SD/MI-Jan 2010

INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT SD/MI
(untuk sekolah dan madrasah)

SD/MI
Nama Sekolah/Madrasah :
Alamat : Telepon :
Puskesmas Pembina : ...............WAJIB DIISI...........
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

Ruang Kepala Sekolah

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
a. Bersih Uji usap dengan
- tidak ada debu 20 tissu

- tidak ada sarang laba-laba 20

- tidak ada bekas bocor lama pada 20
dinding dan langit-langit 20
tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
b. Rapi 20
- buku dan berkas tersusun rapi pada
Tempatnya

2. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi
tidak berfungsi 0

b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas 50

lantai
c. Luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau
100
pakai AC

3 Letak ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC tidak 0 Jika AC tidak
berfungsi berfungsi, jendela
harus dibuka
b. Di satu sisi dinding 50 (untuk pertukaran
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 udara)

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC 100

berfungsi

4. Pencahayaan
a. Kurang terang 50 Bisa membaca
dengan jarak 30 cm
b. Terang dengan batuan lampu atau terang 100 dari buku, diuji
alami dengan menyalakan
lampu
Jumlah nilai halaman 1

SD 1
 SD/MI-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

Ruang Guru
5. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
a. Bersih Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
- tidak ada debu 20
- tidak ada sarang laba-laba 20
- tidak ada bekas bocor lama pada Uji usap dengan
20 tissu
dinding dan langit-langit
- tidak ada sampah (kecuali ditempat 20
sampah)
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi pada 20
tempatnya

6. Ventilasi tidak termasuk jendela

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0
berfungsi
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas
50
lantai
c. Luas lubang ventilasi >10% dari luas lantai 100

7. Letak ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC tidak 0 Jika AC tidak
berfungsi berfungsi, jendela
b. Di satu sisi dinding 50 harus dibuka (untuk
pertukaran udara)
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC 100

berfungsi

8. Pencahayaan
a. Kurang terang 50 Bisa membaca
dengan jarak 30 cm
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang 100 dari buku
alami

Ruang Kelas
9. Kebersihan dan Kerapihan ruang
a. Bersih :
- Tidak ada coretan di meja murid & guru 5
Tidak ada bekas bocor lama 10
- Tidak ada sampah/kotoran di lantai 10
- Tidak ada coretan di dinding 15
- Tdk ada debu 15
- Tidak ada sarang laba-laba 15
- Tidak ada sampah dilaci 15

Jumlah nilai halaman 2

SD 2
 SD/MI-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN
Rapi :
- Buku dan berkas tersusun rapi pada 15
tempatnya

10. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0
berfungsi
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai
50
c. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas lantai 100

11. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0
berfungsi
b. Di satu sisi dinding 50 Jika AC tidak
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 berfungsi, jendela
harus dibuka (untuk
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC 100 pertukaran udara)
berfungsi

12. Pencahayaan
a. Kurang terang 50 Bisa membaca
dengan jarak 30 cm
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang 100 dari buku
alami

13. Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas

a. 1:>4 25
b. 1:3 50
c. 1:2 75
d. 1:1 100

14. Akses tempat cuci tangan

a. Terkumpul di suatu tempat 50
b. Disekitar kelas 100
15. Penggunaan air pada tempat cuci tangan
a. Tidak dengan air mengalir (tidak ada 25
gayung, menggunakan satu wadah untuk
bersama)
b. Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak 50
mengalir (lebih banyak menggunakan air
tidak mengalir )
c. Bervariasi, dengan air mengalir dan
tidak mengalir (lebih banyak menggunakan 75
air mengalir)
d. Dengan air mengalir (menggunakan
gayung atau kran) 100

Jumlah nilai halaman 3

SD 3
 SD/MI-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

16. Sabun pada tempat cuci tangan

a. Tidak ada sabun di semua tempat cuci 0
tangan
b. Ada sabun < 50% dari jumlah tempat cuci 50
tangan
c. Ada sabun 50% dari jumlah tempat
cuci tangan 75
d. Ada sabun di semua tempat cuci
Tangan 100

17. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan

a. Semua kelas < 2,5 m 0
b. Jika lebih banyak kelas < 2,5 m 50
c. Jika lebih banyak kelas 2,5 m 75

SD 4
 SD/MI-Jan 2010

d. Semua kelas > 2,5 m 100

18. Kepadatan Ruang Kelas

a. Semua kelas < 1,75 m2 per murid 0
b. Jika lebih banyak kelas < 1,75 m2 per 25
murid
c. Jika lebih banyak kelas > 1,75 m2 per 50
murid
a. Semua kelas 1,75 m2 per murid 100

Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas

19. (didalam atau diluar kelas)
a. 1:>4 25
b. 1:3 50
c. 1:2 75
d. 1:1 100
20. Tempat sampah di dalam dan atau di luar
a. Seluruhnya terbuka 25
b. Jika lebih banyak yang terbuka 50
c. Jika lebih banyak yang tertutup 75
d. Tertutup di setiap kelas 100
21. Pemilahan sampah di luar kelas dibedakan:
a. Seluruh kelas tempat sampahnya tidak 25
dipilah
b. Sebagian besar kelas, tempat sampahnya 50
tidak dipilah
c. Sebagian besar kelas, tempat sampahnya 75
dipilah
d. Seluruh kelas tempat sampahnya dipilah 100

Jumlah nilai halaman 4

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

Ruang Perpustakaan
22. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih : Tidak ada coretan dan
sampah
- Tidak ada coretan di meja murid & guru 5
- Tidak ada bekas bocor lama 10
- Tidak ada sampah/kotoran di lantai 10
- Tidak ada coretan di dinding 15
- Tdk ada debu 15
- Tidak ada sarang laba-laba 15
- Tidak ada sampah di laci 15

SD 5
 SD/MI-Jan 2010

b. Rapi :
- Buku dan berkas tersusun rapi pada 15
tempatnya

23. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak 0
berfungsi
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
c. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas lantai 100
atau pakai AC

24. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0
berfungsi
b. Di satu sisi dinding 50 Jika AC tidak
berfungsi, jendela
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 harus dibuka (untuk
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC 100 pertukaran udara)
berfungsi

25. Pencahayaan
a. Kurang terang 50 Bisa membaca
dengan jarak 30 cm
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang 100 dari buku
alami

26. Buku-buku tentang kesehatan (selain buku

pelajaran termasuk artikel dan majalah
kesehatan)
a. 1 3 judul buku 50

b. 4 6 judul buku 75
c. > 6 judul buku 100

Jumlah nilai halaman 5

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

Tempat Ibadah
27. Kebersihan
a. Kurang bersih 50
b. Bersih 100

28. Kebersihan sarana ibadah :

a. Lantai/karpet/alas 25
b. Kitab suci & perlengkapan ibadah 25 Nilai Kumulatif
(dijumlahkan)
c. Rak/ lemari/ meja/ kursi 25

SD 6
 SD/MI-Jan 2010

d. Tempat wudhu (termasuk toilet)/ tempat

25
air suci/ tempat sesaji/ tempat dupa

29. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak 0
berfungsi
Bisa membaca
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50 dengan
c. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas lantai 100 jarak 30cm dari buku
atau pakai AC

30. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC tidak 0 Jika AC tidak
berfungsi berfungsi, jendela
b. Di satu sisi dinding 50 harus dibuka (untuk
pertukaran udara)
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC 100
berfungsi

31. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang 100
alami

Ruang UKS
32. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih
- Tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit 10

