia
pneumoniae dan
Legionella
Aspirasi Anaerob mulut Ampicilin 100-200 2-6 g
Community Anaerob mulut, Amoxicillin 100-200 2-6 g
Hospital S.aureus, gram(-) Klindamisin 8-20 1,2-1,8 g
enterik Klindamisin 8-20 1,2-1,8 g
+aminoglikosida .
Nosokomial
Pneumonia K. pneumoniae, Cefuroksim 50-75 1-2 g.
Ringan, Onset P. aeruginosa, Cefotaksim 50-75 1-2 g.
<5 hari, Enterobacter Ceftriakson 50-75 1-2 g
Risiko spp. Ampicilin-Sulbaktam 100-200 4-8 g
rendah S. aureus, Tikarcilin-klav 200-300 12 g
Gatifloksasin - 0,4 g
Levofloksasin - 0,5-0,75
g
Pneumonia K. pneumoniae, Gentamicin/Tobramici 7,5 4-6
berat**, P. aeruginosa, n - mg/kg
Onset > 5 Enterobacter atau Ciprofloksasin )* 150
hari, Risiko spp. + 100-150 0,5-1,5 g
Tinggi S. aureus, Ceftazidime atau 2-6 g
Cefepime atau 2-4 g
17

Tikarcilinklav/
Meronem/Aztreonam
Keterangan :
*) Aminoglikosida atau Ciprofloksasin dikombinasi dengan salah satu antibiotika
yang terletak di bawahnya dalam kolom yang sama.
**) Pneumonia berat bila disertai gagal napas, penggunaan ventilasi, sepsis berat,
gagal ginjal.
b. Terapi Suportif
Terapi suportif yang dapat diberikan pada pasien dengan pneumonia
adalah sebagai berikut.11
1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96%
berdasarkan pemeriksaan analisa gas darah.
2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat
disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme.
3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk,
khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam. Bila perlu dikerjakan fish
mouth breathing untuk melancarkan ekspirasi dan pengeluaran CO2. Posisi
tidur setengah duduk untuk melancarkan pernapasan.
4. Pengaturan cairan. Keutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia,
dan paru lebih sensitive terhadap pembebanan cairan terutama bila terdapat
pneumonia bilateral. Pemberian cairan pada pasien harus diatur dengan baik,
termasuk pada gangguan sirkulasi dan gagal ginjal. Overhidrasi untuk maksud
mengencerkan dahak tidak diperkenankan.
5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan. Terapi ini
tidak bermanfaat pada renjatan septik.
6. Pertimbangkan obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang
diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal pre
renal.
7. Ventilasi mekanis. Indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada
pneumonia adalah:
18

a. Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2 100% dengan


menggunakan masker.konsentrasi O2 yang tinggi menyebabkan penurunan
kompliens paru hingga tekanan inflasi meninggi. Dalam hal ini perlu
dipergunakan PEEP untuk memperbaiki oksigenisasi dan menurunkan
FiO2 menjadi 50% atau lebih rendah.
b. Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan CO 2 didapat asidosis, henti
napas, retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.
8. Drainase empiema bila ada.
9. Bila terdapat gagal napas, diberikan nutrisi yang cukup kalori terutama
didapatkan dari lemak (50%), hingga dapat dihindari produksi CO2 yang
berlebihan.

1.2.12. Komplikasi11

Dapat terjadi komplikasi pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada


pneumonia pneumokokus dengan bakteriemi berupa meningitis, arthritis,
endokarditis, perikarditis, peritonitis dan empiema. Komplikasi
ekstrapulmoner non infeksius bisa terjadi gagal ginjal, gagal jantung, emboli
paru/infark paru, dan infark miokard akut acute respiratory distress
syndrome (ARDS), gagal organ jamak, dan pneumonia nosokomial.

