BIODATA
Klien Penanggung Jawab
Nama : Bapak B
Nama : Ibu L
Agama : Islam
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Petani
Pekerjaan : Buruh Petani
Status Pernikahan : Menikah
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Sumbung, 04/23,
Alamat : Sumbung, 04/23, Mulyodadi,
Mulyodadi,
Bantul
Bantul
RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
Mata :
Ukuran pupil 3cm/3cm, isokhor, daya akomodasi positif, konjungtiva klien anemis,
palpebra tidak edema, fungsi penglihatan klien masih baik, mata tidak kabur, dan klien
tidak menggunakan alat bantu kacamata.
Hidung :
Hidung klien simetris, tidak ada septum deviasi, klien dapat bernafas dengan normal, ada
sedikit sekret pada hidung klien, klien mengeluh sedang pilek dan batuk. Tidak ada
perdarahan pada hidung.
Pernafasan :
Klien bernafas dengan normal, namun terdengar ronkhi pada tenggorokan, suara paru
vesikuler, ada sputum berwarna kuning, dan klien mengeluh batuk. Tidak ada retraksi
otot dada saat bernafas dan tiadak ada nyeri
Sirkulasi :
Nadi perifer : nadi perifer klien nampak pucat dan teraba dingin
Capillary refilling : lebih dari 2 detik
Distensi vena jugularis : tidak nampak distensi vena jugularis
Suara jantung : normal
Suara jantung tambahan : tidak ada bunyi/suara jantung tambahan (murmur)
Nyeri : tidak ada nyeri dada, edema, dan palpitasi
Perubahan warna : terlihat pucat terutama pada bagian ekstremitas, kuku nampak pucat,
bibir kering
Keadaan ekstremitas : kekuatan otot klien seluruh ekstremitas adalah 4, klien mampu
berjalan sendiri, namun dalam pengawasan keluarga
Nutrisi :
Berat badan 54 kg, Tinggi badan 158 cm
Status gizi kurang, karena hasil lab banyak menunjukkan rendah (Hb, eritrosit, Ht)
Jenis diet RS : TKTP
Nafsu makan klien sudah membaik
Rasa mual masih ada, namun sudah berkurang
Muntah : selama sakit klien tidak pernah muntah
Intake cairan : masuk transfusi 2 kolf = 750 cc, makan =50 cc, infus = 150 cc
Eliminasi :
B.A.B
Pola rutin 1 kali/ Hari
Penggunaan pencahar : Tidak ada
Colostomi/illeostomi : Tidak ada
Konstipasi/obstipasi : Tidak ada
Diare : Tidak ada
B.A.K
Pola rutin 3-5 kali sehari
Inkontinensia : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Hematuri : Tidak ada hematuria
Kateter : Tidak terpasang kateter
Urin output : 4 kali kencing = 350 cc, BAB 1 kali = 100 cc
Reproduksi :
Reproduksi : Kehamilan G 3 P 3 A 0
No Gg. Proses Lama Tempat Masalah Masalah Keadaan
anak Keha persalinan persalin persalinan/ persalina bayi anak saat
milan an penolong n ini
1 - Spontan 20 Di dukun - - Baik
menit beranak
Pemeriksaan payudara
Tidak ada masalah pada payudara klien, tidak ada benjolan /massa atau nyeri tekan
Pemeriksaan genetalia
Tidak ada masalah retensia dan inkontinesia urine, perdarahan masih ada namun sudah
berkurang,
Usia menarche : 10 tahun
Siklus menstruasi : sebelum sakit : siklus menstruasi klien teratur, kurang lebih 28-30 hari
: saat sakit : tidak teratur, kadang 1 bulan bisa perdarahan sampai 2 kali
Karakteristik menstruasi : saat sakit : darah berwarna merah kehitaman
Menopause : belum menopause
Keluhan yang muncul selama ini : perdarahan abnormal, mens tidak teratur, dan nyeri
perut sebelah kiri beserta benjolan dan massa pada perut bagian tengah kuadran bawah
Pembedahan ginekologi
Dilakukan tubektomi (sterilisasi) pada tahun 1990
Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitasnya :
Klien tidak bisa mengandung (hamil) lagi
Pemeriksaan papsmear terakhir : Tidak ada
Penggunaan kateter : Klien tidak menggunakan kateter
Neurosis :
Tingkat kesadaran : Compos Mantis ,GCS : eye = 4, verbal= 5, motorik = 6 Total= 15
Disorientasi : Tidak ada disorientasi tempat dan waktu
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : Tidak ada riwayat epilepsi/kejang
Reflex : Positif
Kekuatan menggenggam: menggenggam lemah
Muskuloskeletal :
Kekuatan otot : kekuatan otot 4 pada semua ekstremitas
Pergerakan ekstremitas : normal, tidak kaku
Nyeri : Tidak ada nyeri pada otot ekstremitas
Pola latihan gerak : Klien dianjurkan untuk tirah baring yang cukup, karena kondisi masih
lemah.
Kulit :
Warna : Pucat pada bagian ekstremitas dan wajah
Integritas : tidak ada lesi maupun hematoma
Turgor : elastis
KESEHATAN LINGKUNGAN
Kebersihan : Klien mengatakan bahwa keadaan lingkungan rumah klien bersih
(tinggal di pedesaan)
Bahaya : Tidak ada bahaya yang berarti, pada lingkungan sekitar klien
Polusi : Polusi udara tidak terlalu parah di tempat klien
PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. alat bantu yang digunakan :
( ) kacamata
( ) alat bantu
Kesulitan yang dialami :
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
( ) membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Klien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh dari penyakitnya, dan ingin cepat
pulang ke rumah
Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien dapat sehat dan berkumpul lagi dengan keluarga di rumah
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilitas ( ) menstruasi
( ) libido ( ) kehamilan
( ) ereksi ( ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Klien mengatakan kurang mengetahui terhadap fungsi seksual
c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami :klien mengatakan gairah seks sudah mulai
menurun.
6. Pertahanan Koping
Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan : ............................................
DATA LABORATORIUM
Tanggal Jenis Hasil nilai normal Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
29/06/2015 Hematologi
Hemoglobin 4,7 g/dl 12,0 16,0
Leukosit 4,90 10^3/ul 4,00 11,00
Eritrosit 2,42 10^6/ul 4,00 - 5,00
Trombosit 307 10^3/ul 150 450
Hematokrit 16,2 % 36,0 46,0
Golongan Darah AB
Hitung Jenis
Eosinofil 2% 24
Basofil 0% 01
Segmen 63 % 51 67
Limfosit 23 % 20 35
Monosit 10 % 4-8
Hemostasis
SGOT 14 u/l < 31
SGPT 7 u/l < 31
Protein Total 5,63 g/dl 6,20 8, 40
Albumin 2,97 g/dl 3,50 -5,50
Globulin 2,66 g/dl 2,80 3,20
Fungsi Ginjal
Ureum 14 mg/dl 17 43
Creatinin 0,44 mg/dl 0,60 -1,10
GDS 93 mg/dl 80 - 200
Elektrolit
Natrium 137,6 mmol/l 137,0 -145,0
Kalium 3,31 mmol/l 3,50 5, 10
Chlorida 111,8 mmol/l 98,0 117
HbsAg -
PENGOBATAN
Tanggal Jenis terapi Rute Dosis Indikasi terapi
terapi
29-6- Infus RL Intra vena 20 tpm Menambah intake cairan
2015 Kalnex Per oral 500 mg/12 Menghentikan perdarahan
jam