EVALUASI PERSEPSI PASIEN/KELUARGA TERHADAP MUTU ASKEP

( INSTRUMEN B )
DI RUANG IRNA B ATAS BULAN SEPTEMBER 2016

Petunjuk :Berilahtandasilangpadanomerataukolom yang sesuaipilihansaudara

A. Pendidikan
1. SD / sederajat =1
2. SLTP / sederajat =1
3. SLTA / sederajat = 15
4. PerguruanTinggi =3

B. Pekerjaan
1. PNS =4
2. TNI / POLRI =1
3. Swasta = 15
4. Wiraswasta =0
5. Lain-lain ( THL ) =0

C. Lama Dirawat
1. Kurang dari 24 Jam =2
2. 3 sampai 7 hari = 16
3. Lebihdari 7 hari =2

D. Kepuasan

JAWABAN
No PERNYATAAN
YA TDK
1 Apakahandamengenalperawat yang menanganianda 20 0
2 Apakahperawatmemperkenalkandirisaatpertama kali bertemuanda 15 5
3 Apakahperawatmenyapadanmenanyakankeadaanandasetiapbertemu 20 0
4 Apakahperawatmengajakberdiskusitentang status kesehatananda 20 0
5 Perawatmemberikanperhatian yang cukupkepadaanda 20 0
6 Apakahandamerasanyamandenganlingkunganperawatan 20 0
7 Andamerasanyamandenganfasilitasperawatan yang ada di ruangan 15 5
8 Andamerasanyamandengansikapperawatsaatmelakukantindakan 20 0
9 Dalammelakukantindakanperawatselalumemperhatikan privacy anda 20 0
10 Perawatmemintapersetujuanterhadaptindakan yang akandilakukan 20 0
11 Perawatmelibatkanpasiendalammenyusunrencanaperawatananda 16 4
Perawatmenghormatikebebasanandadalammenentukantindakankepera
12 20 0
watan
Dalammengumpulkan data tentang status kesehatananda,
13 20 0
perawatmemberikanpertanyaan yang singkatdanjelas
14 Perawatmelakukantindakansesuaidenganjadwal yang ditentukan 20 0
15 Perawatmelakukantindakandengancepat, tepatdantrampil 20 0
16 Andamerasaamandirawat di ruanganperawatanini 20 0
Andamerasaamandenganperalatan yang
17 20 0
digunakanperawatdalammelakukantindakankeperawatanterhadapanda

INSTRUMEN B
E. KESAN / SARAN

No PernyataanPasien / Keluarga Frek %

1 Fasilitas lebih lengkap 20 100%

2 PERAWAT ramah 16 80%

3 Dokternya baik 12 60%

4 Petugas ada yang judes 4 20%

5 Penangannya bagus 20 100%

dst

EVALUASI PERSEPSI PASIEN/KELUARGA TERHADAP MUTU ASKEP

( INSTRUMEN B )
DI RUANG IRNA B ATAS BULAN OKTOBER 2016
Petunjuk :Berilahtandasilangpadanomerataukolom yang sesuaipilihansaudara

F. Pendidikan
1. SD / sederajat =8
2. SLTP / sederajat =2
3. SLTA / sederajat =7
4. PerguruanTinggi =3

2. Pekerjaan
6. PNS =4
7. TNI / POLRI =1
8. Swasta = 13
9. Wiraswasta =0
10. Lain-lain ( THL ) =2

3. Lama Dirawat
11.Kurang dari 24 Jam =1
12. 3 sampai 7 hari = 17
13. Lebihdari 7 hari =2

4. Kepuasan

JAWABAN
No PERNYATAAN
YA TDK
1 Apakahandamengenalperawat yang menanganianda 20 0
2 Apakahperawatmemperkenalkandirisaatpertama kali bertemuanda 16 4
3 Apakahperawatmenyapadanmenanyakankeadaanandasetiapbertemu 16 4
4 Apakahperawatmengajakberdiskusitentang status kesehatananda 20 0
5 Perawatmemberikanperhatian yang cukupkepadaanda 20 0
6 Apakahandamerasanyamandenganlingkunganperawatan 20 0
7 Andamerasanyamandenganfasilitasperawatan yang ada di ruangan 20 0
8 Andamerasanyamandengansikapperawatsaatmelakukantindakan 20 0
9 Dalammelakukantindakanperawatselalumemperhatikan privacy anda 20 0
10 Perawatmemintapersetujuanterhadaptindakan yang akandilakukan 20 0
11 Perawatmelibatkanpasiendalammenyusunrencanaperawatananda 16 4
Perawatmenghormatikebebasanandadalammenentukantindakankepera
12 20 0
watan
Dalammengumpulkan data tentang status kesehatananda,
13 10 10
perawatmemberikanpertanyaan yang singkatdanjelas
14 Perawatmelakukantindakansesuaidenganjadwal yang ditentukan 15 5
15 Perawatmelakukantindakandengancepat, tepatdantrampil 20 0
16 Andamerasaamandirawat di ruanganperawatanini 20 0
Andamerasaamandenganperalatan yang
17 20 0
digunakanperawatdalammelakukantindakankeperawatanterhadapanda

