PENDAHULUAN

Batuk adalah proses ekspirasi yang eksplosif yang memberikan mekanisme proteksi
normal untuk membersihkan saluran pernapasan dari adanya sekresi atau benda asing yang
mengganggu. Batuk itu sendiri sebenarnya bukan penyakit, tetapi merupakan gejala atau tanda
adanya gangguan pada saluran pernapasan. Di sisi lain, batuk juga merupakan salah satu jalan
menyebarkan infeksi.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Anatomi reflek batuk

Pada epitelium saluran nafas (bronkus dan trakea) terdapat lapisan tipis mucus yang
melapisi dan ia dibersihkan oleh gerakan sentripetal suatu escalator mukosiliar. Batuk bertindak
membersihkan jalan nafas ketika terdapat terlalu banyak benda-benda asing yang terhirup, jika
terdapat lendir dalam jumlah berlebihan akibat sekresi yang berlebihan atau pembersihan lender
terganggu, dan jika ada sejumlah besar substansi abnormal di jalan nafs seperti cairan edema
atau nanah. Reflex batuk dimulai dengan adanya stimulasi pada reseptor. Apa reseptornya /
reseptor batuk termasuk golongan reseptor yang secara cepat beradaptasi terhadap adanya iritan.
Studi histologi pada saluran pernafasan baik pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa ada
ujung saraf yang berlokasi didalam epitelium di hamper sepanjang saluran nafas. Ujung saraf itu
paling banyak dijumpai pada dinding posterior trakea, pada karina, dan pada daerah percabangan
saluran nafas utama lebih sedikit pada saluran nafas bagian bawah, dan tidak ada sama sekali
pada bronkiolus. Di luar saluran nafas bawah, reseptor batuk juga dijumpai pada faring. Reseptor
batuk ini dapat dipicu oleh adanya stimulus kimia maupun mekanis.

Reseptor mekanis sensitive terhadap sentuhan dan perubahan. Mereka terkonsentrasi di

laring, trakea, dan karina. Sedangkan reseptor kimia sensitive terutama pada adanya gas atau
bau-bauan yang berbahaya. Reseptor ini terkonsentrasi dilaring bronkus, dan lebih sedikit di
trakea. Meskipun kedua reseptor ini, mekanik maupun kimia, bisa menjadi kurang sensitive jika
dipaparkan pada stimulasi yang berlanjut, reseptor mekanis beradaptasi lebih cepat. Sebagai
contoh, pasien yang mendapatkan intubasi trakea dalam jangka waktu lama, lama-lama akan
menjadi lebih toleran dan tidak sensitive lagi, sehinggan tidak timbul reflex batuk ketika tanpa
anastesi (Canning,2006).

Mekanisme

Batuk dapat dipicu secara refleks ataupun disengaja. Sebagai refleks pertahanan diri,
batuk diperngaruhi oleh jalur saraf aferen dan eferen. Batuk diawali dengan inspirasi dalam
diikuti dengan penutupan glotis, relaksasi diafragma, dan kontraksi otot melawan glotis yang
menututp. Hasilnya akan terjadi tekanan positif pada intratoraks yang menyebabkan
penyempitan trakea. Sekali glotis terbuka, perbedaan tekanan yang besar antara saluran nafas dan
udara luar bersama dengan penyempitan trakea akan meghasilkan aliran udara yang cepat
melalui trakea. Kekuatan eksplosif ini akan menyapu sekret dan benda asing yang ada di saluran
nafas.

Etiologi

Batuk dapat dipicu oleh bergbagai iritan yang memasuki cabang trakeobronkial melalui
inhlasi (asap, debu, asap rokok ) atau melalui aspirasi (sekresi jalan nafas, benda asing, isi
lambung ). Jika batuknya disebabkan karena iritasi oleh adanya sekresi jalan nafas ( seperti
postnasal drip ) atau isi lambung, faktor pemicunya mungkin tidak dikenal dan batuknya bersifat
persisten. Paparan terhadap iritan semacam itu yang berkepanjangan dapat menimbulkan
inflamasi jalan nafas, yang dapat juga memacu batuk dan menyebabkab jalan nafas menjadi lebih
sensitif.

