INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS
CISOMPET

KABUPATEN : GARUT

TARGET CAKUPAN KINERJA

No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0

I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 12,524 500 3.99 5.00 79.8
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung 11 11 100.00 100.00 100.0
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 52 52 100.00 100.00 100.0
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 7612 2553 33.54 65 51.6

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 104 74 71.15 100 71.2
oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 68 35 51.47 65 79.2
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 7 3 42.86 60 71.4
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 18 6 33.33 50 66.7
Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 2549.5 404.25 54.5432992512 68.125 77.4849986606
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 12,688 1025 8.08 100 8.1
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 12,688 2553 20.12 100 20.1
3 Cakupan Pengawasan Jamban 12688 2075 16.35 100 16.4
4 Cakupan pengawasan (SPAL) 12688 544 247.27 100 247.3
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 220 204 92.73 100 92.7
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 96 16 16.67 100 16.7
7 Cakupan Pengawasan Industri 11 11 100.00 100 100.0
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 2,613 400 15.31 25 61.2
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 6711.5 853.5 64.6 90.6 70.3
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1138 1058 92.97 85.52 108.7
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1016 904 88.98 80.44 110.6
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 179 35 19.55 63.42 30.8
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1039 904 87.01 84 103.6
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1039 904 87.01 89 97.8
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1039 890 85.66 80 107.1
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 35 35 100.00 34.93 286.3
8 Cakupan Kunjungan Bayi 904 890 98.45 80.85 121.8
Cakupan Pelayanan anak balita 3514 3994 113.66 80.85 140.6
9 Cakupan Peserta KB Aktif 15366 8634 56.19 100 56.2
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 2417.2 1583.8 79.5 77.6 113.6
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 15366 4337 28.22 100 28.2
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 4347 3994 91.88 80 114.8
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1016 904 25.99 100 26.0
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 3478 3429 246.51 90 273.9

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1391 1085 78.00 100 78.0
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1251 941 75.22 90 83.6
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 2 2 100.00 100 100.0
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 100.00 100 100.0
9 Cakupan ASI Eksklusif 814 595 73.10 90 81.2
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 3074.0 1698.7 91.0 94.4 98.4
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 1016 996 98.03 98 100.0
2 Cakupan DPTHB 1 1016 968 95.28 98 97.2
3 Cakupan DPTHB 3 1016 972 95.67 90 106.3
4 Cakupan Polio 4 1016 978 96.26 90 107.0
5 Cakupan Campak 1016 968 95.28 90 105.9
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 1130 1130 100.00 95 105.3
7 Cakupan BIAS TT 1130 1130 100.00 95 105.3
8 Cakupan BIAS Campak 1051 1039 98.86 95 104.1
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1138 1058 92.97 90 103.3
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 11 11 100.00 100 100.0
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 10 10 100.00 90 111.1
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 11 11 100.00 100 100.0
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
13 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 2540 2540 100.00 86 116.3
14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 32 19 59.38 80 74.2
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 16 19 118.75 85 139.7
16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 1 1 100.00 100 100.0
17 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2953 2953 100.00 75 133.3
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 887.5 869.6 90.1 86.6 98.2
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 31920 25048 78.47 100 78.5
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1253 563 44.93 100 44.9
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 190 157 82.63 100 82.6
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 32 32 100.00 100 100.0
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 890 890 100.00 100 100.0
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 6857.0 5338.0 81.2 100.0 81.2
CAKUPAN VARIABEL 1. 3749.4 1791.3 76.8 86.2 89.9

