Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON

PNEUMONIA

Puskesmas : Batunyala Bulan : Mei


Kabupaten : Lombok Tengah Tahun : 2017
Provinsi : NTB

Lama Sesuai
Jmlh. Antibiotik Nama Dosis
Tgl. No. Nama Umur Pemakaian Pedoman
Item obat Ya/Tidak Obat Obat
(hari) Ya/Tidak

4/5 1 S 7 bln 2 Tidak a.CTM 2 3x1 bgks


b.GG 2
c.Vit C 2
d. Vit B.com 2
e. Pct syr 1 btl 3x1 cth
5/5 2 J 2 th 2 Tidak a.CTM 2 3x1 bgks
b.GG 2
c. Vit C 3
d.Vit B.com 3
e.Pct syr 1 btl 3x1 cth
6/5 3 A.I 10 bln 1 Tidak a.CTM 2 3x1 bgks
b.GG 2
c.Vit C 3
d.Pct tab 2
9/5 4 P 2 th 1 Tidak a.CTM 2 3 x 1 bgks
b.GG 2
c.Pct 2
d.Vit B.com 2
10/5 5 M.G 9 bln 2 Tidak a.CTM 2 3x1 bgks
b.GG 2
c.Vit C 3
d.Vit B.com 3
e. Pct syr 1 btl 3x1 cth
12/5 6 S.S 11 bln 1 Tidak a.CTM 1 3x1 bgks
b.GG 2
c.Vit B com 2
d.Pct 2
15/5 7 R.Z 3 bln 1 Tidak a.CTM 1 3x1 bgks
b.GG 1
c.Vit B.com 1
d.PCT 1
17/5 8 M.N 9 bln 1 Tidak a.CTM 1 3x1 bgks
b.GG 2
c.Vit B.com 2
d.Pct syr 1 btl 3x1 cth
18/5 9 M.A 1 bln 1 Tidak a.GG 1 3x1 bgks
b.Pct 1
c.Vit B.com 2
19/5 10 C. 4,5 th 2 Tidak a.CTM 4 3x1 bgks
b.GG 4
c.Dexa 4
d.Pct syr 1 btl 3x1 cth
20/5 11 A.Y 6 bln 1 Tidak a.CTM 1 3x1 bgks
b.GG 1
c.Vit B.com 1
d.PCT 1
23/5 12 A. 1,5 th 2 Tidak a.CTM 2 3x1 bgks
b.GG 2
c.Vit B.com 2
d.Pct syr 1 btl 3x1 cth
Total item obat

Rerata item A/N =


N= obat/Lembar
resep
Presentase AB B/N x 100
%=

Batunyala, Juni 2017


Mengetahui
Kepala Puskesmas Batunyala Petugas yang melaporkan

( Saparudin, S. Kep ) ( Khaerunnisa Eka Sari, S. Farm., Apt )


NIP: 19891231 198903 1138