INSTRUMEN B
5. KESAN / SARAN

No PernyataanPasien / Keluarga Frek %

1 Fasilitas lebih lengkap 20 100%

2 PERAWAT ramah 16 80%

3 Dokternya baik 12 60%

4 Petugas ada yang judes 0 -

5 Penangannya bagus 16 80%

dst
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
( INSTRUMEN A )
DI RUANG IRNA B ATAS BULAN OKTOBER 2016

KODE BERKAS REKAM MEDIK

No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Pengkajian 1 1 3 4 4 3 2 2 3 3 3 4 4 2 2 1 3 2 3 3 53

2 Diagnosis Keperawatan 1 1 1 3 3 2 2 2 2 3 2 2 0 2 2 3 3 3 3 3 43

3 Perencanaan 3 6 5 5 5 3 4 2 3 4 4 6 4 4 5 5 2 4 5 4 90

4 Pelaksanaan 3 4 1 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 3 4 4 4 69

5 Evaluasi 1 3 4 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 73

6 CatatanKeperawatan 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 99

Sub total 427

1. PENGKAJIAN

KODE BERKAS REKAM MEDIK

No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Mencatat data yang sesuai 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 12

2 Data dikelompokkan 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 13

3 Dikajisejakpasienmasuk 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 16

4 Masalahdirumuskan 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 12

Sub total 1 1 3 4 4 3 2 2 3 3 3 4 4 2 2 1 3 2 3 3 53
Formula :

Pengkajian = 100 % % Pengkajian= 53 X 100% = 66,25 %

20x4

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

KODE BERKAS REKAM MEDIK

No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Berdasarkanmasalah 14
1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1
yang dirumuskan
2 Mencerminkan PE/PES 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 15
Merumuskan diagnosis 14
3 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1
keperawatan
Sub total 1 1 1 3 3 2 2 2 2 3 2 2 0 2 2 3 3 3 3 3 43
Formula :

Diagnosa = 100 % % Diagnosa= 43 X 100% = 71,6 %

20X3
3. PERENCANAAN
 KODE BERKAS REKAM MEDIK
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Berdasarkan diagnosis 15
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
keperawatan
2 Disusunberdasarkanprioritas 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 12
3 Kriteriawaktuada 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 16
4 Berdasarkantujuan 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 16
5 Melibatkanpasien/keluarga 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
6 Kerjasamadengantim lain 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 16
Sub total 3 6 5 5 5 3 4 2 3 4 4 6 4 4 5 5 2 4 5 4 90
Formula :

Perencanaan = 60 % % P3rencanaan= 90 X 100% = 75%

20X6

4. PELAKSANAAN
KODE BERKAS REKAM MEDIK
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Tindakanberdasarkanperencanaan 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2 Observasiresponpasienterhadaptindakankep. 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 18
3 Revisitindakanberdasarkanhasil yang dicapai 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
4 Mencatattindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 16
Sub total 3 4 1 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 3 4 4 4 69
Formula :

% Pelaksanaan = 69 X 100% = 86,3%

Pelakanaan = 100 %
20x4

5. EVALUASI
 KODE BERKAS REKAM MEDIK
No ASPEK YANG DINILAI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Tindakanberdasarkanperencanaan 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Observasiresponpasienterhadaptindakank 20
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ep.
Revisitindakanberdasarkanhasil yang 19
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dicapai
4 Mencatattindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Sub total 1 3 4 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 73
Formula :

Evaluasi = 100 % % Evaluasi= 73 X 100% = 91,3%

20x4

6. CATATAN KEPERAWATAN
KODE BERKAS REKAM MEDIK
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Menggunakan format baku 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
2 Catatansesuaitindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
3 Catatanjelasdanringkas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
4 Catatansetiaptindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
5 Berkascatatantindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Sub total 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 99
Formula :

Catatan Keperawatan = 100 % % Catatan Keperawatan= 99 X 100% = 99 %

20X5

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

 ( INSTRUMEN A )
DI RUANG IRNA B ATAS BULAN SEPTEMBER 2016
RUANG :

KODE BERKAS REKAM MEDIK

No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Pengkajian 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 80

