LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

NO: 470/........../431.505.9.3/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
bahwa :
Nama :.....................................................
Jenis Kelamin :.....................................................
Alamat :.....................................................
.....................................................
Umur :....................................................
Telah meninggal Dunia pada :
Hari :......................................................
Tanggal :.......................................................
Di :......................................................
Disebabkan karena :..........................................................
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Ketah, ......................................
Kepala Desa Ketah
ERWIN SHOLEH
NO: 470/........../431.505.9.3/2014 NO: 470/........../431.505.9.3/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
Nama :..................................................... bahwa :
Jenis Kelamin :..................................................... Nama :.....................................................
Alamat :..................................................... Jenis Kelamin :.....................................................
..................................................... Alamat :.....................................................
Umur :....................................................
Telah meninggal Dunia pada : .....................................................
Hari :...................................................... Umur :....................................................
Tanggal :....................................................... Telah meninggal Dunia pada :
Di :...................................................... Hari :......................................................
Tanggal :.......................................................
Disebabkan karena :.........................................................
Di :......................................................
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Disebabkan karena :..........................................................
Ketah, ......................................
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Kepala Desa Ketah
sebenarnya.
Ketah, ......................................
ERWIN SHOLEH
Kepala Desa Ketah

ERWIN SHOLEH