1.2.11. Prognosis11
1. Pneumonia Komunitas
Secara umum angka kematian pneumonia oleh pneumokokus
sebesar 5%, namun dapat meningkat pada orang tua dengan kondisi yang
buruk. Pneumonia dengan influenza di USA merupakan penyebab kematian
no. 6 dengan kejadian sebesar 59%. Sebagian besar pada lanjut usia sebesar
89%.
2. Pneumonia Nosokomial
Angka mortalitas dapat mencapai 33-50% yang bisa mencapai 70%
bila termasuk yang meninggal akibat penyakit dasar yang dideritanya.
Penyebab kematian biasanya adalah akibat bakteriemi terutama oleh P.
Aeruginosa atau Acinobacter spp.
19

BAB 2
STATUS ORANG SAKIT

Nomor RM : 00.66.44.91
Tanggal Masuk: 18 September 2015 Dokter Ruangan:
dr. Ferry
Jam: 15.00 WIB Dokter Chief of Ward:
dr. Ricky Sanowara
Ruang: RA2 Dokter Penanggung Jawab Pasien
dr. Henny Syahrini M.Ked (PD), SpPD

ANAMNESIS PRIBADI

NAMA : Miduk Ivan Hutasoit


Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Batak Toba
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Silait Lait

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama : Sesak Nafas


Telaah : - Hal ini dialami o.s sejak 1 bulan yang lalu, dan
memberat sejak 2 minggu ini. Sesak napas tidak
memberat saat o.s beraktifitas dan tidak berhubungan
dengan cuaca. Nyeri dada (-)
- Batuk (+), dahak (-), batuk darah (-)
20

- Keringat malam (-), penurunan berat badan (+) > 10 kg


dalam 2 bulan.
- Demam (-), mual (-), muntah (-).
- BAK dan BAB tidak disadari dan dikendalikan oleh
pasien.
- Kaki bengkak (-), nyeri (-), kaki tidak dapat
digerakkan sejak kecelakaan 15 tahun yang lalu. Tetapi
pasien dapat duduk, karena kecelakaan
- Riwayat darah tinggi (+) dengan tekanan darah
tertinggi >180mmHg. O.s tidak mengkonsumsi obat
antihipertensi. Riwayat penyakit gula disangkal.
- Riwayat merokok disangkal
- O.s pernah dirawat sebelumnya di RSUD Tarutung
selama 1 minggu, riwayat pemasangan kateter (+)
selama dirawat.
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak jelas

ANAMNESIS ORGAN

Jantung Sesak Napas: + Edema: +


Angina Pektoris: - Palpitasi: -
Lain-lain: -

Saluran Pernafasan Batuk-batuk: + Asma, bronkitis: -


Dahak : - Lain-lain: -

Saluran Pencernaan Nafsu Makan: Biasa Penurunan BB: +


Keluhan Menelan: - Keluhan Defekasi: -
Keluhan Perut: Lain-lain: -
- Nyeri tekan (-)
- Benjolan (-)

Saluran Urogenital Sakit BAK: - BAK tersendat: -


Mengandung batu: - Keadaan urin: kuning
jernih
21

Haid: - Lain-lain:-

Sendi dan Tulang Sakit Pinggang: - Keterbatasan Gerak: +


Keluhan Persendian: - Lain-lain: -

Endokrin Haus/Polidipsi: - Gugup: -


Poliuri: - Perubahan suara: -
Polifagi: - Lain-lain: -
Saraf Pusat Sakit Kepala: - Hoyong: -
Lain-lain: -

Darah dan Pembuluh Pucat: - Perdarahan: -


Darah Petechiae: - Purpura: -
Lain-lain: -

Sirkulasi Perifer Claudicatio Intermitten: - Lain-lain: -

ANAMNESIS FAMILI: Tidak dijumpai keluarga dengan keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS:

Keadaan Umum Keadaan Penyakit

Sensorium : CM Pancaran Wajah: Lemah


Tekanan darah : 130/80 mmHg Sikap Paksa : +
Nadi : 118 x/i, reg/irreg, t/v: cukup/cukup Refleks Fisiologis : +
Pernafasan : 24 x/i Refleks Patologis : -
Temperatur : 36.5C

