BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit kusta (Morbus Hansen, Lepra)

Penyakit kusta (Morbus Hansen, Lepra) adalah suatu infeksi kronis yang disebabkan

oleh Mycobacterium leprae, primer menyerang saraf tepi, sekunder menyerang kulit dan

organ-organ lainnya serta sering menyebabkan kecacatan serta masalah psikososial.1,2

2.2 Epidemiologi

Sampai saat ini epidemiologi penyakit kusta belum sepenuhnya diketahui secara

pasti. Penyakit kusta tersebar diseluruh dunia terutama didaerah tropis dan subtropis. Dapat

menyerang semua umur, frekwensi tertinggi pada kelompok umur antara 30-50 tahun dan

lebih sering mengenai laki-laki daripada wanita.1,2

Di Indonesia penderita kusta terdapat hampir pada seluruh provinsi dengan pola

penyebaran yang tidak merata. Meskipun pada pertengahan tahun 2000 Indonesia secara

nasional sudah mencapai eliminasi kusta namun pada tahun tahun 2002 sampai dengan

tahun 2006 terjadi peningkatan penderita kusta baru. Pada tahun 2006 jumlah penderita

kusta baru di Indonesia sebanyak 17.921 orang. Provinsi terbanyak melaporkan penderita

kusta baru adalah Maluku, Papua, Sulawesi Utara dan Sulawesi Selatan dengan prevalensi

>20 per 100.000 penduduk.2,5

Menurut WHO (2002), diantara 122 negara yang endemik pada tahun 1985 dijumpai

107 negara telah mencapai target eliminasi kusta dibawah 1 per 10.000 penduduk pada

tahun 2000. Pada tahun 2006 WHO mencatat masih ada 15 negara yang melaporkan 1000

atau lebih penderita baru selama tahun 2006. Lima belas negara ini mempunyai kontribusi
94% dari seluruh penderita baru didunia. Indonesia menempati urutan prevalensi ketiga

setelah India, dan Brazil.2,3,11

2.3 Etiologi

Kuman penyebab penyakit kusta adalah Mycobacterium leprae yang ditemukan oleh

G. H Armauer Hansen, seorang sarjana dari Norwegia pada tahun 1873.1-3 Secara morfologi

kuman ini berbentuk pleomorf lurus dengan kedua ujung bulat dengan ukuran panjang 1-8

mikron dan lebar 0,2 - 0,5 mikron, bersifat tahan asam, berbentuk batang dan gram positif,

biasanya berkelompok dan ada yang tersebar satu-satu, hidup dalam sel terutama jaringan

yang bersuhu dingin seperti kulit, mukosa hidung, saraf tepi (terutama sel Schwann) dan

tidak dapat dikultur dalam media buatan.1

2.4 Diagnosis

Untuk menetapkan diagnosis penyakit kusta perlu dicari tanda-tanda utama atau

cardinal sign, yaitu:

a). Lesi (kelainan) kulit yang mati rasa.

Kelainan kulit/lesi yang dapat berbentuk bercak keputihan (hypopigmentasi)

atau kemerahan (erithematous) yang mati rasa (anaesthesia).

b). Penebalan saraf tepi yang disertai dengan gangguan fungsi saraf.

Gangguan fungsi saraf tepi ini biasanya akibat dari peradangan kronis pada

saraf tepi (neuritis perifer). Adapun gangguan-gangguan fungsi saraf tepi

berupa:

- Gangguan fungsi sensoris : mati rasa.

- Gangguan fungsi motoris : kelemahan otot (parese) atau kelumpuhan

(paralise).
 - Gangguan fungsi otonom : kulit kering.

c). Ditemukannya M.leprae pada pemeriksaan bakteriologis.1,2,3,11

2.5 Klasifikasi

Setelah seseorang didiagnosis menderita kusta, maka untuk tahap selanjutnya harus

ditetapkan tipe atau klasifikasinya. Penyakit kusta dapat diklasifikasikan berdasarkan

manifestasi klinis (jumlah lesi, jumlah saraf yang terganggu), hasil pemeriksaan

bakteriologis, pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan imunologi.2,10,12

Tujuan pembagian klasifikasi berguna untuk:

a. Menentukan rejimen pengobatan, prognosis dari penderita dan komplikasi yang

mungkin terjadi.

b. Perencanaan operasional, seperti menemukan pasien-pasien yang menular dan

memiliki nilai epidemiologi yang tinggi sebagai target utama pengobatan.

c. Identifikasi pasien yang kemungkinan besar akan menderita cacat.

