HASIL PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH

KABUPATEN / KOTA : .
BULAN : .
TAHUN : .
JUMLAH JUMLAH MURID KELAS I JULMAH MURID KELAS I YG DISKRINING PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID KELAS I JULMAH MURID KELAS
NO KECAMATAN PUSKESMAS SEKOLAH SD MI SD MI (%) SEKOLAH SMP MTs
SD MI L P L P L P L P SMP MTs L P L

Mengetahui
Kepala Bidang .

.
NIP.
JULMAH MURID KELAS I YG DISKRINING PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID KELAS I JULMAH MURID KELAS I YG DISKRINING PENCAPAIAN
SMP MTs (%) SEKOLAH SMA/SMK MA SMA/SMK MA (%)
P L P L P SMA/SMK MA L P L P L P L P

, .2015
Kepala Seksi

NIP
HASIL HASIL PEMERIKSAAN BERKALA
KABUPATEN / KOTA : .
BULAN :
TAHUN : .
JUMLAH MURID JULMAH MURID YG DIPERIKSA BERKALA PENCAPAIAN JUMLAH
NO KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH SD MI SD MI (%) SEKOLAH
SD MI L P L P L P L P SMP MTs

Mengetahui
Kepala Bidang .

.
NIP.
 JUMLAH MURID JULMAH MURID YG DIPERIKSA BERKALA PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID JULMAH MURID YG DIPER
SMP MTs SMP MTs (%) SEKOLAH SMA/SMK MA SMA/SMK
L P L P L P L P SMA/SMK MA L P L P L

, .2015
Kepala Seksi

NIP
JULMAH MURID YG DIPERKSA BERKALA PENCAPAIAN
SMA/SMK MA (%)
P L P
LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KABUPATEN / KOTA :

TAHUN 2015
BULAN JANUARI

JUMLAH PUSKESMAS
JUMLAH PUSTU
JUMLAH POLINDES
JUMLAH PUSKESMAS KtA
NAMA PUSKESMAS KtA

A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN TK RA SD MI
1 Jumlah sekolah
2 Jumlah sekolah UKS
3 Jumlah murid :
- Jumlah murid Laki-Laki
- Jumlah murid Perempuan
4 Jumlah murid kelas I :
- Jumlah murid Laki-Laki
- Jumlah murid Perempuan
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader
11 Jumlah kader di sekolah
- Laki - Laki
- Perempuan
12 Jumlah kader terlatih di sekolah
- Laki - Laki
- Perempuan
13 Jumlah guru pembina UKS
- Laki - Laki
- Perempuan
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih
- Laki - Laki
- Perempuan
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat
 16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Pondok Pesantren :
2 Jumlah Pondok Pesantren yang dibina :
3 Jumlah Pondok Pesantern yang mempunyai ruang UKP :
4 Jumlah Pondok Pesantren yang mempunyai Pengelola UKP :
5 Jumlah Santri :
- Laki - Laki :
- Perempuan :
6 Jumlah Santri Husada :
- Laki - Laki :
- Perempuan :
7 Jumlah POSKESTREN :

B. KEGIATAN
NO KEGIATAN TK RA SD MI

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkala

2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala
- Laki - Laki
- Perempuan
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid dengan status gizi baik
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid dengan status gizi kurang
- Laki - Laki
- Perempuan
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehatan
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam rangka
penjaringan kesehatan
- Laki - Laki
- Perempuan
Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb12gr%
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan Hb12gr%
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih
- Laki - Laki
- Perempuan
 - Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan pendengaran
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan serumen
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan lainnya
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan
- Laki - Laki
- Perempuan
6 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran jasmani
7 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang dibina
8 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah
9 Jumlah murid yang mendapat KIE
- Laki - Laki
- Perempuan
10 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis
- Laki - Laki
- Perempuan
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling
- Laki - Laki
- Perempuan
12 Jumlah murid dengan imunisasi DT
- Laki - Laki
- Perempuan
13 Jumlah murid dengan imunisasi Campak
- Laki - Laki
 - Perempuan

C. AUS TDK SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6 - 9 TAHUN

L P
1 Jumlah AUS yang mendapat KIE
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling

D RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN TK RA SD MI

1 Jumlah murid yang dirujuk ke puskesmas

- Laki - Laki
- Perempuan
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD
- Laki - Laki
- Perempuan

Di luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6 - 9 TAHUN
L P
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas
2 Jumlah AUS yang dirujuk ke RSUD

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB

KEPALA BIDANG. PROGRAM KESEHATAN
SEKOLAH

SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB

SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB
 SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB

PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM KESEHATAN ANAK
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA
BULAN :
TAHUN :
KABUPATEN :

A DATA DASAR
1 JUMLAH PUSKESMAS :
2 JUMLAH PUSKESMAS PKPR :
3 NAMA PUSKESMAS PKPR :
4 JUMLAH KONSELOR SEBAYA :
5 JUMLAH REMAJA : :

10 - 14 TH 15 - 19 TH
NO URAIAN
L P L P
1 JUMLAH SASARAN REMAJA
JUMLAH KONSELOR SEBAYA

B REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN

REMAJA SEKOLAH
NO JENIS PELAYANAN 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P
1 SKRINING
2 KIE
3 PELAYANAN MEDIS
4 KONSELING

C JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH
NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P
1 HAMIL DI LUAR NIKAH
2 IMS
3 ISR
4 HIV
5 AIDS
6 MEROKOK
7 NAPZA
8 ALKOHOL
9 GANGGUAN HAID
10 SEKS PRA NIKAH
11 ABORTUS
12 ANEMIA
13 GANGGUAN GIZI
 14 GANGGUAN PENGLIHATAN
15 KTA

D RUJUKAN

REMAJA SEKOLAH
NO DI RUJUK KE 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P
1 PUSKESMAS
2 RSUD
3 PRAKTEK SPESIALIS SWASTA
4 LAIN-LAIN

E ASAL KASUS

DATANG SENDIRI RUJUKAN

NO JENIS KASUS
PUSKESMAS KLINIK UKS KELOMPOK
REMAJA SEBAYA
1 HAMIL DI LUAR NIKAH
2 IMS
3 ISR
4 HIV
5 AIDS
6 MEROKOK
7 NAPZA
8 ALKOHOL
9 GANGGUAN HAID
10 SEKS PRA NIKAH
11 ABORTUS
12 ANEMIA
13 GANGGUAN GIZI
14 GANGGUAN PENGELIHATAN
15 KTA

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB

KEPALA BIDANG. PROGRAM KESEHATAN REMAJA
 REMAJA TIDAK SEKOLAH
10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P

REMAJA TIDAK SEKOLAH

10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P
 REMAJA TIDAK SEKOLAH
10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P

ENANGGUNG JAWAB
ROGRAM KESEHATAN REMAJA