Anemia(-), Ikterus (-), Dispnu (+)


Sianosis (-), Edema (+), Purpura (-)
Keadaan Gizi: Gizi normal Turgor Kulit: Baik/ Sedang / Jelek

BB 55 TB = 165 cm
BW = x 100 =
TB100 65
BB = 55 kg
BW = 84,4%

IMT:20,20 Kesan: Normoweight

KEPALA:
22

Mata : konjungtiva palpepbra pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil:


isokor/unisokor,ukuran: 3 mm, refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+),
kesan: dalam batas normal
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut : lidah : atrofi papila lidah (-)
gigi geligi : gusi berdarah (-), hiperplasia (-)
tonsil/faring : hiperemia (-)

LEHER:

Struma membesar/ tidak membesar, tingkat: - , nodular / multi nodular / diffuse


Pembesaran kelenjar limfa (-), lokasi: - , jumlah -, konsistensi -, mobilitas: -, nyeri
tekan (-)
Posisi trakea: medial, TVJ: R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: -

THORAX DEPAN

Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis
Pergerakan : Ketinggalan bernapas dada kanan (+)
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Fremitus suara : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Iktus : Tidak terlihat, teraba di ICS V LMCS

Perkusi
Paru
Batas Paru-Hati R/A : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Peranjakan : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

Jantung
Batas atas jantung : ICS II LMCS
Batas kiri jantung : ICS V 1 cm medial LMCS
Batas kanan jantung : ICS IV Linea Parasternal Dextra

Auskultasi
Paru
Suara pernafasan: Bronkial di lapangan paru tengah kanan dan menghilang
dilapangan paru bawah kanan.
Suara tambahan: Ronki (+) di lapangan tengah paru kanan.
Jantung
M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 > A1, desah sistolis (-), tingkat (-)
Desah diastolis (-), lain-lain: (-)
23

HR: 118 x/menit, reg / irreg, intensitas: cukup

THORAX BELAKANG

Inspeksi : Simetris fusiformis, pergerakan nafas tertinggal di lapangan paru


kanan
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Sonor memendek, dilapangan paru kanan bawah.
Auskultasi : Sp: Bronkial di lapangan paru tengah kanan, menghilang di
lapangan bawah paru kanan
St: Ronki (+), dilapangan tengah paru kanan

ABDOMEN

Inspeksi
Bentuk : Simetris
Gerakan Lambung/Usus :-
Vena Kolateral :-
Caput Medusae :-

Palpasi
Dinding Abdomen : soepel, H/L/R tidak teraba
HATI
Pembesaran :-
Permukaan :-
Pinggir :-
Nyeri tekan :-
LIMFA
Pembesaran : (-), Schuffner: (-), Haecket: (-)
GINJAL
Ballotement : (-), Kiri / Kanan, lain-lain : -

UTERUS/OVARIUM : -

TUMOR :-

Perkusi
Pekak Hati :+
Pekak Beralih :-

Auskultasi
Peristaltik usus : Normoperistaltik
Lain-lain :-

Pinggang
Nyeri Ketuk Sudut Kosto Vertebra (-), Kiri / Kanan
24

INGUINAL : pembesaran kelenjar getah bening (-)/(-)

GENITALIA LUAR : Tidak dilakukan pemeriksaan


PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)
Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Spincter ani : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lumen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mukosa : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sarung tangan : Feses / Lendir / Darah

ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH

Deformitas sendi : - Kiri Kanan


Lokasi : - Edema : + +
Jari Tabuh : - Arteri Femoralis : + +
Tremor Ujung Jari : - Arteri Tibialis Posterior : + +
Telapak tangan sembab: - Arteri Dorsalis Pedis : + +
Sianosis : - Refleks KPR : + +
Eritema palmaris : - Refleks APR : Sdn sdn
Lain-lain : - Refleks Fisiologis : + +
Refleks Patologis : - -
Lain-lain :
- Kekuatan Motorik: 22222 22222