1
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : Cisompet 2014

KABUPATEN : GARUT
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN
PENCAPAIAN TARGET
(3/4 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 1104 1104 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 1104 1104 100 100 100
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 11 5 45.45 100 45.45
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 11.00 5.00 45.45 100.00 45.45
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 179 88 49.16 100 49.16
Cakupan keluarga rawan selesai di bina 88 88 0.00 101 0.00
2 Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri 3 88 88 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 133.50 88.00 74.58 100.00 74.58
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 11 8 72.73 100 72.73
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit
2 11 7 63.64 100 63.64
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 11.00 7.50 68.18 100.00 68.18
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 8 1 12.50 60 20.83
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 4 2 50.00 80 62.50
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 42 52 123.81 80 154.76
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 4 2 50.00 80 62.50
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 42 52 123.81 80 154.76
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
6 4 2 50.00 100 50.00
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
7 52 52 100.00 100 100.00
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 22.29 23.29 72.87 82.86 86.48
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 30 6 20.00 100 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 30 6 20.00 100 20
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas
3 104 74 71.15 100 71.1538461538
Puskesmas dan Kader
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 54.67 28.67 37.05 100.00 37.05
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan Refraksi melalui
1 30 30 100.00 100 100
Pemeriksaan Fungsi Penglihatan di SD/ MI
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi di SD/ MI 30 0 0.00 100 0.00
3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 30 0 0.00 100 0.00
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
4 52 52 100.00 100 100
Pendengaran di SD/MI
5 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 52 0 0.00 100 0.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 38.8 16.4 40 100 40
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 16590 5704 34.38 100 34.38
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 104 35 33.65 100 33.65
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 8347.00 2869.50 34.02 100.00 34.02
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 173 173 100 100 100.00
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 173 0 0 100 0
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 11 3 27.2727272727 100 27.2727272727
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 119.00 58.67 42.42 100.00 42.42

CAKUPAN VARIABEL 2. 1093.47 466.78 57.18 98.10 58.69

 LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 9.33

1 Visi Organisasi Puskesmas :

Ada
Makna dari Visi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Kab/Kota
Tolok Ukur Keberhasilan Visi

orang)
Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3
v 10
2 Misi Puskesmas :
Ada

Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada

Makna dari Misi 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

Tolok Ukur Keberhasilan Misi

orang)
Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3
v 10
3 Dokumen Perencanaan Puskesmas :
Ada
Ada, Analisa Situasi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Ada, Identifikasi Masalah 9 Item 7 - 8 Item 5 - 6 Item 3 - 4 Item 1-2 Item
Ada, Prioritas Masalah
Ada, Upaya Pemecahan Masalah

Ada, Prioritas Pemecahan Masalah

Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan

Ada, Plan Of Action (POA) v

Ada, Gant Chart 8
4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian
Permasalah tentang :
Masalah Kesehatan
Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Masalah dalam melaksanakan Fungsi
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Puskesmas
Explorasi Akar Penyebab Masalah

Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H) v 8

5 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan v
Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan
yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmasyang
dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, puskesmas 11 - 12 8 10 5-7 2-4
1 kali/tahun Tidak Ada 10
pembantu dan bidan di desa serta dipimpin oleh kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
kepala puskesmas, dengan keluaran Rencana Kerja
bulan yad

6 Mini Lokakarya bulanan :

Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini

Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah

Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
dilaksanakan
Problem solving 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang
lain v 10
7 Lokakarya Triwulanan :
Dipimpin oleh camat atau sekcam
Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra,
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
PKK, Agama, KB
Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dilaksanakan

Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini

Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang

lain v 10
8 Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 :
Ada
Terisi Lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada

Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
 Dibuat Penyajian Data Cakupan Program
(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas. v 10
9 Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 :
Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi
dll)
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas. v 10
10 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 :
Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
vv v 8
11 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 :
Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas. v 8
12 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 :
Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan

yang ada di Puskesmas
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
v 8
13 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) :
Ada W1 dan atau W2
Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
pada hari Senin
Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
dan Pengelola Program

Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar

Biasa atau Wabah. v 10
14 Laporan Tahunan :
Ada
Kesesuaian dengan Perencanaan
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Puskesmas
Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan 5 - 6 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dan Tahunan
Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses, Output dan Outcome
Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan
Kegiatan dan Pencapaian Program

Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi v 10
15 Laporan Kegiatan :
Ada
Kesesuaian dengan Output Program Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Indikator Keberhasilan meliputi Input, 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Proses dan Output
Dibuatnya Jadwal Kegiatan
Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi v 10
Jumlah 150
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 9.81

A Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas

1 Kegiatan Permintaan Obat

1) Petugas puskesmas membuat permintaan
obat menggunakan form LPLPO
1

2) Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
3) Puskesmas menetapkan stok optimum untuk 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
setiap item obat
4) PLPO ditandatangani kepala puskesmas,
petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan V
Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
5) LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun
terakhir
2 Penerimaan Obat
1) Ada petugas khusus di puskesmas yang
bertugas menerima obat
2) Petugas selalu memeriksa kemasan dan
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
3) Petugas memeriksa kesesuaian antara obat 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
yang diterima dengan item obat yang dikirim dan
yang tercatat dalam LPLPO
4) Petugas memeriksa dan mencatat tanggal
kadaluarsa obat v
5) Petugas penerima mencatat dokumen
penyerahan obat dalam buku penerimaan obat

3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan

kualitasnya
1) Petugas menolak/tidak menerima obat yang
kadaluarsa atau obat rusak
2) Petugas menyimpan secara terpisah obat
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
rusak/kadaluarsa
3) Terdapat buku catatan obat rusak dan 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
kadaluarsa
4) Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa V
5) Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan
4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang

1) Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

2) Tersedia kartu stok minimal minimal 50%

Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
dari jumlah item obat yang ada
3) Tersedia buku penerimaan obat 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4) Tersedia rak penyimpanan atau pallet
5) Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan V
5 Sarana / gudang obat Puskesmas
1) Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang
/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

2) Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 8
dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor
3) Jendela mempunyai teralis 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4) Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

5) Bebas dari tikus, kecoa, dan tanda-tanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya V
6 Fasilitas penyimpanan
1) Tersedia lemari khusus untuk narkotika
2) Tersedia lemari es khusus untuk produk
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
tertentu
3) Obat dikelompokkan dalam jumlah yang 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mudah dihitung
4) Obat dengan kadaluarsa lebih pendek
disimpan lebih depan dibandingkan dengan obat
yang mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang
( First Expire First Out ) 10
5) Untuk obat yang tidak mempunyai masa
kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
V
disimpan lebih depan dibandingkan dengan yang
datang belakangan
(First In First Out)
7 Proses distribusi
1) Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat
ke sub unit
2) Tersedia permohonan permintaan dari Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada 10
masing-masing sub unit
3) Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
pemerikasaan barang oleh sub unit

4) Tersedia laporan distribusi kepada Kepala V

Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan
LPLPO sub unit
 5) Tersedia sarana repacking
Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik)
B 9.89
Puskesmas
8 Kegiatan pelayanan obat
1) Petugas kamar obat mencatat mutasi setiap
item obat dalam buku catatan harian pemakaian
obat
2) Resep yang telah dilayani dicatat dan
disimpan sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, gakin/gratis, askes dll) Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3) Arsip resep disimpan di tempat khusus 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun 8
4) Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
5) Resep lengkap dengan mencantumkan nama V
penulis resep, tanggal, nama obat, jumlah, cara
pakai, tanda tangan, nama pasien, umur/berat
badan
9 Proses pelayanan obat
1) Tidak terdapat obat yang telah
disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
2) Tidak mengambil obat dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 6
3) Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
obat ( petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

4) Tidak terdapat obat puyer yang telah terjadi

5) Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep V
10 Cara penyerahan dan pemberian informasi
1) Petugas kamar obat memanggil pasien dan
menanyakan kembali nama pasien setelah
dipanggil
2) Petugas kamar obat memberikan informasi
nama obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa
yang dilakukan bila terdapat efek samping obat
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3) Petugas kamar obat meminta pasien untuk 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada
pasien 8
4) Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam
kemasan yang berbeda
5) Petugas kamar obat memberi etiket dan label V
pada kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara
pemakaian
11 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan

1) Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
2) Presentase penggunaan antibiotika untuk
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
kasus diare tidak lebih dari 20 %
3) Presentase penggunaan injeksi untuk kasus 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mialgia tidak lebih dari 20 %
4) Rata-rata jumlah obat yang diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
5) Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
V
III MANAJEMEN KEUANGAN 7.50
1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi
keuangan
Ada :
1. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan dan
sumber anggaran
Tidak ada
2. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Dokumen 10
masuk & uang keluar) berdasarkan sumber Item no. 1
Keuangan
anggaran
3. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi
dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap
2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam Ya, setiap 6
Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, satu Ya, Tidak
buku kas (enam) Tidak Pernah 10
bulan (tiga) bulan tahun sekali Tentu
bulan
3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Ya, setiap 6
Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, satu Ya, Tidak
secara berkala (enam) Tidak Pernah 10
bulan (tiga) bulan tahun sekali Tentu
bulan
4 Laporan pertanggungjawaban keuangan program jkn Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak
(BPJS) tahun 2008 : laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
Keterangan : Mengisi keuangan dan keuangan laporan keuangan laporan
Laporan keuangan lengkap format laporan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
meliputi : a. Sisa dana keuangan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
tahun lalu b. dengan pelaporan pelaporan Format format mengisi
Total dana Yankes tahun berjalan lengkap (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
c. Biaya Pelkes yg dikeluarkan bulan ini lengkap salah lengkap dua- laporan
(untuk Yandas & persalinan) satunya) duanya)
d. Biaya Pelkes yang
telah dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk Yandas
& persalinan)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 9.24

1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Ada, 8 item Ada, 6 7 Ada, 4 5 Ada, 2 3 Ada, 1 item
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap Tidak ada
(no. 1 8) item item item (no 1)
kolom berisi :
1. Seluruh Petugas (no 1 6/7) (no 1 4/5) (no 1 2/3) 10
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
DUK dibuktikan dengan bukti fisik
v
2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas : Ada, 9 item Ada, 7 8 Ada, 5 6 Ada, 3 4 Ada, 1 2
Tidak ada
(no. 1 9) item item item item
1. Seluruh Petugas (no. 17/8) (no.1-5/6) (no.1-3/4) (no.1-1/2)
2. FC SK Calon Pegawai 10
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir

5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir

6. FC SK Penugasan
7. DP3
v
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
Semua item dibuktikan dengan arsip
3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Tidak ada
(no. 1 5) (no. 1 4) (no. 1 3) (no. 1 2) (no. 1)
Ada :
1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab 10
yang jelas untuk seluruh petugas
3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan
jenjang karier yang ditetapkan
4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
v
5. Uraian tugas harus realistik dari aspek
keterjangkauan sumber daya
4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Ada, 3 item
Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 2 item
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, (no. 2, 3 & Ada, 1 item Tidak ada
(no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 3 & 4)
wewenang, dan tanggung jawab 5)
Ada :
1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
petugas
2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - 10

<100% petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% -
<100 % petugas
5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan
hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %) v
5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas
dengan cara penilaian DP3, pemberian penghargaan, Ada, 5 item Ada, 4 item
Ada,3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada
kesejahteraan petugas, dan pemberian sanksi (no. 1 5) (no. 1 4)

Ada :
1. Memenuhi keempat aspek tersebut dan tepat
waktu
2. Memenuhi keempat aspek tersebut dan tidak
8
tepat waktu,
3. Memenuhi hanya tiga aspek tersebut dan
tepat waktu v
 4. Memenuhi hanya 2 aspek tersebut dan tepat
waktu
5. Memenuhi hanya satu aspek tersebut dan
tepat waktu
6 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan,
Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Ada, item 1 Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada
Tahun1996 / sesuai format rutin Jawa Barat
Ada : 8
1. Data lengkap memenuhi ke tujuh aspek, nilai
5
2. Hanya memenuhi 5 6 aspek, nilai 4
3. Hanya memenuhi 3 4 aspek, nilai 3
4. Hanya memenuhi 1 2 aspek, nilai 2
v
5. Tidak sesuai dengan PP 32 tahun 1996, nilai 1