Berbagai gangguan yang menyebabkan inflamasi, konstriksi, dan kompresi jalan nafas
dapat juga menyebabkan batuk. Inflamasi biasanya disebabkan oleh infeksi pernafasan, baik
karena virus maupun bakteri. Pada bronkitis karena virus, inflamasi biasanya menyebabkan
batuk yang lama, bisa sampai berminggu-minggu. Infeksi pertussis, kanker paru, adanya
infiltrasi granulama di jalan nafas juga merupakan penyebab batuk persisten. Penyakit paru
parenkimal juga dapat memicu batuk, antara lain : penyakit paru interstial, pneumonia, dan abses
paru. Gangguan lain yang dapat menyebabkan batuk adalah gagal jantung kongestif, diduga
karena adanya edema di daerah peribronkial dan interstisial.

Penggunaan obat golongan inhibitor ACE sering dihubungkan dengan kejadian batuk
nonproduktif dan terjadi pada 5-20% pasie yang menggunakan obat ini. Onsetnya biasanya
terjadi pada waktu 1 minggu sejak dimulainya pengobatan, namun bisa juga tertunda sampai 6
bulan setelah pengobatan. Meskipun mekanismenya tidak diketahui secara pasti, diduga ada
kaitannya dengan akumulasi bradikinin atau substance P yang juga didegradasi oleh enzim
ACE.

Penyebab batuk ini dapat diperkirakan berdasarkan durasi batuknya, seperti yang akan
dijelaskan pada klasifikasi batuk.

Riwayat kesehatan yang rinci dapat memberikan petunjuj yang sangat berharga mengenai
etiologi batuk. Beberapa pertanyaan yang penting antara lain:

1. Apakah batuknya akut atau kronis ?

2. Pada saat terjadinya batuk, adakah gejala-gejala yang mengarah pada infeksi pernafasan ?
3. Apakah batuknya musiman atau terkait dengan bersin- bersin ?
4. Apakah batuknya terkait dengan gejala-gejala yang mengarah pada postnasal drip, seperti
hidung berair, berulangkali membersihkan kerongkongan, atau gejala refluks
gastroesofagal ?
 5. Apakah batuknya disertai demam atau sputum ? jika ada sputum, bagaimana karakteristik
sputumnya ?
6. Apakah pasie punya penyakit lain atau faktor resiko untuk penyakit seperti merokok,
faktor riisiko infeksi HIV, atau paparan lingkungan ?
7. Apakah pasien sedang menggunakan obat golongan ACE inhibitor ?

KLASIFIKASI BATUK

Mengklasifikasikan batuk berdasarkan durasinya dapat membantu mengarahkan

diagnosis, sedangkan lamanya batuk dapat membantu menentukan spektrum penyebabnya.

Menurut Irwin dan Madison (2000), batuk digolongkan menjadi 3 kategori :

1. Akut, batuk yang terjadi kurang dari 3 minggu

2. Sub akut, batuk yang tterjadi selama 3-8 minggu
3. Kronis, batuk yang terjadi lebih dari 8 minggu

Batuk akut

Batuk akut adalah batuk yang terjadi dan berakhir kurang dari 3 minggu. Meskipun
belum ada studi spektrum dan frekuensi penyebab batuk akut, pengalaman klinik menunjukkan
bahwa penyebab utama batuk akut adalah infeksi saluran nafas atas, seperti selesma, sinusitis
bakteri akut, pertusis, eksaserbasi akut PPOK, rinitis alergi, atau rinitis karena iritan. Infeksi
virus saluran nafas atas merupakan penyebab utamam batuk akut.

Batuk subakut

Batuk yang terjadi selama 38 minggu dikelompokkan pada batuk sub akut. Untuk
mendiagnosis terjadinya batuk jenis ini, direkomendasikan adanya pendekatan klinik
berdasarkan terapi empirik dan uji lab terbatas. Jika batuk tidak terkait dengan infeksi
pernafasan, passien harus dievaluasi dengan cara yang sama seperti pada batuk kronis. Untuk
batuk yang dimulai bersamaan dengan adanya infeksi pernafasan dan berakhir 3-8 minggu,
penyebabnya yang paling umum adalah batuk pasca infeksi (postinfectious cough), dimulai
bersamaan dengan ISPA yang tidak bberkomplikasi dengan pneumonia ( dengan rontgen dada
normal) dan umumnya dapat sembuh tanpa pengobatan. Jika batuk pasien disertai suara0suara
pernafasan seperti mengi, maka perlu pemeriksaan lenih lanjut untuk dugaan asma.

Batuk kronis

Batuk yang terjadi lebih dari 8 minggu dapat disebabkan oleh banyak penyakit yang
berbeda, tetapi pada banyak kasus biasanya mengarah pada satu atau hanya sedikit diagnosis.
Karena itu perlu ada evaluasi secara sistematik, untuk mempelajari penyebab utama dengan cara
percobaab terapi empirik, percobaan menghindari iritan dan obat yang diduga menyebabkan
batuk, denngan dibantuk dengan data-data laboratorium seperti rontgen dada atau uji metakolin
atay ujia lain yang sesuai. Diagnosis yang pasti untuk batuk kronis didasarkan pada observasi
terhadap terpai spesifik yang bisa mengurangi batuk.

Algoritma diagnosis dan penatalaksanaan batuk kronis dapat dilihat pada gambar berikut

Algoritma tatalaksana diagnosis dan terapi batuk kronis. Pada batuk kronis sangat penting untuk
menentukan penyebabnya, sehingga bisa diterapi sesuai dengan penyebabnya (Kastelik, et al,
2005). GERD = gastroesopageal reflux disease.

Penelitian menunjukkan bahwa pada 95% pasien yang mengalami batuk kronis,
penyebabnya anatara lain adalah post nasal drip, sinusitis, asma, penyakit reflux gastroesopageal
(GERD), bronchitis kronis karena merokok, bronklektasis, atau penggunaan obat golongan
inhibitor ACE. Lima persen sisanya disebabkan oleh penyakit yang lebih jarang yaitu kanker
paru, sarkoidosis, gagal jantung kanan, dan aspirasi karena disfungsi faring. Jika tidak ada
penyebab fisik lain, batuk kronis juga bisa disebabkan oleh factor psikologis (Lawler, 1998).
 Selain dari durasi baatuk, berdasarkan ada tidaknya dahak, batuk juga dibedakan menjadi
dua yaitu : batuk kering dan batuk produktif atau berdahak. Perlu untuk memastikan jenis batuk
ini, karena penatalaksanaannya berbeda. Pada batuk kering yang dimaksudkan untuk
mengeluarkan secret atau gangguan lain dari saluran pernafasan, batuk sebaiknya ditekan,
apalagi bila sangat mengganggu. Sebaliknya, batuk berdahak sebaiknya tidaka ditekan, karena
penekanan dapat menyebabkan obstruksi saluran pernafasan atau penyebaran infeksi.

TUJUAN TERAPI

Tujuan pengobatan batuk adalah untuk meminimalkan gejalan dan menghilangkan atau
mengatasi penyebab batuk.

STRATEGI TERAPI

Terapi non farmakologi

Untuk batuk akut dan subakut yang umumnya bisa sembuh dengan sendirinya, terapi
nonfarmakologi dilakukan dengan cara menghindari pemicu/perangsang batuk yang dapat
dikenali, seperti merokok, makan-makanan berminyak, dll. Minum air banyak-banyak cukup
membantu agar kerongkongan tidak kering yang kadang dapat memicu batuk.

Untuk batuk kronis, jika penyebabnya diketahui dan dapat dihindarkan, maka dilakukan
penghindaran terhadap penyebabnya. Misalnya, batuk yang disebabkan oleh penggunaan obat
golongan inhibitor ACE, dapat diatasi dengan penghentian atau penggantian obat tersebut.

Terapi farmakologi

Pada dasarnya penatalaksanaan batuk harus disesuaikan dan dapat dihindarkan, maka
dilakukan penghindaran terhadap penyebabnya, disamping untuk mengurangi gejala itu sendiri.
Pada batuk akut dan subakut, biasanya digunakan obat-obat simpatomimetik untuk mengurangi
gejala batuk. Obat batuk digolongkan menjadi dua, yaitu antitusif dan ekspektoran. Antitusif
bekerja menekan reflex batuk, sedangkan ekspektoran bekerja memudahkan ekspektorasi/batuk.
Golongan obat lain yang sering digunakan pada batuk adalah mukolitik, yang bekerja
mengencerkan mucus/dahak sehingga lebih mudah di ekspektorasikan.
a. Antitusif

Antitusif bekerja untuk menekan reflex batuk. Contohnya adalah dekstrometorfan,

noskapin, etilmorfin, dan kodein. Obat-obat ini merupakan derivate senyawa opioid, sehingga
juga memiliki efek samping seperti senyawa opiate, meliputi konstipasi, sedative, dll. Perlu
diketahui bahwa antitusif sebaiknya tidak digunakan pada batuk berdahak, karena dahak yang
tertahan pada cabang trakeobronkial dapat mengganggu ventilasi dan bisa meningkatkan
kejadian infeksi, misalnya pada penyakit bronchitis kronis dan bronkiektasis.

Dosis oral beberapa antitusif (IONI, 2000 BNF, 2006)

Obat Dosis dan interval

Dewasa Anak-anak
Kodein 10-20 mg setiap 4-6 jam jika perlu 6-12 tahun : 5-10 mg setiap 4-6
(tidak boleh lebih dari 120 mg/hari) jam jika perlu (tidak boleh lebih
dari 60 mg/hari)
2-6 tahun : 0.25 mg/kg sampai 4 x
sehari
Noskapin 25 mg atau 5 ml sirop, setiap 8 jam 0-4 tahun : 1.25 ml
4-10 tahun : 2.5 ml
10-15 tahun : 3.75 ml
Setiap 8 jam
Dekstrometorfan 10-20 mg tiap 4 jam atau 30 mg tiap 1 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis
6-8 jam, maks 120 mg/hari terbagi

b. Ekspektoran

Ekspektoran (dari bahasa latin ex= keluar dan pectoris = dada) ditujukan untuk
merangsang batuk sehingga memudahkan pengeluaran dahak. Obat bebas yang paling sering
digunakan adalah gliseril guaikolat atau guaifenesin. Namun dalam beberapa studi, efektivitas
ekspektoran ini masih dipertanyakan (IONI, 2000; Schroedar dan Fahey, 2002). Bahkan sebuah
studi menyarankan menggunakan air saja sebagai ekspektoran, karena air dapat membantu
mengencerkan dahak sehingga dahak dapat dibatukkan dengan mudah.

c. Mukolitik

Golongan mukolitik bekerja menurunkan viskositas nukus, sehingga memudahkan

espektorasi. Biasanya digunakan pada kondisi dimana dahak cukup kental dan banyak, seperti
pada penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), asma, bronkiektasis, dan sistik fibrosis. Beberapa
contoh mukolitik adalah : N-asetilsistein, karbosistein, ambroksol, bromheksin dan
mesistein.
 Dosis oral beberapa mukolitik (IONI, 2000; BNF, 2006; ISO 2005)

Obat Dosis dan interval

Dewasa Anak-anak
Asetilsistein 200 mg 3 x sehari 100 mg 3 x sehari
Karbosistein Awal : 750 mg 3x sehari 2-5 th : 65.5-125 4 x sehari
kemudian 1.5 g sehari dosis 6-12 th : 250 mg 3 x sehari
terbagi
Ambroksol HCL 60 mg 2 x sehari 6-12 th : 30 mg 2-3 x sehari
2-6 th : 250 mg 3 x sehari
Bromheksin 8 mg 3-4 x sehari > 10 th : 8 mg 3 x sehari
3-10 th : 4 mg 3 x sehari
Studi mengenai efek mukolitik terhadap penurunan frekuensi batuk emnunjukkan hasil
yang inkonsisten, dimana sebagian studi melaporkan bahwa mukolitik seperti bromheksin
misalnya, tidak memiliki efek terhadap batuk pada pasien bronchitis kronis. Efek terhadap batuk
baru dapat terdeteksi pada populasi penelitian yang lebih besar. Sementara pada studi lain
dilaporkan bahwa kabosistein dapat menurunkan viskositas sputum pada pasie bronchitis kronis,
sehingga memudahkan ekspektorasi, walaupun tidak mempengaruhi secara signifikan frekuensi
dan kepatuhan batuknya (Bolser, 2006).

Terapi pada batuk kronis

Untuk batuk kronis, disamping obat-obat diatas, maka penatalaksanaannya disesuaikan

dengan penyebabnya. Pada table dibawah ini, disajikan secara singkat terapi spesifik untuk
penyebab umum batuk kronis, yaitu terapi untuk postnasal drip, asma, GERD, dan bronchitis
kronis.

Terapi spesifik penyebab paling umum batuk kronis (Lawler, 1998)

Penyebab batuk Terapi

Postnasal drip
Rhinitis alergi Penghindaran iritan lingkungan
Steroid spray intranasal
Kombinasi antihistamin-dekongestan
Intranasal ipratropium bromide (atrovent), untuk rhinitis
vasomotor
Sinusitis Antibiotic
Dekongestan nasal
Kombinasi antihistamin dekongestan
Asma Bronkodilator
Inhalasi kortikosteroid
Terapi asma lainnya
Gastroesopageal reflux disease Makanan tinggi protein, rendah lemak, makan 3 kali sehari,
(GERD) tidak makan atau minum 2-3 jam sebelum berbaring
Antagonis reseptor H2 : simetidin, ranitidine, famotidine
 Inhibitor pompa proton : omeprazole, lansoprazol
Agen prokinetik : cisaprid
Bronkitis kronis Berhenti merokok, mengurangi/ menghindari iritan/ polutan

EVALUASI DAN PEMANTAUAN TERAPI

Pasien dengan batuk kronis perlu dipantau secara hati-hati dan sistemik terhadap
beberapa indicator diagnostic spesifik, seperti radiografi dada atau uji fungsi paru dengan
spirometri. Jika batuknya produktif disertai batuk dan purulent, perlu dipertimbangkan adanya
bronkiektasis. Pada pasien dengan batuk nonspesifik dan memiliki factor resiko asma, perlu
dicoba penggunaan obat jangka pendek (short trial, 2-4 minggu) misalnya dengan beklometason
atau budesonide. Jika batuk tidak sembuh pada waktu yang diharapkan, pengobatan dihentikan
dan perlu dipertimbangkan diagnose lain (Irwin, et al, 2006).

Untuk tujuan penelitian klinis, efek pengobatan pada batuk dapat dievaluasi dengan
metode subyektif maupun obyektif. Beberapa contoh metode subyektif antara lain adlah diary
pasien, visual analog scales, cough scaring system, dan symptom scale (BCSS = breathlessness,
cough, and sputum scale). Selain itu, dapat pula digunakan kuesioner untuk menilai kualitas
hidup pasien, misalnya cough quality-of-life questionnaire (CQLQ). Diantara metode obyektif
ini, CQLQ telah diuji dan cukup valid dan reliable untuk mengevaluasi batuk (French, et al,
2002).

Dalam penatalaksanaan batuk, terutama batuk akut, farmasis dapat turut berperan dalam
pemilihan jenis obat batuk yang tepat sesuai dengan jenis batuknya. Untuk batuk kronis, pasien
perlu direkomendasikan untuk pemeriksaan dokter lebih lanjut untuk memastikan etiologinya.