Pemeriksaan Laboratorium Rutin


Darah Kemih Tinja
25

Hb: 12,5 g/dL Warna: Kuning jernih Warna: Coklat


Eritrosit: 4,16x106/mm3 Protein: - Konsistensi: Lunak
Leukosit: 17,66x103/mm3 Reduksi: - Eritrosit: 0-1/LPB
Trombosit: 230x103/mm3 Bilirubin: - Leukosit: 0-1/LPB
Ht: 35,50% Urobilinogen: - Amoeba/Kista: -
LED: 10,5 mm/jam
Hitung Jenis: Sedimen: Telur Cacing
Eosinofil: 0 Eritrosit: - Ascaris: -
Basofil: 0,1 Leukosit: - Ankylostoma: -
Neutrofil:90,50 % Epitel: - T. Trichiura: -
Limfosit: 4,20 % Cyst: - Kremi: -
Monosit:5,20 % Silinder: -
Bakteri : -

RESUME
Keluhan Utama: Dyspnoe
Telaah :
Hal ini dialami o.s sejak 1 bulan yang lalu, dan
memberat sejak 2 minggu ini. Batuk (+), dahak (-),
batuk darah (-), Keringat malam (-), penurunan berat
badan (+) > 10 kg dalam 2 bulan. BAK dan BAB tidak
dapat disadari dan dikendalikan oleh pasien. Kaki
ANAMNESIS tidak dapat digerakkan sejak kecelakaan 15 tahun yang
lalu. Tetapi pasien dapat duduk. Riwayat darah tinggi
(+) dengan tekanan darah tertinggi >180mmHg. O.s
tidak mengkonsumsi obat antihipertensi. Riwayat
penyakit gula disangkal. Riwayat merokok disangkal
O.s pernah dirawat sebelumnya di RSUD Tarutung,
riwayat pemasangan kateter (+) selama perawatan.

Keadaan Umum : Baik / Sedang/Buruk


STATUS PRESENS Keadaan Penyakit : Ringan / Sedang / Berat
Keadaan Gizi : Kurang/Normal/Berlebih
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Denyut Nadi : 118 x/i, reg/irreg, t/v: cukup/cukup
Pernapasan : 24 x/i
26

Temperatur : 36.5C

Thorax Anterior
Inspeksi : simetris fusiformis, ketinggalan bernafas
dada kanan
Palpasi: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi: Sp: Bronkial di lapangan paru tengah
kanan dan menghilang di lapangan bawah paru kanan.
St: Ronki (+) di lapangan tengah paru kanan.

Thorax Posterior
Inspeksi: Simetris fusiformis, pergerakan nafas
tertinggal di lapangan paru kanan
Palpasi: tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi: Sonor memendek, dilapangan bawah paru
kanan
Auskultasi: Sp: Bronkial di lapangan tengah paru
kanan dan menghilang di lapangan
bawah paru kanan
St: Ronki (+) di lapangan tengah paru kanan.

Ekstremitas
Kekuatan motorik :
ESD / EID : 55555 / 22222
ESS / EIS : 55555 / 22222
Darah:
Hb : 12,5 g/dl
Eritrosit: 4,16x106/mm3
Leukosit: 17,66x103/mm3
Trombosit: 30x103/mm3
LABORATORIUM Ht : 35,50%
LED: 10,5 mm/jam
RUTIN Kemih:
Warna: Kuning jernih
P / R / B / U = -/-/-/-
Tinja :
Warna: Coklat
Konsistensi: Lunak
27

Pneumonia dd/TB paru


Tumor paru dd/Efusi pleura, Abses paru

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS Sepsis ec Pneumonia + Tumor Paru + hipertensi


terkontrol + paraparesis ec Trauma medula spinalis
SEMENTARA
Tirah baring
Diet MB rendah garam
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i mikro, O2 2-4 L via nasal
PENATALAKSANAAN kanul
Inj Ceftriaxone 2 gr / 12 jam / IV
Valsartan 1x80 mg
Drip Ciprofloxacin 400 mg/12 jam