7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan Ada, item no.1 Ada, item
Bidan di Desa no.2
Ada :
1. Ada dan lengkap dengan data
kepegawaiannya, nilai 5 6
2. Ada tetapi tidak lengkap dengan data
kepegawaiannya, nilai 3
Data Bidan di desa sesuai format yang telah
disepakati di tingkat Provinsi v
8 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional
yang disusun per jenis tenaga, membuat tugas pokok
dan fungsi sesuai dengan profesi, membuat catatan
Ada, item 1 Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada
kegiatan harian, membuat DUPAK per semester,
DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

Ada :
1. Memenuhi lima aspek, nilai 5
10

2. Memenuhi empat aspek, nilai 4

3. Memenuhi tiga aspek, nilai 3
4. Memenuhi dua aspek, nilai 2
v
5. Memenuhi satu aspek, nilai 1
9 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan Tidak ada,
Ada, no. 1
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya no. 2
1. Ada, nilai 5
v 10

2. Tidak ada, nilai 0

10 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Tidak ada,
Ada, no. 1
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya no. 2
1. Ada, nilai 5
v 10

2. Tidak ada, nilai 0

V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 9.60

1 Membuat PWS per desa / per wilayah : tidak ada
5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS
1. DPT HB 1 PWS
2. Polio 4
v 10

3. Hepatitis B1 < 7 hari v

4. Campak
5. DO DPT-HB1 Campak
12 kali dalam
2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak tidak /
8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam
lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan belum 10
setahun setahun setahun setahun
setahun pernah
3 Menjalin kemitraan dengan :
tidak /
1 mitra 1 mitra
1. Program terkait (KIA, Promkes, SE) lengkap 4 belum
3 mitra 2 mitra instansi program 10
2. Instansi terkait (Diknas, Depag) mitra terjalin
terkait terkait
kemitraan
3. Kepala Desa
4. Tokoh masyarakat

4 Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah

membuat
melalui :
laporan W2
membuat No membuat No membuat No
1. membuat grafik mingguan. lengkap tanpa tidak ada W2 10
1-3 SKD 1-2 SKD 1 SKD
2. melakukan analisis. membuat
grafik
3. membuat rencana berdasarkan no.1-2.
4. melaksanakan rencana yag dibuat
v
5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko
(pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB di Wil. Kerja
Puskesmas) melalui : membuat No membuat No membuat No hanya
lengkap tidak ada 8
1-3 1-2 1 dokumentasi
1. Pemetaan faktor risiko
 5

membuat No membuat No membuat No hanya

lengkap tidak ada 8
1-3 1-2 1 dokumentasi

2. Dokumentasi faktor risiko penyakit

v
3. Ada rencana intervensi faktor risiko

4. Ada dokumentasi intervensi faktor risiko

VI PROGRAM JPKM (JAMKESMAS) JKN 10.00

1 Dokumen JAMKESMAS : 10
1. Pengorganisasisan
2. Data Kepesertaan Program Jamkesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
dokumen
3. Data Keuangan Program Jamkesmas 5 6 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4. Laporan bulanan Program Jamkesmas
v
5. Data rujukan Program Jamkesmas
6. Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas

2 Data Distribusi Kartu Program Jamkesmas : JKN

1. 100 %
2. 80 99 % Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Tidak ada 10
data
3. 60 79 %
v
4. 40 59 %

5. < 40 %
3 Tim Pengelola Program Jamkesmas : JKN
1. Ada Tim Pengelola
2. Ada, SK Tim Pengelola Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
3. Melibatkan lintas sektor 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item Tim
Pengelola
4. Melaksanakan Pertemuan Rutin
5. Ada Notulen Pertemuan
v
Jelas dibuktikan dengan arsip
4 Pelayanan Kesehatan di Puskesmas :
1. Utilisasi 15 %
2. Konsultasi Medis Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
dokumen
3. Tindakan Medis Kecil 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item 10
4. Posyandu
5. PHBS
v
Sesuai dengan ketentuan dari Departemen Kesehatan