- Tidak ada sampah (kecuali di tempat 10

sampah
- Lantai bersih 10
- tempat tidur dan sprei bersih 10

Jumlah nilai halaman 6

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

- tempat cuci tangan bersih 10

- peralatan UKS bersih 10
- tidak ada debu 10 Nilai Kumulatif
- tidak ada sarang laba-laba 10 (dijumlahkan)

a. Rapi
- Peralatan termasuk sprei 10
- Buku dan berkas tersusun rapi pada 10
tempatnya

SD 7
 SD/MI-Jan 2010

33. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
0
berfungsi
50
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai
b. Luas lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 100
atau pakai AC

34. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0
berfungsi
b. Di satu sisi dinding 50 Jika AC tidak
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 berfungsi, jendela
harus dibuka (untuk
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC 100 pertukaran udara)
berfungsi

35. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang 100
alami

36. Tempat cuci tangan di ruang UKS

a. Menggunakan air dalam wadah (tidak 25
mengalir) tanpa sabun
b. Menggunakan air dalam wadah (tidak 50
mengalir) dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100

37. Tempat sampah

a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100

Jumlah nilai halaman 7

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

38. Perlengkapan ruang UKS

SD 8
 SD/MI-Jan 2010

a. Tempat tidur 20
b. Alat ukur BB 10
c. Alat ukur TB 10
d. Termometer 10
e. Model rahang dan sikat gigi 10
Sarana sikat gigi
f. Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, 10 massal:
sonde, pinset) - sikat gigi
g. Snellen chart/ kartu E 10 - Pasta gigi
- Tempat sikat gigi
h. Lemari 10
i. Senter 10
j. Air mium, gelas dan sendok 10

39. Bahan dan obat-obatan P3K

a. Obat luka 15
b. Kain kasa steril 15
c. Kapas 15 Nilai Kumulatif
(dijumlahkan)
d. Alkohol 10
e. Plester kecil untuk luka 10
f. Elastis verban 10
g. Plester 5 Jika spalk dan mitela
h. Verban 5 terletak di ruang

i. Spalk (penyangga patah tulang) 5 lain diminta untuk

diperlihatkan
j. Mitela/ kain segitiga 5
k. Gunting 5

40. Obat-obatan P3P

a. Obat turun panas/ obat pengurang sakit 20 Nilai Kumulatif
(dijumlahkan)
b. Oralit 20
c. Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal 20
d. Obat maag 20
e. Obat gosok 20

41. Kartu/ buku data kegiatan UKS

a. KMS AS/ Buku catatan pengukuran BB/TB 20 Nilai Kumulatif

(dijumlahkan)
b. Buku data hasil pemeriksaan kesehatan 20
c. Buku data rujukan kasus 20
d. Buku/ data harian & bulanan 20
e. Buku data kegiatan pembinaan UKS 20

Jumlah nilai halaman 8

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

42. Tim pelaksana UKS

SD 9
 SD/MI-Jan 2010

a. 2 unsur 25
b. 3 unsur 50
c. 4 unsur 75
d. 5 unsur atau lebih 100

43. Bagan struktur organisasi

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak ditempel di dinding 75
c. Ada, ditempel di dinding 100

44. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak ditempel di dinding 75
c. Ada, ditempel di dinding 100

45. Jumlah program/ kegiatan Tim Pelaksana UKS

a. < 5 kegiatan 50
b. > 5 kegiatan 100

46. Kerjasama Tim Pelaksana UKS tahun 2010

dengan
a. Komite Sekolah 25 Nilai kumulatif
b. Dinas, instansi terkait lainnya (selain 4 25
instansi terkait)
c. Dunia usaha (selain industri rokok) 50

47. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan

Kader Kesehatan Sekolah Dokter kecil
a. < 5% 50 Persentasi dari jumlah
siswa kelas 4 & 5 (SD)
b. 5% - 10% 75
c. > 10% 100

48. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti

pelatihan UKS
a. 1 orang, yang telah ditatar/ dilatih UKS 50
b. > 2 orang yang telah ditatar/ dilatih UKS 100

