LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. Z

Umur : 5 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Banteng Utara I no 11 Gayamsari, Semarang

Nama ayah : Tn. G

Umur :26 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. S

Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
No CM : 283943
Ruang : Parikesit

Masuk RS : 02 September 2014 .Pukul 20.25 WIB

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 05 September 2014
pukul 14:00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama : BAB cair
Keluhan Tambahan : Demam, muntah

1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum masuk RS:

2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengalami BAB cair 5 kali,BAB warna
kuning kehijauan dan terlihat ada ampasnya , tidak ada lendir dan darah . BAB
kurang lebih gelas belimbing. Berbau asam dan tengik disangkal, dan saat
membersihkan dubur tampak kemerahan. Os kemudian menjadi rewel, badan os
juga menjadi panas tetapi hanya semlenget. BAK os masih baik. Ibu os
mengatakan jarang mencuci tangan sebelum menyusui anaknya.
1 hari sebelum masuk rumah sakit os muntah 2x isi susu yang diminum. Dan
BAB cair 3x warna kuning kehijauan dan terdapat ampas.ibu pasien mengatakan
bibir anaknya kering. Menurut ibu pasien ujung-ujung jari tangan dan kaki
anaknya masih tidak teraba lembab dan dingin. Saat itu ibu os langsung
membawa os ke IGD RSUD Kota Semarang.

Saat masuk RS:

Saat anak ke IGD RSUD Kota Semarang, os sudah tidak mencret dan muntah.
Badan os masih panas tetapi hanya semlenget. Kemudian anak dirawat ke ruang
perawatan Parikesit.
HR: 124x/m; RR:30x/m; T: 37.5 C
Hasil DR: Hb:12,7 g/dL;Ht:36,40 %;Leuko:15,9 u/L;Trombo:230.000
Perawatan hari I (sakit hari 4): Anak masih tampak sakit sedang, mencret 2x/hari
warna kuning kehijauan isi air dan ampas. Demam (-), muntah (-),minum baik..
BAK tidak berkurang.
HR: 132x/m; RR 30x/m; T: 36.9 C; N: i/t cukup
Perawatan hari II (sakit hari ke 5): Anak terlihat tampak sakit sedang, mencret 1x
isi air dan ampas.muncul bintik-bintik merah di tangan dan kaki pasien sehingga
dilakukan pemeriksaan Darah Rutin pagi dan sore
HR: 118x.m; RR 30x/m; T 37.4 C
DR(pagi): Hb:12,9 g/dL;Ht:36,90 %;Leukosit:15,1 u/L;Trombosit:35.000
DR(sore): Hb:13,5 g/dL;Ht:37,40 %;Leukosit:14,5 u/L;Trombosit:85.000

Perawatan hari III(sakit hari 6): Anak terlihat tampak lebih aktif dari hari
sebelumnya. Sudah tidak BAB cair dan muntah lagi.
HR: 112x/m; RR 32x/m; T 36.5 C, i/t: cukup
2
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 DR: Hb:13,6 g/dL;Ht:36,80 %;Leukosit:12,7 u/L;Trombosit:135.000
Perawatan hari IV (sakit hari 7): Anak lebih aktif. Sudah tidak BAB cair dan
muntah lagi.
HR: 116x/m; RR 32x/m; T 36.4 C, i/t: cukup
DR: Hb:13,4 g/dL;Ht:36,70 %;Leukosit:8,7 u/L;Trombosit:179.000

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Pernah / Tidak Penyakit Pernah / Tidak

Diare Disangkal Varicella Disangkal
ISPA Pernah Kejang Disangkal
Otitis Disangkal Typhoid Disangkal
TBC Disangkal Cacingan Disangkal
Ginjal Disangkal Alergi Disangkal
Campak Disangkal DBD Disangkal
Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal
Darah Disangkal Operasi Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Anggota keluarga di rumah tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat Lingkungan Sosial :

Tidak ada tetangga dan lingkungan sekitar yang menderita penyakit serupa
dengan pasien.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak laki-laki lahir dari ibu usia 22 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu, lahir secara
spontan dan persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat
badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala saat lahir ibu
lupa, lingkar dada saat lahir ibu juga lupa.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, vigorous baby.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan
sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x
dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan.
Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat
hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa

3
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama
kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan 48 cm, berat badan sekarang 7 kg,
tinggi badan sekarang 66 cm.
Perkembangan :
Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Gigi keluar : belum dapat
Duduk : Belum dapat
Merangkak : Belum dapat
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI eksklusif sampai usia 5 bulan.