Terdapat banyak jenis klasifikasi penyakit kusta diantaranya adalah klasifikasi Madrid,

klasifikasi Ridley-Jopling, klasifikasi India dan klasifikasi menurut WHO. 1,2,3,11,13

2.5.1 Klasifikasi Internasional: klasifikasi Madrid (1953)

Pada klasifikasi ini penyakit kusta dibagi atas Indeterminate (I), Tuberculoid (T),

Borderline-Dimorphous (B), Lepromatous (L). Klasifikasi ini merupakan klasifikasi paling

sederhana berdasarkan manifestasi klinis, pemeriksaan bakteriologis, dan pemeriksaan

histopatologi, sesuai rekomendasi dari International Leprosy Association di Madrid tahun

1953.1,2,3,14
2.5.2 Klasifikasi Ridley-Jopling (1966)

Pada klasifikasi ini penyakit kusta adalah suatu spektrum klinis mulai dari daya

kekebalan tubuh yang rendah pada suatu sisi sampai mereka yang memiliki kekebalan yang

tinggi terhadap M. leprae di sisi yang lainnya. Kekebalan seluler (cell mediated imunity =

CMI) seseorang yang akan menentukan apakah dia akan menderita kusta apabila individu

tersebut mendapat infeksi M.leprae dan tipe kusta yang akan dideritanya pada spektrum

penyakit kusta. Sistem klasifikasi ini banyak digunakan pada penelitian penyakit kusta,

karena bisa menjelaskan hubungan antara interaksi kuman dengan respon imunologi

seseorang, terutama respon imun seluler spesifik.15,16

Kelima tipe kusta menurut Ridley-Jopling adalah tipe Lepromatous (LL), tipe

Borderline Lepromatous (BL), tipe Mid-Borderline (BB), tipe Borderline Tuberculoid (BT),

dan tipe Tuberculoid (T). 1,2,3,17

2.5.3 Klasfikasi menurut WHO

Pada tahun 1982, WHO mengembangkan klasifikasi untuk memudahkan

pengobatan dilapangan. Dalam klasifikasi ini seluruh penderita kusta hanya dibagi menjadi

2 tipe yaitu tipe pausibasiler (PB) dan tipe multibasiler (MB). Sampai saat ini Departemen

Kesehatan Indonesia menerapkan klasifikasi menurut WHO sebagai pedoman pengobatan

penderita kusta. Dasar dari klasifikasi ini berdasarkan manifestasi klinis dan hasil

pemeriksaan bakteriologis.

Tabel 1. Pedoman utama dalam menetukan klasifikasi/tipe penyakit kusta menurut WHO

(1982).2

Tanda utama Pausibasiler (PB) Multibasiler (MB)

Bercak kusta. Jumlah 1 sampai dengan 5 Jumlah lebih dari 5

Penebalan saraf tepi yang disertai Biasanya 1 saraf yang Jumlah saraf yang
dengan gangguan fungsi (gangguan
terlibat terlibat lebih dari 1
fungsi bisa berupa kurang/mati rasa
atau kelemahan otot yang dipersarafi
oleh saraf yang bersangkutan.
Pemeriksaan bakteriologis. Tidak dijumpai basil Dijumpai basil tahan
tahan asam (BTA negatif) asam (BTA positif)

Tabel 2. Tanda lain yang dapat dipertimbangkan dalam penentuan klasifikasi menurut

WHO (1982) pada penderita kusta.2

Kelainan kulit dan hasil Pausibasiler (PB) Multibasiler (MB)

pemeriksaan
1. Bercak (makula) mati rasa
a. Ukuran Kecil dan besar Kecil-kecil
b. Distribusi Unilateral atau Bilateral simetris
bilateral asimetris
c. Konsistensi Kering dan kasar Halus, berkilat
d. Batas Tegas Kurang tegas
e. Kehilangan rasa pada bercak Selalu ada dan tegas Biasanya tidak jelas, jika
ada, terjadi pada yang sudah
lanjut
f. Kehilangan kemampuan Selalu ada dan jelas Biasanya tidak jelas, jika
berkeringat, rambut rontok ada, terjadi pada yang sudah
pada bercak lanjut
2. Infiltrat
a. Kulit Tidak ada Ada, kadang-kadang tidak
ada
b. membran mukosa Tidak pernah ada Ada, kadang-kadang tidak
ada
c. Ciri-ciri Central healing - Punched out lession
- Madarosis
 - Ginekomasti
- Hidung pelana
- Suara sengau
d. Nodulus Tidak ada Kadang-kadang ada
e. Deformitas Terjadi dini Biasanya asimetris