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan


1. Urinalisa 6. CT Scan Thorax
2. Pemeriksaan BTA Sputum
3. Foto thorax PA dan Lateral
4. Kultur Darah
25

BAB 3
FOLLOW-UP HARIAN DI RUANGAN

P
Tanggal S O A
Terapi Anjuran
20 Sesak (+), Sens : Apatis - Penurunan -Tirah Baring -Kontrol
September Gelisah TD : 180/140 mmHg kesadaran -Diet MB Tekanan
2015 (+) HR : 128 x/i e.c sepsis rendah garam Darah per
RR : 52 x/i e.c -IVFD NaCl jam
Temp : 37,1 C pneumonia 0,9% 20 gtt/I - Periksa
dd/TB paru macro AGDA
Mata : konj.anemia - Tumor -Inj. ulang
(-/-), sklera ikterik paru Ceftriaxone 2
(-/-) -Hipertensi gr/12 jam/IV
T/H/M :dbn stage II - Ciprofloxacin
Leher : TVJ R-2 cm - Paraparese drip 400 mg/12
H2O, pembesaran ekstremitas jam
KGB (-), trakea bawah e.c -Valsartan 1x80
medial trauma mg p.o
Thorax : simetris, medulla
ketinggalan bernafas spinalis
dada kanan, beda di
lapangan bawah
paru kanan, Suara
pernafasan bronkial
di lapangan tengah
paru kanan, suara
tambahan rhonkhi di
lapangan bawah
paru kanan
Abdomen : soepel,
H/L/R ttb, peristaltik
(+) normal,
ballotement (-),
tapping pain (-).
Ekstremitas :
Superior : edema -/-
Inferior : edema -/-

Hasil lab (18


September 2015) :
Darah Rutin :
- Hb : 12,5%
26

- Eritrosit :
4,16x106/mm3
- Leukosit :
17,66x103/mm3
- Trombosit :
230x103/mm3
-Ht : 35,5%
-RDW : 15,80%

Hitung jenis
leukosit:
-Neutrofil : 90,50%
-Limfosit : 4,2%
-Monosit : 5,2%
-Eosinofil : 0,00%
-Basofil : 0,100%
-Neutrofil absolut :
15,98x103L
-Limfosit absolut :
0,75x103L
-Monosit absolut :
0,92x103L
-Eosinofil absolut :
0,00x103L
-Basofil absolut :
0,01x103L

Kesan :
Leukositosis

Faal Hemostasis :
D-Dimer : 730
ng/mL

Analisa Gas
Darah :
-pH : 7,48
-pCO2 : 29 mmHg
-pO2 : 199 mmHg
-HCO3 : 21,6
mmol/L
-Total CO2 : 22,5
mmol/L
- BE : - 1,1 mmol/L
-Saturasi O2 : 99,5%
27

Kesan : Alkalosis
Respiratorik

KGD ad random :
129,10 mg/dL

Fungsi Ginjal :
-Ureum : 53,6
mg/dL
-Kreatinin : 0,67
mg/dL

Elektrolit :
-Natrium : 133
mEq/L
-Kalium : 3,5 mEq/L
- Klorida : 101
mEq/L

Hasil pemeriksaan
foto thorax :
-rongga lusen di
lapangan bawah
paru kanan dengan
air fluid level (+)
-perselubungan
inhomogen di
perihiler hingga
lapangan bawah
paru kanan
-ukuran jantung
membesar (CTR
61%)