Jumlah nilai halaman 9

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

49. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1

tahun terakhir
SD 10
 SD/MI-Jan 2010

a. Sebagai sarana pelayananan kesehatan 50 Nilai Kumulatif

(dijumlahkan)
b. Sebagai sarana pembelajaran 50

50. Buku-buku pengetahuan/ media KIE tentang

kesehatan
a. Buku pedoman tentang kesehatan 25
UKS/UKGS
b. Poster/ banner 25
c. Leaflet/ booklet 25 Nilai Kumulatif
(dijumlahkan)
d. Lembar balik 25

Kantin sekolah
51. Letak kantin
a. Berhubungan langsung dengan KM/WC 0
b. Tidak berhubungan langsung dengan 50 Nilai Kumulatif
KM/WC (dijumlahkan)
c. Jarak < 20 m dari tempat penampungan 0
sampah sementara
d. Jarak > 20 m dari Tempat Penampungan
sampah sementara/ tidak ada tempat
penampungan sampah sementara karena 50
langsung diangkut

52. Bebas serangga :

a. Ada lalat 0
b. Tidak ditemukan lalat sama sekali 100

53. Kebersihan dan kerapihan ruangan

a. Bersih
Ket. bersih :
- Dinding 20 - Tidak ada debu
- Lantai 20 - Tidak ada sarang
laba-laba
- Langit-langit 15 - Tidak ada bekas
bocor
b. Rapi :
- Penataan meja dan kursi 15
Nilai kumulatif
- Penataan peralatan masak 15 (dijumlahkan)

- Penataan makanan yang dijual 15

Jumlah nilai halaman 10

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG

KET
NILAI DIBERIKAN

54. Kebersihan sarana kantin

SD 11
 SD/MI-Jan 2010

a. Peralatan masak 10
b. Tempat menyimpan bahan makanan 10
c. Tempat pengolahan makanan 10
d. Tempat penyimpanan peralatan masak 10 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
e. Peralatan makan (piring, mangkok, 10
sendok, garpu, sumpit, gelas)
f. Tempat cuci tangan 10

g. Tempat sampah 10

h. Tempat cuci peralatan makanan 15

i. Tempat penyajian/penutup makanan 15

55. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
b. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas lantai 100
atau pakai AC

56. Letak ventilasi

a. Di satu sisi dinding atau jika ada AC tapi 0
tidak berfungsi
b. Di satu sisi dinding 50

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC 100

berfungsi

57. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang 100
alami

58. Makanan yang dijual mengandung

a. Sumber karbohidrat 25
b. Sumber protein 25
c. Sumber vitamin dan mineral
- Sayur 25
- Buah 25

59. Pengawasan kantin sekolah dilakukan oleh

a. Kader Kesehatan Sekolah (Dokcil) 25
b. Guru Pembina UKS 50

Jumlah nilai halaman 11

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

SD 12
 SD/MI-Jan 2010

c. Kader Kesehatan Sekolah dan Guru 75

Pembina UKS
d. Dilakukan oleh a, b dan petugas kesehatan 100

60. Penyajian makanan yang dijual

a. Disajikan di tempat terbuka, sebagian atau 0
seluruh makanan terbuka
b. Disajikan di tempat terbuka, seluruh 50
makanan terbungkus
c. Disajikan di tempat tertutup dan makanan 75
tidak terbungkus
d. Semua disajikan dalam tempat tertutup dan 100
semua makanan terbungkus

61. Makanan kemasan (pabrikan) yang dijual

a. Ada label/ ijin BPOM/ Depkes 30
b. Kemasan tidak rusak 30
c. Belum kadaluwarsa 40

62. Makanan dan minuman yang dijual

a. Diduga kuat ada yang mengandung zat 0
pewarna dan atau pengwet yang dilarang
b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna 100
yang dilarang

