Surat Pernyataan Pengunduran Diri

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Depi Yuliana, S.Farm., Apt

No. SIPA : 445/1429/IX/SIPA/Yankes/2015

Alamat : Jl.Sukarno Hatta No.16 Leneng Kec.Praya

Dengan ini menyatakan sejak tanggal 20 Juli 2016, bahwa saya sudah tidak menjadi Apoteker
Pengelola Apotek (APA) di Apotek :

Nama Apotek : Apotek Erlia Farma

Alamat Apotek : Dusun Baru, Desa Wajageseng, Kec.Kopang

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak
Pemilik Sarana Apotek (PSA) yang bersangkutan.

Praya, 20 Juli 2016

Depi Yuliana, S.Farm., Apt

Menyetujui :

Pemilik Sarana Apotek Erlia Farma

Erwin, Amd
 Surat Pernyataan Pengalihan Tanggung Jawab

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Depi Yuliana, S.Farm., Apt

No. SIPA : 445/1429/IX/SIPA/Yankes/2015

Alamat : Jl.Sukarno Hatta No.16 Leneng Kec.Praya

Selaku Apoteker Pengelola Apotek (APA) lama yang selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : Melinda Pratiwi Silianto, S.Farm., Apt

No. STRA : 19880824/STRA-UWM/2011/26234

Alamat : Jl.Asoka No.16 Praya, Lombok Tengah

Selaku Apoteker Pengelola Apotek (APA) baru yang selanjutnya disebut pihak kedua

Dengan ini menyatakan, bahwa pihak pertama tidak lagi sebagai APA dan menyerahkan seluruh
tanggung jawab selaku APA Apotek Erlia Farma kepada pihak kedua semenjak surat pernyataan
ini ditandatangani.

Demikian surat ini, saya buat dengan sesungguhnya dan atas persetujuan kedua belah pihak

Praya, 20 Juli 2016

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai
6000

Depi Yuliana, S.Farm., Apt Melinda Pratiwi Silianto, S.Farm., Apt

 Apotek Erlia Farma
Dusun Baru, Desa Wajageseng, Kec.Kopang

Laporan Stock Opname

No Tanggal Nama Obat Sediaan No.Batch Expired Sisa

1 16-07-2016 Amoxicillin 500 mg Tablet 240609 Nov-18 685 tablet
2 16-07-2016 Ampicilin 500 mg Tablet 150943116 Sep-19 10 tablet
Asam Mefenamat
3 16-07-2016 500 mg Tablet 46K0265 Jun-19 100 tablet
4 16-07-2016 Antasida Doen Tablet B150215B Feb-18 250 tablet
5 16-07-2016 Antalgin Tablet 60105511 Nov-19 436 tablet
6 16-07-2016 Allopurinol Tablet 18D013 Apr-19 60 tablet
7 16-07-2016 Acyclovir 200 mg Tablet A1301BR Feb-18 170 tablet
8 16-07-2016 Amlodipin Tablet 46D0021 Apr-18 10 tablet
9 16-07-2016 Anastan Tablet K001685 Dec-20 260 tablet
10 16-07-2016 Aditrim Tablet 077C8S Dec-19 400 tablet
11 16-07-2016 Arkavit tablet T151009B Nov-20 50 tablet
12 16-07-2016 Alinamin-F Tablet 11133577 May-18 80 tablet
13 16-07-2016 Anaton Tablet 509009 Sep-20 600 tablet
Suspensi
14 16-07-2016 Andalan steril 6A702220 Jan-21 80 vial
15 16-07-2016 Broadamox Tablet EE2051 Aug-19 70 tablet
16 16-07-2016 Becom-C Tablet RG8456B Jul-18 70 tablet
17 16-07-2016 Bronkris tablet TJ052G Oct-18 110 tablet
18 16-07-2016 Cotrimoxazole Tablet D140320B Apr-19 50 tablet
19 16-07-2016 Cefixime Tablet 46H0159 Sep-18 60 tablet
20 16-07-2016 Cetirizine Tablet E8K258 Nov-17 70 tablet
21 16-07-2016 Captopril Tablet 85324043 Aug-20 360 tablet
22 16-07-2016 Coparcetin Tablet EB1271 Feb-20 420 tablet
23 16-07-2016 Caviplex Tablet 1450176 Nov-18 100 tablet
24 16-07-2016 Dexteem Plus Tablet 615459 Nov-19 340 tablet
25 16-07-2016 Dexaharsen 0,5 mg Tablet 5F329110 May-20 10 tablet
26 16-07-2016 Dexaharsen 0,75 mg Tablet 5B330126 Feb-20 380 tablet
27 16-07-2016 Dionicol Tablet 51705 Nov-18 80 tablet
28 16-07-2016 Dextral Tablet XF024 Feb-20 410 tablet
29 16-07-2016 Emturnas Tablet 61754 Oct-20 80 tablet
30 16-07-2016 Eltazon Kaplet 50109 Sep-18 150 tablet
31 16-07-2016 Etabion Kapsul DF1257 Apr-18 20 kapsul
32 16-07-2016 Floxifar Kaplet 51310 Nov-19 310 kaplet
33 16-07-2016 Flucadex Kaplet UJ144G Oct-18 260 kaplet
34 16-07-2016 Farmoten 25 mg Tablet NC0911 Mar-19 230 tablet
35 16-07-2016 Fermia Tablet 450028 Oct-18 300 tablet
36 16-07-2016 Ferro-Up Kapsul 4G203 Oct-17 80 kapsul
37 16-07-2016 Farsifen 200 mg Kapsul 60306 Jun-19 400 kapsul
38 16-07-2016 FG Troches Tablet 14075 Sep-19 50 tablet
39 16-07-2016 Farsifen 400 mg Kaplet 50712 Dec-18 80 kaplet
40 16-07-2016 Farsifen Plus Kaplet 62001 Jan-19 440 kaplet
41 16-07-2016 Furosemid Tablet I151262B Sep-18 170 tablet
42 16-07-2016 Grafamic Kaplet WB016G Feb-21 520 kaplet
43 16-07-2016 Graxine Tablet VH034A Aug-18 250 tablet
44 16-07-2016 Grafalin 4 mg Tablet VL036G Dec-20 140 tablet
45 16-07-2016 Grathazon Kaplet WB162G Feb-21 150 kaplet
46 16-07-2016 Glibenklamide Tablet 1505060 Aug-20 90 tablet
47 16-07-2016 Grantusif Tablet WB069G Feb-20 480 tablet
48 16-07-2016 Hufagripp Forte Kaplet L100885 Oct-20 0 Kaplet
49 16-07-2016 Hufadine Kaplet K800315 Aug-18 420 kaplet