5 Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan oleh Dinas

Kesehatan Kab./Kota :
1. Ada pembinaan dari Dinkes Kab./Kota
2. Ada, Rencana Kegiatan Pembinaan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada 10
3. Ada, Laporan Kegiatan Pembinaan 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item pembinaan
4. Ada, Arsip Kegiatan Pembinaan
v
5. Ada Laporan Evaluasi Kegiatan

TOTAL NILAI 55.48

NILAI RATA - RATA 9.25
NILAI AKHIR 18.49

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK : I / II / III

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )
 LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NILAI
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0
HASIL
Tidak ada
1 Drop out pelayanan ANC (K1K4) 0 2,4 % 2,5 4,9 % 5 7,4 % 7,5 10 % > 10 % 10
data

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 6

> 1,4 - 2,1 > 2,8 - < 3,5

3 Akseptor KB MJP Aktif dengan komplikasi 0 - 0,7 % > 0,7 - 1,4 % > 2,1 - 2,8 % > 3,5 % 10
% %
> 0,04 - 0,08 > 0,08 - 0,12 > 0,16 - < 0,2
4 Akseptor KB MJP Aktif dengan kegagalan 0 - 0,04 % > 0,12 - 0,16 % > 0,2 % 8
% % %
Tidak ada
5 Error rate pemeriksaan BTA < 2,5 % 2,5 4,9 % 5 7,4 % 7,5 10 % > 10 % 8
data

6 Kepatuhan terhadap standar ANC 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 8

Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan

7 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 8
TB Paru

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayan 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 6

9 ALOS 1-3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7 hari >7 hari 8

70%-79% 60%-69%
> 100 %
10 BOR 80% atau 81%- atau 91%- 41-59% 10-40% 2
atau <10 %
90% 100%
11 RATIO Pencabutan dan penambalan Gigi <1:1 1:1 2:1 3:1 4:1 >4:1 0
TOTAL NILAI 74
NILAI RATA - RATA 9.25

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK : I / II / III

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )
 REKAPITULASI UPAYA PELAYANAN PUSKESMAS CISOMPET 2014

NO KEGIATAN PUSKESMAS CAKUPAN KINERJA

TARGET
PENCAPAIAN (4/3 X TARGET (5/6 X
UKP DAN UKM PUSKESMAS CISOMPET 2014 SASARAN
100%) 100%)
1 PROMOSI KESEHATAN 2,550 404 54.54 68.13 77.5
2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6711.5 853.5 64.6 90.6 70.3

3 UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB 2,417 1,584 79.53 77.57 113.6

4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3074 1698.666666667 90.99182702 94.4444444 98.4

5 UPAYA PENCEGAHAN & P2 M 887.5 869.6 90.1 86.6 98.2

6 UPAYA PENGOBATAN 6857 5338 81.21 100 81.2

7 UPAYA PENGEMBANGAN 1093.47 466.78 57.18 98.10 58.7

8 MANAGEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 850 1949 229.29 49 467.9

9 MUTU 850 950 111.76 50 223.5

GRAFIK UPAYA PELAYANAN UKP DAN UKM PUSKESMAS CISOMPET 2014

TARGET SASARAN PENCAPAIAN

UKP DAN UKM PUSKESMAS CISOMPET 2014

9 MUTU 10,000 1 PROMOSI KESEHATAN

5,000
2,550 6,712
8 MANAGEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 950
850
1,949854
404
8501,584
4672,417 2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1,093
870
887
1,699
3,074
-
5,338
6,857
7 UPAYA PENGEMBANGAN 3 UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB

6 UPAYA PENGOBATAN 4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

5 UPAYA PENCEGAHAN & P2 M
Compatibility Report for PKP Terbaru.xls
Run on 11/28/2010 11:55

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 40
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.