7 Instrumen Pendampingan Bab Vii TK
7 Instrumen Pendampingan Bab Vii TK
Standar: Nilai
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan
yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan
Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi
pasien.
1
(mulai dari
pendaftaran sampai
dengan
pemulangan dan
rujukan)
SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur 2. Tersedia
pendaftaran. pendaftaran bagan alur
pendaftaran.
2
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur Hasil-hasil survey 5. Terdapat cara
mengetahui bahwa atau mekanisme survey pelanggan mengetahui
pelanggan puas terhadap lain (misalnya bahwa pelanggan
proses pendaftaran. kotak saran, sms, puas terhadap
dsb) untuk proses
mengetahui pendaftaran.
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
3
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
dimiliki oleh pasien.
4
2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi penyampaian penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh informasi pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan kepada pasien
yang dibutuhkan (evaluasi dapat
dilakukan melalui
survey)
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster,
memperoleh informasi lain dalam survey: informasi. ketersediaan informasi
tentang sarana pelayanan, pendapat pelanggan tentang sarana
antara lain tarif, jenis dalam hal pelayanan, antara lain
pelayanan, rujukan, memperoleh informasi tarif, jenis pelayanan,
ketersediaan tempat tidur lain jika dibutuhkan) rujukan, ketersediaan
untuk Puskesmas tempat tidur untuk
perawatan/rawat inap dan Puskesmas
informasi lain yang perawatan/rawat inap
dibutuhkan dan informasi lain yang
dibutuhkan
5
5. Tersedia informasi Ketersediaan informasi
tentang kerjasama dengan tentang fasilitas rujukan,
fasilitas rujukan lain MOU dengan tempat
rujukan
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan
kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien
dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang
terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu
dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak
dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
6
Sasaran Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Analisis
perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Rekomendasi
untuk memenuhi perlu disiapkan.
standar
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak
pasien/keluarga dan kewajiban
diinformasikan selama pasien/keluarga dalam
proses pendaftaran dengan bentuk flyer, papan
cara dan bahasa yang pengumunan, poster,
dipahami oleh pasien dsb(Catatan: acuan
dan/keluarga UU No. 36/2009
tentang Kesehatan,
UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga kewajiban pasien pada sosialisasi
diperhatikan oleh petugas karyawan.
selama proses pendaftaran Pelaksanaan
penyampaian
informasi tentang hak
dan kewajiban pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak
pasien/keluarga dan kewajban pasien. dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan Penyampaian hak dan kepada pasien dan
kewajiban masing-masing kewajiban pasien pada petugas, bukti-bukti
saat pasien mendaftar pelaksanaan
penyampaian
informasi
7
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan
oleh petugas yang terlatih kompetensi petugas,
dengan memperhatikan hak- pola ketenagaan, dan
hak pasien/ keluarga pasien kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
8
8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi hak
memenuhi hak dan kewajiban pasien baik dan kewajiban pasien
kewajiban pasien/keluarga, kepada pasien (misal baik kepada pasien
dan petugas dalam proses brosur, leaflet, poster) (misal brosur, leaflet,
pemberian pelayanan di maupun karyawan poster) maupun
Puskesmas (misal melalui rapat) karyawan (misal melalui
rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan
pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan
tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP
prosedur pelayanan klinis alur pelayanan pasien alur pelayanan. Hasil
0
yang dipahami oleh petugas pasien. Evaluasi evaluasi pemahaman
5
pemahaman petugas tentang alur
10
petugas tentang pelayanan
alur pelayanan
9
2. Sejak awal Pemberian SOP alur pelayanan
pasien/keluarga informasi kepada pasien
memperoleh informasi dan pasien/keluarga
paham terhadap tahapan dan tentang
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr
pelayanan klinis
Pokok Pikiran:
10
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
11
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya Bukti adanya
dilaksanakan. untuk mengatasi jika pelaksanaan tindak
hambatan dalam lanjut untuk mengatasi
pelayanan jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang
bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi
minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik,
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan
kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
12
disiapkan untuk
memenuhi
persyaratan
standar
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian
pengkajian awal yang awal klinis
paripurna (meliputi (screening)
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
13
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan SOP pelayanan medis, Hasil monitoring
diagnosis mengacu pada pada SOP SOP asuhan kepatuhan pada SOP
standar profesi dan standar klinis/standar asuhan keperawatan Klinis/standar asuhan
asuhan klinis
14
yang tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat
digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala
sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana
tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh
karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan
baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar
dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
15
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Bukti pelaksanaan
informasi apa saja yang kesepakatan praktisi pertemuan dan
dibutuhkan dalam klinis (dokter, kesepakatan isi rekam
pengkajian dan harus dicatat perawat, bidan, medis
dalam rekam medis praktisi kesehatan
lain) untuk menyusun
form rekam medis
(menyepakati
informasi apa yang
perlu dituliskan dalam
rekam medis)
16
yang memerlukan dan komunikasi
penanganan tentang
terintegrasi informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera
mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
17
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase Pedoman/SOP
Puskesmas melaksanakan pada pelayanan gawat Triase
proses triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
18
4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi SOP rujukan Bukti resume medis
diperiksa dan dibuat stabil pasien sebelum pasien pasien yang dirujuk
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses emergensi (yang yang menunjukkan
kemampuan Puskesmas komunikasi ke memuat proses kondisi stabil pada saat
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan yang stabilisasi, dan dirujuk
pelayanan yang mempunyai menjadi tujuan memastikan
kemampuan lebih tinggi rujukan kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
19
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang Fakta dan Analisis
memenuhi persyaratan
standar yang harus perlu disiapkan
disusun
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian Persyaratan Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda
tenaga kesehatan yang oleh tenaga kompetensi kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi
profesional dan kompeten profesional sesuai pratisi klinis yang memberikan klinis yang melakukan
persyaratan yang melakukan pelayanan klinis. pada rekam medis
kajian pasien
20
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
3. Terdapat kejelasan proses SOP
pendelegasian wewenang pendelegasian
secara tertulis (apabila wewenang klinis
petugas tidak sesuai
kewenangannya)
21
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan
privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian,
menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi persyaratan yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan Daftar inventaris Bukti evaluasi
tempat pemeriksaan yang peralatan peralatan klinis di kelengkapan peralatan
memadai untuk melakukan dibandingkan dengan Dokumen eksternal:
pengkajian awal pasien standar Standar peralatan
secara paripurna klinis di Puskesmas
22
pemeliharaan
alat
23
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan
tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran
klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disusun bukti kegiatan lain yang
memenuhi persyaratan analissi
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan
prosedur yang jelas untuk pelayanan klinis
menyusun rencana layanan memuat Kebijak
medis dan rencana layanan an penyusunan
terpadu jika diperlukan rencana layanan.
penanganan secara tim. SOP
penyusunan
rencana layanan
medis.
SOP
penyusunan
24
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
25
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak lanjut
jika terjadi ketidaksesuaian lanjut hasil terhadap hasil
antara rencana layanan evaluasi/audit klinis evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan
prosedur
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
26
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan .
dan/atau tim kesehatan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien, menjelaskan,
menerima reaksi
pasien, memutuskan
bersama pasien
3. Penyusunan rencana Proses penyusunan .Dalam Form kajian Bukti kajian kebutuhan
layanan tersebut rencana layanan kebijakan kebutuhan biologis, biologis, psikologis,
mempertimbangkan mempertimbangkan pelayanan klinis psikologis, social, social, spiritual, dan tata
kebutuhan biologis, kebutuhan biologis, memuat spiritual, dan tata nilai nilai dalam rekam medis
psikologis, sosial, spiritual psikologis, sosial, bagaimana dalam rekam medis pasien
dan tata nilai budaya pasien spiritual dan tata nilai proses pasien
budaya pasien penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
27
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang
akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan
tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
28
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
memenuhi persyaratan sebagai regulasi perlu disusun dan bukti lain yang
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan SOP layanan
paripurna untuk mencapai klinis dilakukans terpadu
hasil yang diinginkan oleh ecara paripurna dan
tenaga kesehatan dan terpadu untuk kasus
pasien/keluarga pasien yang perlu
penanganan tim
29
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan Kebijakan Bukti identifikasi risiko
terjadi pada pasien identifikasi risiko pelayanan klinis pada saat kajian pasien
dipertimbangkan sejak awal pada saat kajian juga
dalam menyusun rencana pasien menyebutkan
layanan kewajiban
melakukan 0
identifikasi 5
risiko yang 10
mungkin terjadi
pada pasien
(misalnya risiko
jatuh, resiko
alergi obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian SOP Bukti catatan risiko
pengobatan diinformasikan informasi tentang efek penyampaian pengobatan dalam
samping dan risiko informasi rekam medis 0
pengobatan tentang efek 5
samping dan 10
risiko
pengobatan
6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian Dokumentasi dalam
didokumentasikan dalam rencana layanan Rekam medis 0
rekam medis terpadu 5
10
30
pendidikan/peny
uluhan pasien.