Kesimpulan :
-Cavitating tumor
dd/ abses paru
kanan,
hydropneumothora
x
-Pneumonia
-Cardiomegali
21 Sesak (+), Sens : CM -Sepsis e.c -Tirah Baring - CT Scan
September Batuk (+), TD : 140/80 mmHg pneumonia -Diet MB Thorax
2015 Demam HR : 108 x/i dd/TB paru rendah garam - Cek
(-), Susah RR : 30 x/i - Tumor -IVFD NaCl Darah
28

tidur (+) Temp : 36,5C paru 0,9% 20 gtt/i rutin


Mata : konj.anemia - Hipertensi macro ulang
(-/-), sklera ikterik stage I -Inj.
(-/-) - Paraparese Ceftriaxone 2
T/H/M :dbn ekstremitas gr/12 jam/IV
Leher : TVJ R-2 cm bawah e.c -Ciprofloxacin
H2O, pembesaran trauma drip 400 mg/12
KGB (-), trakea medulla jam
medial spinalis -Valsartan 1x80
Thorax : simetris, mg p.o
ketinggalan bernafas
dada kanan, beda di
lapangan bawah
paru kanan, Suara
pernafasan bronkial
di lapangan tengah
paru kanan, suara
tambahan rhonkhi di
lapangan bawah
paru kanan
Abdomen : soepel,
H/L/R ttb, peristaltik
(+) normal,
ballotement (-),
tapping pain (-).
Ekstremitas :
Superior : edema -/-
Inferior : edema -/-

Hasil Analisa Gas


Darah :
-pH : 7,5
-pCO2 : 24 mmHg
-pO2 : 193 mmHg
-HCO3 : 18,7
mmol/L
-Total CO2 : 19,4
mmol/L
- BE : - 2,8 mmol/L
-Saturasi O2 : 100%

Kesan : Alkalosis
Respiratorik
29

22 Sesak (+), Sens : CM -Sepsis e.c. -Tirah Baring - Konsul


September Batuk (+), TD : 130/90 mmHg pneumonia -Diet MB PAI
2015 Susah HR : 90 x/i dd/TB Paru rendah garam
tidur (+) RR : 30 x/i -Suspek -IVFD NaCl
Temp : 36,5C tumor paru 0,9% 20 gtt/i
- Hipertensi macro
Mata : konj.anemia terkontrol -Inj.
(-/-), sklera ikterik -Paraparese Ceftriaxone 2
(-/-) ekstremitas gr/12 jam/IV
T/H/M :dbn bawah e.c -Ciprofloxacin
Leher : TVJ R-2 cm trauma drip 400 mg/12
H2O, pembesaran medulla jam
KGB (-), trakea spinalis -Valsartan 1x80
medial mg p.o
Thorax : simetris,
ketinggalan bernafas
dada kanan, beda di
lapangan bawah
paru kanan, Suara
pernafasan bronkial
di lapangan tengah
paru kanan, suara
tambahan rhonkhi di
lapangan bawah
paru kanan
Abdomen : soepel,
H/L/R ttb, peristaltik
(+) normal,
ballotement (-),
tapping pain (-).
Ekstremitas :
Superior : edema -/-
Inferior : edema -/-

Hasil lab (22


September 2015) :
Darah Rutin :
- Hb : 11,6%
- Eritrosit :
3,9x106/mm3
- Leukosit :
14,61x103/mm3
- Trombosit :
189x103/mm3
-Ht : 34,4%
-RDW : 17,1%
30

Hitung jenis
leukosit:
-Neutrofil : 78,3%
-Limfosit : 9,9%
-Monosit : 9,9%
-Eosinofil : 1,7%
-Basofil : 0,200%
-Neutrofil absolut :
11,43x103L
-Limfosit absolut :
1,45x103L
-Monosit absolut :
1,45x103L
-Eosinofil absolut :
0,25x103L
-Basofil absolut :
0,03x103L