2 Diagnosis Keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60

3 Perencanaan 6 0 6 6 6 6 6 6 0 6 0 0 0 6 6 6 6 6 6 6 90

4 Pelaksanaan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 80

5 Evaluasi 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 80

6 CatatanKeperawatan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 100

Sub total 490

7. PENGKAJIAN
 KODE BERKAS REKAM MEDIK
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Mencatat data yang sesuai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

2 Data dikelompokkan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

3 Dikajisejakpasienmasuk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

4 Masalahdirumuskan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

Sub total 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 80
Formula :

Pengkajian = 100 % % Pengkajian= 80 X 100% = 100 %

20x4

8. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

KODE BERKAS REKAM MEDIK

No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Berdasarkanmasalah 20
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
yang dirumuskan
2 Mencerminkan PE/PES 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Merumuskan diagnosis 20
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
keperawatan
Sub total 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60
Formula :

Diagnosa = 100 % % Diagnosa= 60 X 100% = 100 %

20X3
9. PERENCANAAN
No ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK Jumlah Ket
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Berdasarkan diagnosis 14
1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1
keperawatan
2 Disusunberdasarkanprioritas 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 14
3 Kriteriawaktuada 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 14
4 Berdasarkantujuan 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 14
5 Melibatkanpasien/keluarga 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 14
6 Kerjasamadengantim lain 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 14
Sub total 6 0 0 6 6 6 6 6 6 0 6 0 0 0 6 6 6 6 6 6 84
Formula :

Perencanaan = 60 % % P3rencanaan= 84 X 100% = 70 %

20X6

10. PELAKSANAAN
KODE BERKAS REKAM MEDIK
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Tindakanberdasarkanperencanaan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
2 Observasiresponpasienterhadaptindakankep. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
3 Revisitindakanberdasarkanhasil yang dicapai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
4 Mencatattindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Sub total 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 80
Formula :

% Pelaksanaan = 80 X 100% = 100 %

Pelakanaan = 100 %
20x4

11. EVALUASI
No ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK Jumlah Ket
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Tindakanberdasarkanperencanaan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Observasiresponpasienterhadap 20
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tindakankeperawatan
Revisitindakanberdasarkanhasil yang 20
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dicapai
4 Mencatattindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Sub total 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 80
Formula :

Evaluasi = 100 % % Evaluasi= 80 X 100% = 100 %

20x4

12. CATATAN KEPERAWATAN

KODE BERKAS REKAM MEDIK
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Menggunakan format baku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
2 Catatansesuaitindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
3 Catatanjelasdanringkas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
4 Catatansetiaptindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
5 Berkascatatantindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Sub total 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 100
Formula :

Catatan Keperawatan = 100 % % Catatan Keperawatan= 100 X 100% = 100 %

20X5

INSTRUMENT C
REKAPITULASI SUPERVISI DI RUANG IRNA B ATAS
 BULAN SEPTEMBER 2016

NO JML KUALIFIKASI TINGKAT KEPATUHAN KETERANGAN

SPO SP P KP TP
PERAWAT PK
1 Timbang Terima pasien baru 2 PK 2 + +
2 Pemberian Oksigen 2 PK1 + +
3 Pemasangan Infus 1 PK 2 +
4 Pemberian Injeksi Intravena 2 PK 1,PK2 +, +
5 Merawat luka 1 PK 2 +
6 Memberikan Tranfusi 1 PK 2 +
7 Mengukur Tekanan darah 2 PK 1 +, +

KESIMPULAN : Dari hasil rekapitulasi Supervisi bulan September 2016 menunjukkan bahwa ada 2 perawat yang kurang patuh
pada SOP.

INSTRUMENT C
REKAPITULASI SUPERVISI DI RUANG IRNA B ATAS
BULAN OKTOBER 2016
NO JML KUALIFIKASI TINGKAT KEPATUHAN KETERANGAN
SPO SP P KP TP
PERAWAT PK
1 Timbang Terima pasien baru 2 PK 2 + +
2 Pemberian Oksigen 2 PK1 +,+
3 Pemasangan Infus 2 PK 2,PK 3 +,+
4 Pemberian Injeksi Intravena 1 PK 2 +
5 Merawat luka 2 PK 1, PK 2+ +,+
6 Memberikan Tranfusi 2 PK 1,PK 2 +,+
7 Mengukur Tekanan darah 2 PK 1, PK 1 +,+

KESIMPULAN : Dari hasil rekapitulasi supervisi menunjukkan bahwa sebagian besar dari perawat bekerja sesuai SOP yang ada,
meskipun ada beberapa item tidak dilakukan ( pada evaluasi dan pendokumentasian )

EVALUASI SUPERVISI PELAKSANAAN STANDART MUTU PELAYANAN

MASALAH PENYEBAB SOLUSI / RTL