63. Makanan dan minuman yang dijual Makanan manis

lengket misalnya:
a. Ada > 5 jenis makanan yang manis dan 0 dodol, permen, gulali,
lengket dan atau minuman bersoda wajik, coklat.
b. Ada 2-4 jenis makanan yang manis dan 25
lengket dan atau minuman bersoda
c. Ada 1 jenis makanan yang manis dan 50
lengket dan atau minuman bersoda
d. Tidak ada makanan yang manis dan lengket 100
dan atau minuman bersoda

64. Petugas/ penjaga kantin

a. Pakaian bersih dan rapi 15 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Menggunakan celemek 15
c. Menggunakan tutup kepala 15
d. Menggunakan alat/perlengkapan saat 15
menjamah makanan
e. Tidak sedang menderita sakit; batuk, pilek, 20
mata, kulit dan penyakit menular lainnya
f. Kuku terpotong pendek dan bersih 20 Lihat kukunya

65. Alat pengering perlengkapan makan

a. Lap kotor 0

SD 13
 SD/MI-Jan 2010

Jumlah nilai halaman 12

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

b. Lap kotor 0
c. Lap bersih 50
d. Lap bersih & terpisah dengan lap yg lain 75
d. Dikeringkan/ ditiriskan di rak 100

66. Tempat cuci tangan di kantin

a. Menggunakan air dengan wadah (tidak 25
mengalir) tanpa sabun
b. Menggunakan air dengan wadah (tidak 50
mengalir) dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100

67. Pencucian alat-alat makan/minum jajanan :

a. Menggunakan air dengan wadah (tidak 25
mengalir) tanpa sabun
b. Menggunakan air dengan wadah (tidak 50
mengalir) dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100

68. Saluran pembuangan air limbah kantin

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 25
b. Disemen, terbuka, mengalir lancar 50
c. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100

69. Tempat sampah

a. Tidak ada 0
b. Ada tapi terbuka 50
c. Ada tertutup 100

Kamar mandi, WC dan Peturasan

70. Kebersihan
a. Semua kamar mandi/ WC/ Peturasan kotor 0
b. Sebagian besar kamar mandi/ WC/ 25
Peturasan kotor
c. Sebagian besar kamar mandi/ WC/ 75
Peturasan bersih
d. Semua kamar mandi/ WC/ Peturasan 100
bersih

SD 14
 SD/MI-Jan 2010

Jumlah nilai halaman 13

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI NILAI DIBERIKAN KET

71. Bau kamar mandi/WC

a. Semua kamar mandi/WC bau tidak sedap 0
b. Sebagian besar kamar mandi/WC bau tidak 25
sedap
c. Sebagian kecil kamar mandi/WC bau 75
tidak sedap
d. Semua kamar mandi/WC tidak bau 100

72. Ventilasi
a. Semua lubang ventilasi luasnya < 30% 0
dari luas lantai
b. Sebagian besar lubang ventilasi 25
luasnya < 30% dari luas lantai
c. Sebagian besar lubang ventilasi luasnya > 75
30% dari luas lantai
d. Semua lubang ventilasi luasnya > 30% dari 100
luas lantai atau pakai AC

73. Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika exhaust fan
0
tidak berfungsi
b. Di satu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau 100
exhaust berfungsi

74. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu/terang alami 100

75. Penampungan atau bak air pada WC/KM:

a. Seluruhnya kotor/ berlumut 0
b. > 50% kotor/ berlumut 25
c. < 50% kotor/ berlumut 75
d. Seluruhnya bersih 100

76. WC
a. Sebagian berfungsi 50
b. Semua berfungsi 100

77. Saluran/ tempat penampungan kotoran

a. Tidak dialirkan ke septik tank 0
b. Dialirkan ke septik tank 100

SD 15
 SD/MI-Jan 2010

Jumlah nilai halaman 14

RANGE NILAI YANG KET

ITEM YANG DINILAI
NILAI DIBERIKAN
78. Air pada WC/KM
a. Seluruhnya tidak mencukupi 50
b. Sebagian yang mencukupi 75

c. Seluruhnya mencukupi 100

79. Jentik di lingkungan sekolah (bak mandi, vas
bunga, tempat minum burung, dispenser, ember,
kaleng bekas, dll)
a. Ada jentik 0
b. Tidak ada jentik 100