Kesan : Anemia
normokrom
normositer
Leukositosis

KGD puasa : 69
mg/dL

Elektrolit :
-Natrium : 137
mEq/L
-Kalium : 3,2 mEq/L
- Klorida : 103
mEq/L

Procalcitonin : 13,4
ng/mL

23 Sesak Sens : CM - Sepsis e.c. -Tirah Baring -Cek


September mulai TD : 130/70 mmHg pneumonia -Diet MB sputum
2015 berkurang HR : 92 x/i dd/TB Paru rendah garam - Cek
, RR : 28 x/i -Tumor -IVFD NaCl Procalcito
Batuk (+) Temp : 36,5C paru 0,9% 20 gtt/i nin ulang
Demam - Hipertensi macro
(-) Mata : konj.anemia terkontrol -Inj.
(-/-), sklera ikterik -Paraparese Ceftriaxone 2
(-/-) ekstremitas gr/12 jam/IV
31

T/H/M :dbn bawah e.c -Ciprofloxacin


Leher : TVJ R-2 cm trauma drip 400 mg/12
H2O, pembesaran medulla jam
KGB (-), trakea spinalis -Valsartan 1x80
medial mg p.o
Thorax : simetris,
ketinggalan bernafas
dada kanan, beda di
lapangan bawah
paru kanan, Suara
pernafasan bronkial
di lapangan tengah
paru kanan, suara
tambahan rhonkhi di
lapangan bawah
paru kanan
Abdomen : soepel,
H/L/R ttb, peristaltik
(+) normal,
ballotement (-),
tapping pain (-).
Ekstremitas :
Superior : edema -/-
Inferior : edema -/-

24 Sesak Sens : CM - -Tirah Baring


September mulai TD : 130/80 mmHg Pneumonia -Diet MB
2015 berkurang HR : 90 x/i dd/TB Paru rendah garam
, RR : 28 x/i -Tumor -IVFD NaCl
Batuk (+) Temp : 36,9C paru 0,9% 20 gtt/i
Demam Mata : konj.anemia - Hipertensi macro
(-) (-/-), sklera ikterik terkontrol -Inj.
(-/-) -Paraparese Ceftriaxone 2
T/H/M :dbn ekstremitas gr/12 jam/IV
Leher : TVJ R-2 cm bawah e.c -Ciprofloxacin
H2O, pembesaran trauma drip 400 mg/12
KGB (-), trakea medulla jam
medial spinalis -Valsartan 1x80
Thorax : simetris, mg p.o
ketinggalan bernafas
dada kanan, beda di
lapangan bawah
paru kanan, Suara
pernafasan bronkial
32

di lapangan tengah
paru kanan, suara
tambahan rhonkhi di
lapangan bawah
paru kanan
Abdomen : soepel,
H/L/R ttb, peristaltik
(+) normal,
ballotement (-),
tapping pain (-).
Ekstremitas :
Superior : edema -/-
Inferior : edema -/-

Hasil lab :
Darah Rutin :
- Hb : 11,0%
- Eritrosit :
3,66x106/mm3
- Leukosit :
22,14x103/mm3
- Trombosit :
265x103/mm3
-Ht : 33%
-RDW : 17,0%

Hitung jenis
leukosit:
-Neutrofil : 85,3%
-Limfosit : 7,1%
-Monosit : 6,3%
-Eosinofil : 1,2%
-Basofil : 0,100%
-Neutrofil absolut :
18,89x103L
-Limfosit absolut :
1,53x103L
-Monosit absolut :
1,39x103L
-Eosinofil absolut :
0,26x103L
-Basofil absolut :
0,02x103L

Kesan : Anemia
normokrom
33

normositer
Leukositosis

Hasil Analisa Gas


Darah :
-pH : 7,5
-pCO2 : 31 mmHg
-pO2 : 204 mmHg
-HCO3 : 26,5
mmol/L
-Total CO2 : 27,5
mmol/L
- BE : - 4,2 mmol/L
-Saturasi O2 : 100%

Procalcitonin : 1,09
ng/mL
30

BAB 4
DISKUSI KASUS

Teori Kasus
Gejala Klinis Pneumonia Pada pasien ini dijumpai
- Sesak nafas - Sesak Nafas
- Batuk (non produktif maupun - Batuk yang non produktif
produktif)
- Demam

Pemeriksaan Fisik Pada pasien ini dijumpai


Biasanya pada pasien pneumonia adanya ketinggalan bernafas dada kanan,
dijumpai adanya ketinggalan bernafas adanya takipnu, dan suara pernafasan
atau adanya retraksi dada, takipnu, suara bronkial. Dijumpai pula suara tambahan
pernafasan bronkial. Dapat dijumpai berupa ronkhi di lapangan tengah paru
adanya suara tambahan berupa ronkhi di kanan.
daerah paru yang terlibat.

