CLINCAL PATHWAY FORM

Nama pasien : BB : kg No RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur / tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS : jam : :
Diagnosis Masuk RS : Tgl . Keluar RS : jam : :
Penyakit Utama : kode ICD : lama hari di rawat : Hari
Penyakit penyerta : tidak dengan komplikasi kode ICD : RENCANA RAWAT
Komplikasi : kode ICD : R. Rawat / Kelas : /
Tindakan : kode ICD : Rujukan : Ya / tidak
Kode ICD :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS dokter ugd atau
dokter spesialis

2. DARAH LENGKAP darah lengkap

masa perdarahan
masa pembekuan
gula darah sewaktu
fungsi ginjal ( ureum, creatinin)
3. RADIOLOGI / IMAGING thorak foto
ELEKTROMEDIK
ekg
4. KONSULTASI dokter bedah ( umum)
dokter anastesi
dokter internis
dokter lain
5. ASESMEN KLINIS pemeriksaan DPJP
Co Dokter / Dr. Ruangan
6. edukasi 1. penjelasan diagnosis
Rencana terapi
 Rencana tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. pengisian form 2. rencana terapi :
- Lembar edukasi
- Informed consent

8. prosedur administrasi Administrasi keuangan

Penjadwalan tindakan
9. terapi / medikamentosa
Injeksi

Obat anastesi

Cairan infus

Obat oral

9. diet / nutrisi Makanan lunak

Makanan biasa
11. tindakan

12. monitoring
1. Perawat

2. Dokter ruangan

3. Dokter DPJP

13. mobilisasi

14. outcame
Keluhan :
Pemeriksaan klinis
Lama rawat

15. rencana pulang / edukais

Demak ,

Dokter penanggung jawab pelayanan : perawat penangung jawab pelayanan :

( ) ( )

Pelaksanan verivikasi :

( )

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau

Beri tanda ( ) : bila sudah dilakukan