50 16-07-2016 Incidal OD Kapsul 371B086 Nov-17 100 kapsul
51 16-07-2016 Kamolas kaplet TRW3 Nov-20 40 kaplet
52 16-07-2016 Interhistin tablet T412E004 Januari 2019 20 tablet
53 16-07-2016 Inflason Kaplet FV21018 Juni 2020 190 kaplet
Februari
54 16-07-2016 Ibuprofen Tablet OO8153 2020 60 tablet
Februari
55 16-07-2016 Ketoconazole Tablet 2360542 2019 200 tablet
Oktober
56 16-07-2016 Metformin Tablet 510580 2018 200 tablet
Metronidazole 500 Desember
57 16-07-2016 mg Tablet 1412005 2019 100 tablet
58 16-07-2016 Melacort 0,5 mg Tablet XU010 Juni 2020 200 tablet
Desember
59 16-07-2016 Mycoral Tablet BN732792 2017 53 tablet
60 16-07-2016 Molagit Tablet XA014 Apr-20 100 tablet
61 16-07-2016 Livron B.plex Tablet 95036003 Januari 2020 270 tablet
62 16-07-2016 Loratadine Tablet 193015 Mei 2017 40 tablet
Februari
63 16-07-2016 Lansoprazole Kapsul 204258 2018 10 kapsul
Februari
64 16-07-2016 Novastan Kaplet 16021018 2020 130 kaplet
65 16-07-2016 Neuralgin Rx Kaplet KTNLGD62524 Maret 2019 200 kaplet
Oktober
66 16-07-2016 Metformin Tablet 510580 2018 100 tablet
 Methylprednisolone
67 16-07-2016 4 mg Tablet 46E0402 Juni 2019 30 tablet
Oktober
68 16-07-2016 Ondansentron 4 mg Tablet A8011JS 2018 30 tablet
Desember
69 16-07-2016 Orphen Kaplet TUV65 2019 460 kaplet
70 16-07-2016 Ottopan Tablet 5F0564 Juni 2017 100 tablet
71 16-07-2016 Omeprazole Kapsul 16040153 Apr-20 80 kapsul
72 16-07-2016 Pronicy Kaplet BN731492 Nov-18 100 kaplet
73 16-07-2016 Ponstan Kaplet 52930230A Sep-17 71 kaplet
Agustus
74 16-07-2016 Parasetamol Kaplet 8508013 2020 260 kaplet
75 16-07-2016 Renadinac 50 mg Tablet NE0721 Mei 2019 100 tablet
76 16-07-2016 Roverton Kaplet 50909 Sep-19 600 kaplet
77 16-07-2016 Selesmol kaplet 54646 Nov-18 259 kaplet
78 16-07-2016 Spasminal Tablet 501215 Januari 2019 30 tablet
Oktober
79 16-07-2016 Super Tetra Kapsul 1991BS 2018 65 kapsul
80 16-07-2016 Salbutamol 2 mg Tablet VD073G Apr-17 40 tablet
Oktober
81 16-07-2016 Simvastatin 10 mg Tablet 510013 2018 160 tablet
82 16-07-2016 Wiros 20 mg Kapsul 606012 Juni 2020 430 kapsul
Februari
83 16-07-2016 Vosea Tablet VB209G 2020 70 tablet
Desember
84 16-07-2016 Xicalom 20 mg Kaplet TUW57 2019 110 kaplet
85 16-07-2016 Yusimox Kaplet 63704 Apr-20 300 kaplet
86 16-07-2016 Vosea Sirup WA064G Januari 2019 9 botol
Februari
87 16-07-2016 Lifadrox Sirup 6602041 2018 5 botol
88 16-07-2016 Roverton Sirup 50109 Sep-18 1 botol
Sirup
89 16-07-2016 Yusimox Kering 67205 Mei 2019 11 botol
Larutan
90 16-07-2016 Ringer Laktat infus 460502 Apr-18 3 botol
91 16-07-2016 Infusion Set Needle I.V 2021588 Januari 2020 25 set
92 16-07-2016 Syringe 3 ml Needle 2021588 Januari 2020 10 set
93 16-07-2016 Gentamicin 0,3% Tetes Mata GM4K061 Nov-17 2 tube
Tetes Desember
94 16-07-2016 Erlamycetin Telinga 651021 2017 6 drops
95 16-07-2016 Tria Xitrol Tetes Mata 4TX1103 Juni 2017 2 drops
96 16-07-2016 Gentamicin 0,1% Salep E50608T Mei 2019 2 tube
97 16-07-2016 Betametason 0,1% Krim 650641 Juni 2018 1 tube
 Agustus
98 16-07-2016 Acyclovir 5% Krim 85305017CC 2019 7 tube
99 16-07-2016 Scabimite 5% Krim K1504 Nov-20 5 tube