Pemeriksaan Penunjang Pada pasien ini dijumpai


Pada pemeriksaan darah rutin, biasanya Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai
dijumpai adanya peningkatan jumlah sel adanya peningkatan jumlah seldarah putih
darah putih yang menandakan adanya (17.660/mm3).
proses infeksi. Pada pemeriksaan radiologis. Dijumpai
Pada pemeriksaan radiologis, gambaran adanya gambaran perselubungan
pneumonia dapat berupa infiltrat sampai inhomogen di daerah perihiler hingga
konsolidasi dengan air bronchogram. lapangan bawah paru kanan.

Penatalaksanaan Pada pasien ini dijumpai


Penatalaksanaan kausal, yaitu dengan pemberian antibiotik berupa pemberian
antibiotik. Biasanya pemberian antibiotik ceftriaxone 2gram/12 jam/IV bersama
secara empiris tanpa faktor risiko multi dengan pemberian Ciprofloxacin drip 400
drug resistance, yaitu pemberian mg/12 jam.
antibiotik ceftriaxone, moksifloksasin,
ciprofloksasin, levofloksasin, atau
ampisilin dan ertapenem.
31

BAB 5
KESIMPULAN

Bapak M, usia 42 tahun, mengalami sepsis etc pneumonia dan diberi tatalaksana
berupa pemberian antibiotik ceftriaxone 2 gram/12 jam/IV + Ciprofloxacin drip
400 mg/12 jam.
32

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahmawati, FA. 2014. Angka Kejadian Pneumonia pada Paisen Sepsis di


ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang. Available from
http://eprints.undip.ac.id/44629/3/FIDA_AMALINA_22010110120027_B
AB2KTI.pdf (Accessed 24 September 2015)
2. Wunderick, RG et al. 2014. Community-Aquired Pneumonia. The New
England Journal of Medicine 370(6): 543-551.
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pneumonia Komuniti.
Available from http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-
pneumoniakom/pnkomuniti.pdf (accessed 24 September 2015)
4. Dahlan, F. 2000. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit
FKUI.
5. Mandell, LA. 2012. Harrisons Principle of Internal Medicine. 18th
Edition. Volume I. USA: Mc-GrawHill.
6. Almirall, J., Bolibar, I. and Serra-Prat, M. (2015). Risk factors for community-
acquired pneumonia in adults: Recommendations for its prevention. Community
Acquir Infect, 2(2), p.32.
7. Harvey, S. (2012). Pneumonia. [online] University of Maryland Medical Center.
Available at: http://umm.edu/health/medical/reports/articles/pneumonia
[Accessed 24 Apr. 2015].
8. Yudh Dev, S. (2012). Pathophysiology of Community Acquired Pneumonia.
JAPI, 60, pp.7-9.
9. Newsmedical.net, (2011). pneumonia classification. [online] Available at:
http://www.newsmedical.net/health/PneumoniaClassification.aspx [Accessed 25
Sep. 2015].
10. Steven, S. (2010). community pneumonia. [online] Clevelandclinicmeded.com.
Available at:
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/infectio
usdisease/communityacquiredpneumonia/Default.htm [Accessed 25 Sep. 2015].
11. Sudoyo, Aru W. dkk (Editor). 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Ed 5.
Jakarta : Interna Publishing
12. Sjahriar Rasad. 2005. Radiologi Diagnostik ed 2. Jakarta: Badan Penerbit
FK UI
13. Depkes RI. 2005. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Infeksi Saluran
Pernapasan. Jakarta: Departemen Kesehatan RI
33