2.6 Struktur antigenik Mycobacterium leprae

M.leprae merupakan kuman yang bersifat obligat intra-seluler dan dapat bertahan

terhadap aksi fagositosis oleh karena mempunyai dinding sel yang sangat kuat dan resisten

terhadap aksi lisosim. Antigenitas M. leprae didominasi oleh antigen yang mengandung

karbohidrat, yang stabil terhadap fisika-kimia. Struktur dari kuman ini mempunyai banyak

kesamaan dengan beberapa mikobakterium lainnya sehingga dapat terjadi reaksi silang

diantara antigen kuman-kuman mikobakterium.1,12

Berdasarkan struktur antigennya, M. leprae memiliki genus-spesific antigen (group

i), namun tidak mempunyai antigen yang biasa dimiliki kelompok mikobakterium yang

cepat tumbuh (group ii). Oleh karena basil kusta memiliki antigen yang khas untuk

spesiesnya maka kuman ini dimasukkan ke dalam group iv menurut pembagian dari

Grange. Dengan menggunakan mikroskop elektron, ultra struktur kuman M.leprae

menunjukkan bahwa kapsul kuman ini terdiri atas selubung transparan dan dibawahnya

terdapat pita-pita dan lembaran tipis. Secara biokimiawi ternyata lapisan-lapisan transparan

tersebut terdiri dari bahan glikolipid yang dikenal sebagai Phenolic glicolipid (PGL).1,12

PGL merupakan antigen spesifik untuk M. leprae dan tidak ditemukan pada mikroba

lainnya. Dikenal PGL-1, PGL-2, PGL-3, namun hanya PGL-1 saja yang dianggap penting

untuk pemeriksaan serologi. Determinan antigenik PGL-1 terletak pada specific terminal

trisaccharide, dimana 3,6-di-o-methyl glucose terminal dianggap bagian yang imuno-

dominan. Trisaccharide ini telah berhasil disintesis dan dapat berikatan dengan sample

carrier protein yang digunakan pada seroepidemiologik pada beberapa penelitian.6,13

Antigen PGL-1 ini dapat menstimulasi timbulnya respon humoral berupa

pembentukan antibodi, khususnya IgM dan IgG. Antigen ini dapat ditemukan pada semua

jaringan yang terinfeksi M. leprae, dan bertahan lama setelah organisme tersebut mati.

Antibodi anti PGL-1 dapat ditemukan di dalam serum dan urin penderita kusta tipe

lepromatosa, dimana antibodi anti PGL-1 ini titernya meningkat pada penderita multibasiler

sehingga dapat dimanfaatkan dalam pemeriksaan serologi kusta sebagai tes diagnostik

untuk tipe lepromatosa dini. Akan tetapi sayangnya pada kusta tipe pausibasiler antibodi

ini sangat sedikit sehingga sulit terdeteksi pada uji serologi.7,13,14

PGL-1 bukan suatu antigen yang menimbulkan kekebalan, karena antibodi yang

ditimbulkan tidak efektif untuk membunuh basil kusta, karena untuk membunuh M. leprae

didalam makrofag yang diperlukan adalah kerjasama antar sel dalam sistem imunitas

seluler. Disamping itu ternyata antigen PGL-1 malah dilaporkan dapat merangsang

timbulnya aktivitas supresor.7,13,14

Dua jenis antigen lain dari golongan karbohidrat juga telah ditemukan yaitu

lipoarabinomannan (LAM) dan peptidoglikan. Akan tetapi kedua antigen ini tidak spesifik

terhadap M. leprae.16,17

M. leprae juga memiliki antigen golongan protein yang berasal dari dinding sel

kuman yang terletak di lapisan yang lebih dalam hingga bagian inti sel. Komponen protein

yang bersifat antigenik ini dibedakan berdasarkan berat molekulnya, maka dikenal protein

12 kD, 18kD, 28 kD, 36 kD, 65 kD, dan lain-lain. Antigen protein ini memiliki berbagai

epitop, dimana sebagian diantara epitop ini dianggap spesifik untuk basil kusta. Selain itu

antigen ini dapat merangsang limfosit untuk menjadi aktif dan selanjutnya memicu sistem

kekebalan seluler. Jenis antigen inilah yang diperlukan untuk membuat vaksin kusta.
Namun dari jenis antigen protein ini juga dapat merangsang limfosit sitotoksik menyerang

sel-sel lain sehingga menyebabkan timbulnya kerusakan jaringan. Antigen protein ini juga

diduga sebagai pemicu terjadinya reaksi reversal (reaksi kusta tipe 1) akibat matinya kuman

M. leprae sehingga terbentuk fragmen-fragmen yang berperan sebagai antigen sehingga

memicu reaksi peradangan akut.7,15,16

2.7 Imunologi

Dari segi imunogenetik, sistem imunitas merupakan faktor yang diturunkan,

sehingga sedikitnya pola kekebalan terhadap M. leprae akan mirip dengan orang tuanya.