80. Alat mengambil air/ gayung secara umum Tidak

membahayakan,
a. Ada, tidak aman 50 tajam, berkarat,
b. Ada, aman, bersih 100 berlumut/licin

81. Proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan

termasuk WC guru
a. 1 : > 50 25
b. 1 : 40 50
c. 1 : 30 75
d. 1 : 25 100

82. Proporsi jumlah WC/ Urinoir terhadap siswa laki- Ket. Jika tidak dipisah,
laki gunakan proporsi WC
jamban terhadap peserta
25 didik

a. 1 : > 70 perempuan /
Misal: Jumlah siswa laki-
laki 100, siswa
b. 1 : 60 50 perempuan 200, WC 10,
maka perbandingan WC
dengan peserta didik
adalah 10:300=1:30, lihat
c. 1 : 50 75 nilai proporsi perempuan
yaitu 75, nilai untuk no.
72 dan 73.
d. 1 : 40 100

Ket. Alat dan bahan

83. Jumlah alat dan bahan pembersih pembersih:
a. Ada, 1 macam 25 - Sikat lantai
- Sapu lantai
b. Ada, 2 macam 50 - Sabun
c. Ada, 3 macam 75 - disinfektan
- kamper
d. Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh 100 - sikat WC
keperluan WC/KM
(termasuk yang ada di
gudang

SD 16
 SD/MI-Jan 2010

Jumlah nilai halaman 15

RANGE NILAI YANG KET
ITEM YANG DINILAI NILAI DIBERIKAN
Pembinaan Lingkungan Sekolah
Sehat
Halaman, pekarangan dan pagar
84. Halaman :
a. Tidak becek 10
b. Tidak menjadi tempat bersarang dan 20
berkembangbiaknya serangga/ binatang
pengerat
c. Ada tempat untuk upacara/ olahraga/ aula 20 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
d. Tersedia saluran air hujan yang diresapkan 20
ke dalam tanah atau dialirkan ke saluran
umum
e. Bersih 30

85. Tanaman perindang dan tanaman hias

a. Tanaman perindang minimal 2 25
b. Tanaman hias beragam minimal 10 jenis 25 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
c. Tanaman hias tertata rapi 25
d. Tanaman tidak membahayakan 25

86. Kebun sekolah/ apotik hidup

Nilai kumulatif
a. Beragam minimal 7 jenis 25 (lihat dokumen)
b. Ditata rapi 25
c. Diberi nama/ label 25
d. Di manfaatkan 25

87. Pagar :
a. Terawat baik 20
b. Bersih 20 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
c. Aman bagi warga sekolah 30
d. Berfungsi sebagai pelindung 30

88. Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah/

madrasah
a. Tidak dilaksanakan 0
b. Dilaksanakan (tidak ada yang merokok di 100 Cek pada siswa
lingkungan sekolah)

89. Sekolah sebagai kawasan tanpa rokok

a. Tidak ada himbauan 0
Nilai kumulatif
b. Ada himbauan tertulis/ poster/ stiker/ 50 (lihat dokumen)
spanduk
c. Ada kebijakan dari kepala sekolah 50

SD 17
 SD/MI-Jan 2010

Jumlah nilai halaman 16

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

90. Kegiatan pemberantasan jentik & sarang

nyamuk (PSN)
a. PSN minimal dilaksanakan < 1 kali dalam 25 Nilai kumulatif
seminggu
b. Seminggu 1 kali 50
c. Seminggu > 1 kali 100

