PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP 3 DAWE
Alamat Jln. Colo-Gembong Km.03 Ds. Dukuhwaringin Kec. Dawe Kab. Kudus : 59353 : 0857 4274 8219
Website : www.smp3dawe.sch.id Email : smp3dawe@yahoo.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP 3 DAWE TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : (10 digit angka).
4. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : .. (16 digit) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
6. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
7. Alamat : Jl. . RT/RW : ..
Desa/Kelurahan :
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. Kec. ..................................... Kab. .................
9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
12. No. KPS / KKS (jika menerima) : .
13. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal : ........................... Kab. . Prop. ...
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. Kec. ..................................... Kab. .................
5. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : cm / kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : jam .. menit.
4. Anak ke : .......... dari .. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Ijazah / SHUS/M (Surat Hasil US/M) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal).
2. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
Kudus, ................. 2017
Keterangan : Diketahui oleh
* = Coret yang tidak perlu. Orang Tua / Wali Murid CPD, Calon Peserta Didik,
Isilah data dengan benar dan jelas. Pas Photo
NOMOR PENDAFTARAN Calon
Peserta Didik
3 x 4 cm
Diisi oleh Panitia PPDB,
................................... ...................................
...................
.........................................
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Ijazah SD/MI/Sederajat 3. Pas photo 3 x 4 cm 5. KPS / KKS (jika menerima)
2. SHU SD/MI/Sederajat 4. Kartu Keluarga (KK) 6. ........................................