Riwayat Imunisasi :
BCG : 1x (usia 1 bulan), scar (+) di lengan kanan atas
Hep B : 3x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4 bulan)
Polio : 3x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4 bulan)
DPT : 2x (diberikan saat pasien usia 2, 4 bulan)
Hib : 2x (diberikan saat pasien usia 2, 4 bulan)

4
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 Campak :-
Kesan: :Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi :

. Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Ibu pasien tidak bekerja. Menanggung 1 orang
anak. Biaya pengobatan ditanggung dengan BPJS
Kesan: sosial ekonomi kurang

Data Keluarga
Ayah Ibu
Perkawinan ke 1 1
Umur 25 tahun 22tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan terakhir SMA SMA
Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah kontrakan
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi,
1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum
adalah air kemasan isi ulang, sumber air untuk mencuci dari air tanah.
Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 2 meter.

1. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 6 September 2014 pukul 14.00 WIB
Anak laki-laki usia 5 bulan, berat badan 7 kg, tinggi badan 66 cm

5
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak lemas, tanda
dehidrasi (+), nafas kussmaul (-),status gizi baik.
Tanda vital
- HR : 124 x/ menit, regular, cukup
- RR : 36x/ menit
- Suhu : 36.8 C

Status Internus
Kepala : mikrocephale, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, ubun-ubun belum
menutup, ubun-ubun cekung (+)
Mata : mata cekung (+/+), pupil bulat, isokor, diameter + 3mm/ 3mm,
konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : bentuk hidung normal, simetris, sekret (-/-), nafas cuping
hidung (-), perdarahan(-/-)
Telinga : bentuk telinga normal, discharge (-/-), serumen (-/-)
Mulut : bibir kering (+), stomatitis (-)
Lidah : lidah kotor (-)
Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB
Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),
kripte melebar (-), detritus (-)
Thorax :
Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari
linea midklavikula sinistra
o Perkusi : batas jantung sulit dinilai
o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru paru
o Inspeksi : simetris , retraksi suprasternal (-), epigastrium (-),
intercostalis (-)
o Palpasi : stem fremitus tidak dapat dinilai
6
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 o Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : bising usus ( + ) normal
o Perkusi : timpani pada empat kuadran abdomen
o Palpasi : supel, turgor kembali cepat

Alat kelamin : Laki-Laki, dalam batas normal

Anorektal : Dalam batas normal, hiperemis(+)
Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Petechiae -/- -/-
CRT < 2 < 2

Kulit : Turgor kulit kembali cepat, ptekie +

2. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hasil
Pemeriksaan 2/9/14 4/9/14 4/9/14 5/9/14 6/9/14
Malam Pagi Sore Pagi Pagi
Hematologi
Hemoglobin 12,7 g/dl 12,9 g/dl 13,5 g/dl 13,6 g/dl 13,4 g/dl
Hematokrit 36,4 % 36,9 % 37,4 % 36,8 % 36,7 %
Lekosit 15.900 15.100 14.500 12.700 8700
Trombosit 230.000 35000 85.000 135.000 179.000
Widal
Salmonella thypi O (-)
Salmonella thypi H (-)

Faeces Rutin 4/9/2014

Makroskopis

Warna Kuning Tua

7
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 Konsistensi Lembek Lembek

Bau Khas

Lendir Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Mikroskopis

Protein faeces Negatif Negatif

Karbohidrat Negatif Negatif

Lemak Negatif Negatif

Eritrosit 1-2 Negatif

Amoeba Negatif Negatif

Telur cacing Negatif Negatif

Leukosit 2-4 Negatif

Bakteri +

Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak Laki-laki, usia 5 bulan
Berat badan : 7 kg
Tinggi badan : 66 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
WAZ = BB median = 7 - 7.3 = 1.3 (berat badan normal)
SD 1,00
HAZ = TB median = 66 65.9 = 0.37 (normal)
SD 2.7
WHZ = BB median = 7 7.4 = -0,57 (normal)
SD 0,7
Kesan : status gizi baik