100 16-07-2016 Benoson 5 gram Krim LCE04944 Apr-20 1 tube
101 16-07-2016 Benoson-N Krim LCG09144 Juni 2018 1 tube
Agustus
102 16-07-2016 Bufacomb Krim 5M23 2017 1 tube
Bioplacenton 15
103 16-07-2016 gram Gel 729050 Sep-19 3 tube
104 16-07-2016 Bevalex krim VJ003 Januari 2018 1 tube
105 16-07-2016 Inerson 15 gram Ointment C004C136 Sep-17 1 tube
106 16-07-2016 Melanox 15 gram krim DVS02A Sep-19 1 tube
Serbuk
107 16-07-2016 Ampicillin 1000 mg Injeksi 85436031 Mei 2019 9 vial
Larutan
108 16-07-2016 Benodon Injeksi PID13845 Maret 2019 10 vial
Larutan Oktober
109 16-07-2016 Cyanocobalamin Injeksi 840416002 2018 9 vial
Serbuk
110 16-07-2016 Ceftriaxone Injeksi 211042 Juli 2018 2 vial
Larutan
111 16-07-2016 Ranitidine Injeksi 2160109 Dec-17 53 ampul
Larutan
112 16-07-2016 Ketorolac 30 mg Injeksi 3151919 Nov-17 4 ampul
Larutan
113 16-07-2016 Neurosanbe Injeksi SC3407 Jul-17 42 ampul
Larutan
114 16-07-2016 Lidocaine 2% Injeksi 853620441 Jul-19 88 ampul
Serbuk
115 16-07-2016 Cefotaxime Injeksi 47B0264 Feb-18 1 vial
116 16-07-2016 laserin madu 30 l syrup Jul-19 15 botol
117 16-07-2016 termorex 30 ml syrup Nov-18 2 botol
118 16-07-2016 termorex plus 30 ml syrup Apr-19 11 botol
119 16-07-2016 Obh Combi 60 ml syrup U 10064 Oct-17 4 botol
Obh Combi anak 60
120 16-07-2016 ml syrup A 03062 Mar-18 9 botol
Woods antitusive 60
121 16-07-2016 ml syrup KLWPAE61589 Feb-19 13 botol
Woods expectorant
122 16-07-2016 60 ml syrup KLWPEE61934 Feb-19 10 botol
123 16-07-2016 woods herbal 60 ml syrup 726157 Jun-17 1 botol
124 16-07-2016 Miravon 60 ml syrup DE0721 May-18 4 botol
125 16-07-2016 Komix Herbal 15 ml syrup GB002 Aug-17 6 botol
 hufagripp TMP 60
126 16-07-2016 ml syrup B000745 Sep-18 3 botol
127 16-07-2016 hufagripp Flu 60 ml syrup A901215 Okt 18 5 botol
128 16-07-2016 hufagipp Pilek 60 ml syrup C600265 Apr-18 9 botol
129 16-07-2016 hufagripp BP 60 ml syrup A800636 Mei 20 1 botol
130 16-07-2016 Mirasic 60 ml syrup EB 2471 agus 19 11 botol
131 16-07-2016 Novagesic 60 ml syrup Mar-20 1 botol
132 16-07-2016 Hufagesic 60 ml syrup A700026 Jan-19 4 botol
133 16-07-2016 Decadryl 120 Ml syrup SH205107 agt 18 2 botol
134 16-07-2016 Decolsin 60 ml syrup Mar-17 2 botol
135 16-07-2016 Demacolin 60 ml syrup F5C019 Jun-16 2 botol
136 16-07-2016 Caviplex 60 ml syrup 1349022 Sep-16 7 botol
Caviplex drops 10
137 16-07-2016 ml syrup F1251003 Jan-19 13 botol
138 16-07-2016 coldrexin 60 ml syrup 16 Nov-18 8 botol
139 16-07-2016 Coparcetin 60 Ml syrup DL1021 Des 19 2 botol
140 16-07-2016 Sanmag 120 ml syrup SD 1700 Apr-19 5 botol
141 16-07-2016 Berlosid 60 ml syrup EW 77042 Mar-21 8 botol
142 16-07-2016 Polysilane 100 ml syrup C6A877A Jan-19 3 botol
143 16-07-2016 Mylanta 50 ml syrup 151D022 Mar-19 19 botol
144 16-07-2016 Novadiar 60 ml syrup Jan-20 3 botol
145 16-07-2016 Guanistrep 60 ml syrup 512138 Jun-19 9 botol
146 16-07-2016 Obimin Tablet Jun-16 10 tablet
147 16-07-2016 Imunos 60 Ml syrup E5294 Nov-16 1 botol
148 16-07-2016 Curcuma Plus 60 ml syrup Jan-18 4 botol
149 16-07-2016 Sari Kurma syrup Apr-18 5 botol
150 16-07-2016 Proris 60 ml syrup C6D593D Apr-18 1 botol
151 16-07-2016 CDR Tablet Okt 18 1 botol