Hal ini dipelajari melalui penelitian Human Leuococyte Antigen (HLA), dimana ternyata

HLA ikut berperan dalam menentukan bentuk respon imun terhadap M. leprae. HLA adalah

suatu antigen yang berada di permukaan sel, yang dihasilkan Major Histocompability

Complex (MHC). Dikenal MHC kelas I yang menghasilkan HLA-A, HLA-B, HLA-C, dan

MHC kelas II yang menghasilkan HLA-D yang banyak dihubungkan dengan imunitas

terhadap bakteri termasuk basil kusta. Antigen HLA ini berperan dalm pengenalan dan

penyajian antigen kepada limfosit T (Th) yang akan memulai respon imun.7,13,14

Para ahli berpendapat bahwa hingga saat ini tidak ada bukti yang cukup kuat bahwa

adanya faktor genetik / HLA yang membuat seseorang mudah terinfeksi kuman M. leprae

dibandingkan dengan orang lain. Akan tetapi perbedaannya adalah dalam bentuk respon

imun yang terjadi apabila basil kusta masuk ke dalam tubuh seseorang, dimana HLA akan

mengarah kepada respon imun yang sesuai. HLA-DR akan mengarah ke sistem imunitas

selular, sedangkan HLA-DQ akan mengarah ke sistem imunitas humoral.7,12,14

2.8 Pemeriksaan serologi

Penyakit kusta dapat didiagnosis melalui tanda-tanda utama pada kusta, namun pada

stadium awal banyak tanda-tanda utama tidak memberikan hasil yang memuaskan maka

dari itu perlu adanya pemeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi diagnosis penyakit

kusta.6 Beberapa pemeriksaan serologi telah dikembangkan untuk mendiagnosis kusta,

dengan pembentukan antibodi berdasarkan pengukuran serologi menggunakan M.leprae,

dalam upaya untuk menentukan kegunaannya dalam diagnosis penyakit kusta dan

kemungkinannya dalam menentukan infeksi subklinis dengan menekankan deteksi pada

kasus multibasiler di masa mendatang. 4,6

Dikenal ada beberapa tesserologi kusta, antara lain :

a. Tes FLA-ABS (Flourescent leprosy antibodi-absorption test)

Menggunakan antigen kuman mycobacterium leprae secara utuh yang telah dilabel

dengan zat floresensi. Hasil tes ini memberikan sensitivitas yang tinggi namun

spesifitasnya agak kurang karena adanya reaksi silang dengan dengan antigen dari

mycobacterium lainnya.

b. Radio Imunoassay (RIA)

Menggunakan antigen mycobacterium leprae yang dibiakkan dalam tubuh armadillo

yang diberi label radioaktif.

c. Tes MLPA (Mycobacterium leprae particle aglutination)

Tes ini berdasarkan reaksi aglutinasi antara antigen sintetik PGL-1 dengan antibodi

dalam serum. Merupakan tes yang praktis untuk dilakukan dilapangan, terutama untuk

keperluan kasus seropositif.

d. Tes ELISA (Enzyme linked immuno-sorbent assay)

Prinsip tes ELISA adalah mengukur banyaknya ikatan antigen antibodi yang terbentuk

dengan memberi label (biasanya berupa enzim) pada ikatan tersebut, selanjutnya akan
terjadi reaksi warna yang dapat diukur dengan spektofotometer dengan panjang

gelombang tertentu, pemeriksaan ini menggunakan mikroplat untuk tempat terjadinya

reaksi. Untuk menentukan nilai ambang batas (cut off) dari hasil uji ELISA ini biasanya

ditentukan setelah mengetahui nilai setara individu yang sakit kusta dan yang tidak sakit

kusta, namun untuk daerah endemis kusta banyak orang yang sehat juga menunjukkan

titer antibodi anti PGL-1 yang cukup tinggi, sehingga penentuan nilai ambang bervariasi

dari satu tempat dengan tempat lainnya.18 Di daerah jawa timur nilai ambang batas

untuk antibodi anti PGL-1 untuk IgM telah diketahui sekitar 605u/ml. Tes serologi

dapat digunakan untuk mendeteksi adanya infeksi subklinis pada narakontak kusta,

mempelajari fenomena imunologis pada kusta yang manifes, memantau hasil

pengobatan, serta mendeteksi adanya kekambuhan pada penderita yang selesai

pengobatannya. Terdapat 3 metode utama ELISA, antara lain: Direct ELISA, Indirect

ELISA dan Sandwich ELISA.19,20

Dalam penelitian ini akan menggunakan metode indirect ELSIA, yaitu

antigen yang secara langsung melekat pada fase solid akan bereaksi dengan antibodi

primer. Kemudian dilakukan penambahan antibodi skunder yang dilabel dengan enzim,

sehingga akan terjadi reaksi warna yang dapat diukur dengan spectrophotometer.21,22,23

Keuntungan menggunakan uji ELISA, antara lain adalah: (1) simpel, menggunakan

miroplat berkapasitas besar, cepat dan mudah; (2) sensitif, menggunakan amplifikasi

enzim katalis, sehingga cukup sensitif untuk diagnosis; (3) diukur berdasarkan

perubahan warna.24,25,26