8
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 Resume

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum masuk RS:
Sebelum masuk RS:
2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengalami BAB cair 5 kali,BAB warna
kuning kehijauan dan terlihat ada ampasnya , tidak ada lendir dan darah . BAB
kurang lebih gelas belimbing. Berbau asam dan tengik disangkal, dan saat
membersihkan dubur tampak kemerahan. Os kemudian menjadi rewel, badan os
juga menjadi panas tetapi hanya semlenget. BAK os masih baik. Ibu os
mengatakan jarang mencuci tangan sebelum menyusui anaknya.
1 hari sebelum masuk rumah sakit os muntah 2x isi susu yang diminum. Dan
BAB cair 3x warna kuning kehijauan dan terdapat ampas.ibu pasien mengatakan
bibir anaknya kering. Menurut ibu pasien ujung-ujung jari tangan dan kaki
anaknya masih tidak teraba lembab dan dingin. Saat itu ibu os langsung
membawa os ke IGD RSUD Kota Semarang.

Saat masuk RS:

Saat anak ke IGD RSUD Kota Semarang, os sudah tidak mencret dan muntah.
Badan os masih panas tetapi hanya semlenget. Kemudian anak dirawat ke ruang
perawatan Parikesit.
HR: 124x/m; RR:30x/m; T: 37.5 C
Hasil DR: Hb:12,7 g/dL;Ht:36,40 %;Leukosit:7,9 u/L;Trombosit:230.000
Perawatan hari I (sakit hari 4): Anak masih tampak sakit sedang, mencret 2x/hari
warna kuning kehijauan isi air dan ampas. Demam (-), muntah (-),minum baik..
BAK tidak berkurang.
HR: 132x/m; RR 30x/m; T: 36.9 C; N: i/t cukup

9
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 Perawatan hari II (sakit hari ke 5): Anak terlihat tampak sakit sedang, mencret 1x
isi air dan ampas.muncul bintik-bintik merah di tangan dan kaki pasien sehingga
dilakukan pemeriksaan Darah Rutin pagi dan sore
HR: 118x.m; RR 30x/m; T 37.4 C
DR(pagi): Hb:12,9 g/dL;Ht:36,90 %;Leukosit:6,9 u/L;Trombosit:35.000
DR(sore): Hb:13,5 g/dL;Ht:37,40 %;Leukosit:8,5 u/L;Trombosit:85.000
Perawatan hari III(sakit hari 6): Anak terlihat tampak lebih aktif dari hari
sebelumnya. Sudah tidak BAB cair dan muntah lagi.
HR: 112x/m; RR 32x/m; T 36.5 C, i/t: cukup
DR: Hb:13,6 g/dL;Ht:36,80 %;Leukosit:6,7 u/L;Trombosit:135.000
Perawatan hari IV(sakit hari 7): Anak lebih aktif. Sudah tidak BAB cair dan
muntah lagi.
HR: 116x/m; RR 32x/m; T 36.4 C, i/t: cukup
DR: Hb:13,4 g/dL;Ht:36,70 %;Leukosit:8,7 u/L;Trombosit:179.000

3. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 05 September 2014 pukul 14.00 WIB
Anak perempuan usia 6 bulan, berat badan 7 kg, tinggi badan 66 cm
Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak lemas, tanda dehidrasi (+),
nafas kussmaul (-), status gizi baik
Tanda vital
- HR : 124 x/ menit, regular, cukup
- RR : 36x/ menit
- Suhu : 36.8 C

Status Internus
Kepala :ubun-ubun belum menutup, ubun-ubun cekung (+)
Mata : mata cekung (+/+),konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-) , perdarahan(-/-)
Mulut : bibir kering (+), stomatitis (-)
Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : bising usus ( + ) normal
o Perkusi : timpani (+) pada empat kuadran abdomen
o Palpasi : supel, turgor kembali cepat
10
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 Anorektal :Hiperemis(+)

Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Petechiae +/+ +/+
CRT < 2 < 2

Kulit : Turgor kulit kembali cepat, ptekie +

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil
Pemeriksaan 2/9/14 4/9/14 4/9/14 5/9/14 6/9/14
Malam Pagi Sore Pagi Pagi
Hematologi
Hemoglobin 12,7 g/dl 12,9 g/dl 13,5 g/dl 13,6 g/dl 13,4 g/dl
Hematokrit 36,4 % 36,9 % 37,4 % 36,8 % 36,7 %
Lekosit 15.900 15.100 14.500 12.700 8700
Trombosit 230.000 35000 85.000 135.000 179.000
Widal
Salmonella thypi O (-)
Salmonella thypi H (-)

Faeces Rutin 4/9/2014

Makroskopis

Warna Kuning Tua

Konsistensi Lembek Lembek

Bau Khas

Lendir Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Mikroskopis

11
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 Protein faeces Negatif Negatif

Karbohidrat Negatif Negatif

Lemak Pos (1+) Negatif

Eritrosit 1-2 Negatif

Amoeba Negatif Negatif

Telur cacing Negatif Negatif

Leukosit 2-4 Negatif

Bakteri +

Diagnosis Banding
1. Diare

Derajat Dehidrasi
o Dengan dehidrasi
Sedang
Berat
o Tanpa tanda dehidrasi
Waktu
o Akut
o Kronik
o Persisten
Patofisiologi
o Sekretorik
o Osmotik
Etiologi
o Infeksi
Enteral
Bakteri: E. Coli, Salmonella, Shigela
Virus: Rotavirus, Adenovirus
Jamur: Candida
12
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 Parasit: E. Hystolitica,
Parenteral: ISPA, OMA

o Konstituen
Intoleransi laktosa
Intoleransi lemak
o Makanan
o Psikis
2. Febris 6 hari
DD
DHF
ISPA
CHIKUNGUNYA
3. Status Gizi
Gizi Baik
Gizi Kurang
Gizi lebih
Diagnosis Sementara
- Gastroenteritis dengan dehidrasi sedang
- Demam Dengue
- Gizi baik

Penatalaksanaan
- Infus RL 700cc/hari, 30cc/jam, 30tpm (mikro)
- Inj. Amoksisilin 2x350 mg
- Inj. Ranitidine 2x12,5mg
- Inj. Ondansetron 0,6mg (jika muntah)
- PO : PCT syrup 3x 60 mg 3x cth, bila demam >38 diberikan tiap 4 jam
Zink 1x10 mg
Oralit 50 cc/diare
Diet : ASI diteruskan
Perbanyak minum

PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam

13
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 Quo ad fungsionam : ad bonam

USULAN
- Cek Elektrolit (Na,K,Ca)
- Pantau tanda dehidrasi berat

NASEHAT

1. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman, setelah buang
air besar dan buang air kecil, dan sebelum menyusui anak
2. Apabila ditemukan tanda dehidrasi berat misalnya anaknya menjadi cenderung suka
tidur, menjadi malas minum, kaki dan tangan menjadi lembab dan dingin, BAK
menjadi sedikit segara lapor
3. Biasakan membersihkan payudara sebelum menyusui dan mengganti pakaian dalam
ibu setiap hari
4. Menggunakan sumber air bersih dan memasak air dengan benar.
5. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter.
6. Jaga kebersihan anak dan lingkungan
7. Jika anak panas, kompres air suhu kamar, beri obat penurun panas. Jika panas tidak
turun segera, segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
8. Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk ( tidur menggunakan kelambu, menggunakan
lotion anti nyamuk )
9. Abatisasi untuk memberantas jentik jentik nyamuk

10. 3 M +
i. Menguras tempat penampungan air
ii. Menutup tempat penampungan air

iii. Mengubur barang bekas yang dapat menampung air

iv. tidak menggantung pakaian terlalu banyak, tidur menggunakan kelambu

14
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014
 15
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 7 Juli 2014 13 September 2014