152 16-07-2016 Asifit Tablet I 151238B Sep-17 20 tablet
153 16-07-2016 Vege Blend Tablet 5312769b Nov-16 60 tablet
154 16-07-2016 Pacdin 60 ml syrup 216191 Aug-19 1 botol
155 16-07-2016 Pasaba 60 ml syrup c300285 Okt 19 14 botol
Paracetamol Drops
156 16-07-2016 15 ml syrup 1512056 Des 17 3 botol
157 16-07-2016 Pimacolin 60 ml syrup Apr-18 18 botol
158 16-07-2016 Pimtrakol 60 ml syrup Mar-19 6 botol
159 16-07-2016 Zenirex 60 ml syrup 14 Oct-17 4 botol
160 16-07-2016 Lactamil 200g susu Jan-18 3 box
Prenagen Mommy
161 16-07-2016 200g Susu 15v0609AD Jul-17 4 box
162 16-07-2016 Sun Biskuit Biskuit Jun-17 6 box
163 16-07-2016 Sun Bubur Bubur Feb-18 3 box
164 16-07-2016 SGM Ananda 150 susu Mar-18 16 box
165 16-07-2016 SGM Eksplor 150 susu Mar-18 5 box
166 16-07-2016 Kapas Pembalut 25g kapas 15 fls
167 16-07-2016 Test Hamil Onemed tes hamil Mar-19 33
168 16-07-2016 Hansaplast Rol isi 20 Hansaplast Mar-18 7
169 16-07-2016 Hansaplast Rol isi 10 Hansaplast Okt 18 8
170 16-07-2016 bye-bye fever anak Plester Feb-19 6
171 16-07-2016 bye-bye fever Bayi Plester Sep-18 6
172 16-07-2016 Kasa Pembalut Kasa 5
173 16-07-2016 Betadine Feminime Cair GB15023 Jan-18 1
174 16-07-2016 Sutra kondom M04150903 Aug-20 19
175 16-07-2016 Selsun 120 ml Shampo 2
176 16-07-2016 Dettol Antiseptic 15b0083 Feb-18 2 botol
177 16-07-2016 Asepso Shoap Oct-18 3
178 16-07-2016 Marck Bedak Oct-18 5
179 16-07-2016 Cusson Baby Shoap Des 18 89
180 16-07-2016 Masker masker 106
181 16-07-2016 Maxter sterile Handscoon Nov-20 1
182 16-07-2016 Maxter sterile Handscoon 200
Alkohol 70 % 100
183 16-07-2016 ml Antiseptic 51020510 Oct-19 9
184 16-07-2016 Rivanol 100 ml Cair 21031688 Feb-19 11
Salicyl Spritus 100
185 16-07-2016 ml Cair 40302 Mar-19 2
186 16-07-2016 Vick Vaporub Balsem 8
187 16-07-2016 Borax Cair Jan-19 4
188 16-07-2016 Kodomo Pasta 7
189 16-07-2016 Sensodyne Pasta 2791115 Nov-17 4
190 16-07-2016 Konvermex Suspensi 16A03 Oct-18 9
191 16-07-2016 Caladine Lotion Lotion 1511 Nov-18 6
192 16-07-2016 Caladine Powder Powder G 1401 Jul-19 13
193 16-07-2016 Feminime Comfort Softex Sep-18 6
194 16-07-2016 Madu TJ Madu 604723 Mei 19 5
195 16-07-2016 Pharmaton Formula Tablet 0123 PS Jan-18 39
196 16-07-2016 Rapet wangi Tablet Feb-19 18
Obat
197 16-07-2016 Listrine kumur 171D003 Jun-17 4
198 16-07-2016 Betadine kumur 100 Obat Gb 15075 Jul-18 2
ml kumur
Betadine Kumur 190 Obat
199 16-07-2016 ml kumur BB15021 Feb-18 2
200 16-07-2016 Kanna 30 g cream SQH 2008 Jul-18 2
201 16-07-2016 Hot in Cream Cream 16126 Jan-19 2
202 16-07-2016 Albothyl 5 ml Antiseptic C6D941D Apr-21 7
203 16-07-2016 Peditox 50 ml Lotion 1635045 Feb-18 11
204 16-07-2016 Breast Pump pump 38bd072015 1
205 16-07-2016 Dot dot 1
206 16-07-2016 Odo Dot 5
207 16-07-2016 Nitasan Tablet Jan-21 7
208 16-07-2016 Monalisa Tablet Feb-20 2
209 16-07-2016 Salep 88 Krim 410415 Apr-19 2
210 16-07-2016 Ichtiol Zalf Krim 7100913 Jun-18 6
211 16-07-2016 Pagoda salep Krim 1501150 Jan-21 9
212 16-07-2016 Obat Kurap 19 Cair 155111 May-18 7
213 16-07-2016 Kapsida Tablet Apr-21 13

Wajageseng, 18 Juli 2016

Penanggung Jawab

Depi Yuliana, S.Farm., Apt