STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa : Nita Yusnia Ningsih
NIM : 406127110
Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn. IM Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 18 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMA

Alamat : Kemiri RT/RW : 01/02 Tgl masuk RS : 3 Mei 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis tanggal 7 Mei 2014 pukul 09.00 WIB di Ruang Irna dengan
didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang:
Onset dan Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Semarang pada tanggal 3 Mei 2014 pukul 16.02
WIB dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS.
Kualitas
Demam dirasakan terus-menerus sampai menggigil.
Kuantitas
Demam timbul secara tiba- tiba, berlangsung terus-menerus selama 5 hari
SMRS. Pasien mengaku sering mengalami demam sejak beberapa bulan terakhir,
namun belum pernah sepanas ini.
Faktor memperberat
-
Faktor yang memperingan
Obat penurun panas, namun hanya berefek sebentar.
1 Nita Yusnia Ningsih
FK Universitas Tarumanagara
406127110
 Gejala penyerta
Pusing, lemas, mual, nafsu makan berkurang dan BB turun.
Kronologi
Pasien datang ke IGD RSUD Semarang pada tanggal 3 Mei 2014 pukul 16.02
WIB dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam timbul secara tiba-tiba
dan berlangsung terus-menerus sampai menggigil. Pasien mengaku sering
mengalami demam sejak beberapa bulan terakhir, namun belum pernah sepanas ini.
Demam sedikit berkurang jika diberikan obat penurun panas, namun hanya berefek
sebentar.
Pasien juga mengeluh pusing, lemas, mual, muntah, nyeri ulu hati, badan
terasa pegal-pegal terutama pada punggung, tangan dan kaki, timbul bintik-bintik
merah hampir di seluruh tubuh terutama di muka, tangan dan kaki. Pasien juga merasa
nafsu makannya berkurang dan BB turun sejak beberapa bulan terakhir. Tidak ada
keluhan gusi berdarah dan mimisan. BAB terakhir 2 hari yang lalu, warna kuning
kecoklatan, tidak keras. BAK lancar setiap biasa, tidak nyeri. Pasien mengeluh tidak
menstruasi sejak Januari 2014. Riwayat menstruasi sebelumnya lancar setiap bulan,
berlangsung 5-6 hari. Menarke saat usia 15 tahun.
Pasien tinggal di pondok pesantren yang padat, sekamar dengan 7-8 orang.
Bak penampungan air yang terdapat di dalam kamar mandi dikuras setiap 2-3 minggu
sekali. Pasien menyatakan bahwa 5 orang mengalami keluhan yang sama dengan
dirinya dan telah dipulangkan ke rumah masing-masing.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat demam (+) sejak 2 bulan yang lalu
Riwayat sakit maag (+) saat masih SD
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Keluhan serupa disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal

2 Nita Yusnia Ningsih

FK Universitas Tarumanagara
406127110
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital :
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 39,3C
Pernafasan : 26 x/menit
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 30 kg
IMT : 11,72 sangat kurus
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : kel.tiroid dan KGB tidak teraba membesar

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat - Stem fremitus sama kuat
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat -Stem fremitus sama kuat
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri - Suara dasar vesikuler - suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara dasar vesikuler - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-),Ronki (-)

3 Nita Yusnia Ningsih

FK Universitas Tarumanagara
406127110
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V linea midklavikularis sinistra.
Perkusi :
Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra.
Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi :
Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) terutama di perut bagian atas
Hepar : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran

Ekstremitas
Akral dingin pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas atas dan bawah

Kulit
Petekie (+)
Rumple Leed test (+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan tanggal 3, 4 dan 5 Mei 2014

Darah 3 Mei 2014 4 Mei 2014 5 Mei 2014 Nilai Normal

Rutin

4 Nita Yusnia Ningsih

FK Universitas Tarumanagara
406127110
 Hb 11 9,2 9,3 12.0 16.0 g / dL
Ht 31,3 27,8 28,3 37 47 %
Leukosit 5 6,3 6,5 4.8 10.8 / L
Trombosit 134 254 271 (150 400).10^3 / L

Urin 3 Mei 2014 Nilai Normal

Gravindex Negatif Negatif

Kimia Klinik 4 Mei 2014 Nilai Normal

SGOT 22 <31 U/L
SGPT 8 <31 U/L

Serologi (Widal) 3 Mei 2014 Nilai Normal

S Typhi O Negatif Negatif
S Typhi H (+) 1/80 Negatif

2. USG Abdomen
Tanggal 7 Mei 2014
Kesan :
Sebagian usus dilatasi dengan cairan di dalamnya, peristaltik lemah suspek ileus paralitik?
Multipel nodul di paraaorta, DD: lymph node / lymfoma?
Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya di atas secara sonografi.

D. RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan berusia 18 tahun dengan keluhan demam
sejak 5 hari SMRS, yang timbul tiba-tiba dan berlangsung terus-menerus sampai
menggigil. Pasien mengaku sering mengalami demam sejak beberapa bulan terakhir,
namun belum pernah sepanas ini. Demam sedikit berkurang jika diberikan obat
penurun panas, namun hanya berefek sebentar.
Pasien juga mengeluh pusing, lemas, mual, muntah, nyeri ulu hati, badan
terasa pegal-pegal terutama pada punggung, tangan dan kaki, timbul bintik-bintik

5 Nita Yusnia Ningsih

FK Universitas Tarumanagara
406127110
 merah hampir di seluruh tubuh terutama di muka, tangan dan kaki. Pasien juga merasa
nafsu makannya berkurang dan BB turun sejak beberapa bulan terakhir. Pasien
mengeluh tidak menstruasi sejak Januari 2014. Riwayat menstruasi sebelumnya lancar
setiap bulan, berlangsung 5-6 hari. Pasien tinggal di pondok pesantren yang padat,
sekamar dengan 7-8 orang. Bak penampungan air yang terdapat di dalam kamar
mandi dikuras setiap 2-3 minggu sekali. Pasien menyatakan bahwa 5 orang
mengalami keluhan yang sama dengan dirinya dan telah dipulangkan ke rumah
masing-masing.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum
tampak sakit sedang, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 96 x/menit, suhu 39,3C, RR
26 x/menit, IMT 11,72 (sangat kurus), konjungtiva anemis (+/+), nyeri tekan
abdomen (+) terutama di bagian atas, akral dingin pada keempat ekstremitas, petekie
(+) pada muka, leher, tangan dan kaki, Rumple Leed test (+). Pemeriksaan darah rutin
menunjukkan Hb 11 g/dL, Ht 31,3% dan Widal test S Typhi H (+) 1/80. Hasil USG
abdomen menunjukkan sebagian usus dilatasi dengan cairan di dalamnya, peristaltik
lemah suspek ileus paralitik?, multipel nodul di paraaorta, DD: lymph node /
lymfoma? Dan tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya secara sonografi.

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1: Dengue Hemorrhagic Fever
Ass:
Etiologi : virus Dengue melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti
Komplikasi / Kegawatan :
Perdarahan spontan
Dengue shock syndrome

IpDx :
Darah rutin
CT, BT dan faktor koagulasi
GDS
LFT
Pemeriksaan fungsi ginjal

6 Nita Yusnia Ningsih

FK Universitas Tarumanagara
406127110
 Elektrolit
Urinalisis
Guaiac test
Serologi : NS-1, anti-dengue IgG dan IgM
Rontgen thorax
USG abdomen
IpTx :
Bed rest
Diet : makanan lunak
Infus RL 15 tpm
Drip PCT 3 x 500 mg
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
IpMx :
Monitor keadaan umum dan TTV
Monitor hematokrit dan trombosit setiap 24 jam
IpEx :
Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, baik penyakit
yang dialami, pencegahan maupun komplikasinya
Praktekkan 3M plus (mengubur, menguras, menutup, membunuh nyamuk
dengan obat nyamuk dan memasang kawat kasa)

Problem 2: Limfoma
Ass:
Etiologi :
Idiopatik
Imunodefisiensi
Infeksi virus : EBV, CMV, HIV, HHV-6
Paparan lingkungan dan pekerjaan
Diet
Komplikasi / Kegawatan :

7 Nita Yusnia Ningsih

FK Universitas Tarumanagara
406127110
 Penekanan terhadap organ sekitarnya khususnya jalan nafas, usus
dan saraf
Infeksi bisa fatal
IpDx :
Darah perifer lengkap dan gambaran darah tepi
Urinalisis
Kimia klinik : SGOT, SGPT, LDH, protein total, albumin, as.urat, alkali
fosfatase, GDP, GD2PP, fungsi ginjal dan elektrolit
Biopsi
Radiologi : CXR, USG dan CT abdomen, limfografi dan limfosintigrafi
IpTx :
Radioterapi
Kemoterapi
Kombinasi keduanya
IpMx :
Monitor keadaan umum dan respon pengobatan
IpEx :
Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, baik penyakit
yang dialami, pengobatan maupun komplikasinya

I. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

8 Nita Yusnia Ningsih

FK Universitas Tarumanagara
406127110