91. Suasana lingkungan sekolah, lokasi /letak

sekolah
Nilai kumulatif
a. Nyaman 40
(lihat dokumen)
b. Asri 30
c. Teduh 30

Sampah dan Air Limbah

92. Tempat penampungan sampah sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka 25
b. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum 50
terbuka
c. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum 75
tertutup
d. Sampah diangkut langsung keluar
lingkungan sekolah termasuk yang dibawa 100
ke tempat pembuatan kompos

93. Pengangkutan sampah

a. Diangkut ke tempat pembuangan sampah 25
akhir di luar sekolah tidak setiap hari, > 3
hari
a. Diangkut ke tempat pembuangan sampah 75
akhir di luar sekolah tidak setiap hari, < 3
hari
c. Diangkut langsung setiap hari 100

94. Jarak penampungan sampah sementara dari

ruang kelas terdekat
a. < 10 m 0
b. > 10 m atau tidak ada karena diangkut 100
langsung di luar sekolah

95. Letak pembuangan sampah akhir dari sumber

air bersih
a. < 10 m 0
b. > 10 m atau tidak ada karena diangkut 100
langsung di luar sekolah

SD 18
 SD/MI-Jan 2010

Jumlah nilai halaman 17

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

96. Saluran pembuangan air limbah

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 25 Masuk ke poin WC
b. Disemen, terbuka, mengalir lancar 50
c. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100

97. Pembuangan air limbah

a. Dialirkan dengan saluran air ke sungai/ 0
badan air
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah 50
atau di luar lingkungan sekolah
c. Dialirkan ke saluran parit umum 75

d. Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup 100

98. Jarak penampungan air limbah dengan sumber

air bersih
a. < 10 m 0
b. 10 m/ PAM 100

Air Bersih
Sumber pencemaran:
99. Jarak sumber air bersih dari sumur peresapan/ - Penampungan limbah
septik tank dan sumber pencemaran - Penampungan sampah
a. < 10 m 0
b. > 10 m/ menggunakan PAM 100

100. Kondisi kualitas fisik air

a. Tidak berwarna 40 Ada pertimbangan
kondisi geografis
b. Tidak berbau 30
Nilai kumulatif
c. Tidak berasa 30

101. Ketersediaan air bersih di sekolah

a. Kurang mencukupi 50
d. Mencukupi untuk seluruh keperluan 100
sekolah

Pendidikan Kesehatan
102. Pendidikan Kesehatan
a. Diberikan sesuai kurikulum saja atau 50
integrasi saja
b. Diberikan sesuai kurikulum dan 100
terintegrasi dengan mata pelajaran yang
lain

SD 19
 SD/MI-Jan 2010

Jumlah nilai halaman 18

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

103. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan

a. Tidak membuat satuan kegiatan 25
harian/mingguan
b. Membuat satuan kegiatan harian/mingguan 50
sendiri tetapi tidak rutin
c. Membuat satuan kegiatan harian/mingguan 100
sendiri secara rutin

104. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah

a. Kebersihan perorangan 20
b. Tumbuh kembang 15
c. Penyakit infeksi 15
d. Gizi 15
e. Kesehatan Lingkungan 15
f. Rokok dan napza 10
g. Kesehatan Reproduksi 10

Jenis kegiatan
105. Peranserta siswa dalam program UKS 1. Kecelakaan
a. Satu jenis kegiatan 50 2. Pingsan
3. Cedera patah tulang
b. Satu jenis kegiatan 75
c. Satu jenis kegiatan 100

106. Pertolongan Pertama Pada Penyakit (P3P)

a. Tidak ada latihan tentang P3P 0
b. Ada latihan tentang P3P 100

107. Kulit, kuku, rambut, telinga dan gigi siswa

(Sampai kelas 4)
a. Kurang bersih lebih dari 10 orang 25
b. Kurang bersih 6 - 10 orang 50
c. Kurang bersih 1 - 5 orang 75
d. Semua dalam keadaan bersih
Siswa diambil sec
random sebanyak 10
108. Tingkat pengetahuan siswa tentang Pendidikan orang siswa kelas 4.
Kesehatan (dengan kuesioner terlampir) Nilai yg diberikan adalah
nilai rata2 dari 10 siswa
tsb.
109. Peran siswa/jumantik dalam kebersihan kelas,
kebun sekolah termasuk pemeriksaan jentik
a. Siswa/jumantik tidak ada 0
b. Siswa/jumantik ada, tidak ada jadwal piket 50 Ket. Harus
kelas, dibuktikan dengan
dokumen piket,
c. Siswa/jumantik ada, ada piket kelas, 100
SD 20
 SD/MI-Jan 2010

