Kepala :

PENOMORAN IDENTIFIKASI LOKASI TRAUMA

1. Laserasi 6. Fraktur Terbuka 11. Edema Mata :
2. Abrasi 7. Luka Tembak 12. Amputasi
3. Hematom 8. Luka Tusuk 13. Avulasi THT :
4. Kontusio 9. Luka Bakar 14. Nyeri
5. Deformitas 10. Trauma Dingin Wajah(maxillofacial):

Leher (C - Spine) :
GBR. BELAKANG GBR DEPAN

Dada (Thoraks) :

Cor :

Pulmo :

Perut (Abdomen) :

Ekstremitas :

Lain-Lain :

DIAGNOSA KERJA : ..
DIAGNOSA BANDING : ..
RENCANA PEMERIKSAAN
LABORATORIUM : ...

RADIOLOGI : .
PEMERIKSAAN LAINNYA : ..

RENCANA TERAPI DAN TINDAKAN

INFUS : ..

OBAT / TINDAKAN : . JAM : PELAKSANA :

JAM : PELAKSANA :
JAM : PELAKSANA :
JAM : PELAKSANA :
JAM : PELAKSANA :
JAM : PELAKSANA :
JAM : PELAKSANA :
JAM : PELAKSANA :
ANA :
ANA :
ANA :
ANA :
ANA :
ANA :
ANA :
ANA :
RENCANA TINDAK LANJUT
Konsul Dokter Spesialis :
Hasil Konsul :









Dipulangkan untuk kontrol berobat ke poliklinik :
Dirawat di Ruang / Bangsal : Dokter Spesialis 1 : Dokter Spesialis 2 : ...

KEADAAN PULANG
Perbaikan (Resume Medis )
Menolak Dirawat Inap (form Penolakan dan Resume medis)
Dikirim / Dirujuk ke RS : ....
Alasan : Tempat Penuh Permintaan Sendiri Untuk Otopsi Lainnya :

Meninggal Dunia : Hari : .. Tanggal : .. Jam : .WIB

SELESAI PELAYANAN IGD, JAM : Keluar IGD, Jam : .WIB

Cilegon, ..Jam ....WIB

Perawat IGD Dokter Jaga

( ) ( )
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan