PERNYATAAN dijelaskan oleh Petugas Kesehatan dan saya telah

mengerti sepenuhnya. Orang tua dari :

PENOLAKAN IMUNISASI
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh Nama Anak
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
kesadaran dan tanpa paksaan. :....................................................................
...........................
Nama :.........................................................
Surade, .........................................................2017 Umur / Jenis Kelamin
......................................
Saksi-saksi Pembuat Pernyataan :......................................Tahun/Bulan/Hari
Umur / Jenis Kelamin
/ (L/P)
:..............................................Tahun / ( L
/P)
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah
Alamat :...............................................
1. (.................................. memberikan pernyataan bahwa saya menolak
...............................................
(.............................. .) untuk mengimunisasikan anak saya dengan
...........................................................
..) alasan :
.....................................
...............................................................................
...............................................................................
Orang tua dari :
2. ...............................................................................
(.............................. ...............................................................................
Nama Anak
..) ...............................................................................
:....................................................................
.............
...........................
Umur / Jenis Kelamin
3. Yang tujuannya, sifat dan perlunya imunisasi
:......................................Tahun/Bulan/Hari
(.............................. serta resiko tidak di imunisasi telah cukup
/ (L/P)
..) dijelaskan oleh Petugas Kesehatan dan saya telah
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah PERNYATAAN mengerti sepenuhnya.
memberikan pernyataan bahwa saya menolak PENOLAKAN IMUNISASI
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh
untuk mengimunisasikan anak saya dengan
kesadaran dan tanpa paksaan.
alasan : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
...............................................................................
Surade, .........................................................2017
............................................................................... Nama :.........................................................
Saksi-saksi Pembuat Pernyataan
............................................................................... ......................................
............................................................................... Umur / Jenis Kelamin
............................................................................... :..............................................Tahun / ( L
............. /P)
1. (..................................
Alamat :...............................................
(.............................. .)
Yang tujuannya, sifat dan perlunya imunisasi ...............................................
..)
serta resiko tidak di imunisasi telah cukup ...........................................................
.....................................
 2. ...............................................................................
(.............................. ...............................................................................
..) ...............................................................................
.............

3. Yang tujuannya, sifat dan perlunya imunisasi

(.............................. serta resiko tidak di imunisasi telah cukup
..) dijelaskan oleh Petugas Kesehatan dan saya telah
PERNYATAAN mengerti sepenuhnya.
PENOLAKAN IMUNISASI
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Surade, .........................................................2017
Nama :.........................................................
Saksi-saksi Pembuat Pernyataan
......................................
Umur / Jenis Kelamin
:..............................................Tahun / ( L
/P)
1. (..................................
Alamat :...............................................
(.............................. .)
...............................................
..)
...........................................................
.....................................

2.
Orang tua dari :
(..............................
..)
Nama Anak
:....................................................................
...........................
3.
Umur / Jenis Kelamin
(..............................
:......................................Tahun/Bulan/Hari
..)
/ (L/P)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah

memberikan pernyataan bahwa saya menolak
untuk mengimunisasikan anak saya dengan
alasan :
...............................................................................
...............................................................................