misal : jadwal dan

kegiatan yang
dilakukan
110. Pemantauan kebugaran jasmani
a. Tidak dilakukan 0
b. Dilakukan tidak menggunakan norma 50
c. Dilakukan menggunakan norma tetapi 75
tidak semua kelas
d. Dilakukan menggunakan norma di semua 100
kelas

111. Kegiatan ekstrakurikuler yang berhubungan

dengan bahaya rokok dan narkoba
a. Tidak ada 0
b. Ada 1 2 kali/ tahun 50
c. Ada cukup banyak dan aktif 100

Pelayanan kesehatan
112. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir tahun Ditambah gigi mulut
2009 dan flu baru (H1N1)
a. 1 - 3 jenis materi 25 Catatan :
b. 4 - 6 jenis materi 50 Penyuluhan yg
dilakukan oleh:
c. 7 - 9 jenis materi 75 puskesmas, BNK,
d. 10 jenis materi 100 Komite sekolah, Ortu
murid, LSM

113. Ketrampilan siswa dalam penanganan P3K

Diperagakan siswa
a. Satu jenis penanganan P3K 50 penanganan
b. Dua jenis penanganan P3K 75 - pingsan
- kecelakaan
c. Tiga jenis penanganan P3K 100 - cedera patah
tulang)

114. Ketrampilan siswa dalam penanganan

Pertolongan Pertama pada Penyakit (P3P) Diperagakan siswa
penanganan
a. Satu jenis penanganan P3P 50 - demam
b. Dua jenis penanganan P3P 75 - pusing
- muntah
c. Tiga jenis penanganan P3P 100 - diare)

115. Kegiatan penjaringan kesehatan dan Untuk ragam kegiatan

pemeriksaan kesehatan berkala siswa penjaringan masuk
penilaian TP
a. Tidak ada 0
b. Penjaringan kesehatan 50
c. Pemeriksaan kesehatan berkala 100
Jumlah nilai halaman 20
RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

116. Kegiatan Kader Kesehatan Sekolah (Dokcil)

a. Penyuluhan 50
SD 21
 SD/MI-Jan 2010

b. P3P dan P3K 50

c. Membantu petugas dalam pelaksanaan 50 Nilai kumulatif
penjaringan kesehatan (dijumlahkan)
d. Pengawasan kantin 50

e. Pemberantasan sarang nyamuk 50

f. Pemeliharaan kebun sekolah 50

117. Siapa saja yang terlibat/ mendukung dalam

pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak
Sekolah)
a. Petugas puskesmas 25 Nilai kumulatif

b. Guru 25 (dijumlahkan)

c. Orang tua/ komite sekolah 25

e. Kader kesehatan sekolah 25

Apakah ada pemberitahuan kepada murid dan

118. orangtua dari sekolah tentang pelaksanaan
BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
a. Tidak ada 0

b. Lisan kepada siswa 25

c. Lisan kepada orang tua 50
d. Edaran tertulis kepada orang tua 100

119. Pelaksanaan program UKGS

a. Penyuluhan 25
b. Penyuluhan dan pemeliharaan kesehatan 50
gigi
c. Penyuluhan, pemeliharaan kesehatan gigi
dan perawatan 75
d. Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi,
perawatan dan pembinaan 100

Jumlah nilai halaman 21

JUMLAH NILAI AKHIR

SD 22