SOP
pendidikan/peny
uluhan pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan
dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien
masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh
Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien
dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah
terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan agar Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disusun dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
31
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi SOP informed Bukti pelaksanaan
memperoleh informasi tentang tindakan consent informes consent
mengenai tindakan medis/pengobatan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang berisiko yang akan
dilakukan
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent dan tindak consent, hasil pelaksanaan informed
consent. lanjutnya evaluasi, tindak consent
lanjut
32
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke SOP rujukan Catatan rujukan pada
berdasarkan kebutuhan sarana kesehatan lain rekam medis
pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
33
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan
mempersiapkan pasien/ persiapan pasien pasien rujukan
keluarga pasien untuk rujukan
dirujuk
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang
mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan yang perlu perlu disusun
disusun
34
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan SOP rujukan Bukti catatan rujukan
disampaikan dengan cara pemberian informasi dalam rekam medis
yang mudah dipahami oleh tentang rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada
saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan
yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
35
dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan analisis
memenuhi persyaratan regulasi yang perlu perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disusun disiapkan
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume SOP rujukan . Resume klinis pada
atau resume klinis pasien klinis untuk pasien rekam medis pasien
dikirim ke fasilitas yang dirujuk yang dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
36
dan kebutuhan
pasien akan tindak
lanjut
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
Dokumen Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk
sebagai regulasi perlu disiapkan bukti lain yang perlu analisis
memenuhi persyaratan
yang perlu disiapkan
37
disusun
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
38
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas,
dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh:
tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia pedoman dan Pedoman/pandu Referensi untuk
prosedur pelayanan klinis an pelayanan menyusun
klinis pedoman/panduan
SOP Pelayanan pelayanan klinis
klinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan Hasil-hasil audit klinis
penerapan rencana layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku dilaksanakan sesuai
pedoman/SOP.
Audit klinis untuk
menilai kesesuaian
asuhan dengan
panduan/SOP klinis
39
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan
sesuai dengan pedoman dan layanan sesuai dengan
prosedur yang berlaku panduan/SOP
40
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi Lembar/formulir Bukti pelaksanaan
medis, pasien/keluarga pada pasien/keluarga informed consnet informed consent
pasien memperoleh sebelum memberikan
informasi sebelum persetujuan tindakan
memberikan persetujuan (informed consent)
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yan
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu gperlu disiapkan
disusun
1. Kasus-kasus gawat Praktisi klinis Daftar kasus-kasus Bukti pelaksanaan
darurat dan/atau berisiko bersama-sama gawat darurat/berisiko pertemuan untuk
tinggi yang biasa terjadi mengidentifikasi tinggi yang biasa mengidentifikasi kasus-
diidentifikasi kasus-kasus gawat ditangani kasus gawat darurat dan
darurat dan/atau berisiko tinggi
41
berisiko tinggi yang
biasa terjadi
42
4. Terdapat kerjasama Merintis dan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan melaksanakan
yang lain, apabila tidak kerjasama dengan
tersedia pelayanan gawat sarana kesehatan lain
0
darurat 24 jam untuk pelayanan
5
gawat darurat, jika
10
puskesmas tidak
menyediakan
pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Panduan, SOP Dokumen eksternal
pencegahan (kewaspadaan Kewaspadaan Kewaspadaan sebagai acuan:
universal) terhadap Universal/pengendalia Universal Panduan
terjadinya infeksi yang n infeksi Kewaspadaan
mungkin diperoleh akibat Universal 0
pelayanan yang diberikan 5
baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
43
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
44
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien;
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen Rekomendasi
Fakta dan
Elemen Penilaian Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
analisis
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan
untuk memantau dan tentang
menilai pelaksanaan layanan indikator klinis
klinis. yang digunakan
untuk
pemantauan dan
evaluasi layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan
terhadap layanan klinis pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan
45
4. Dilakukan analisis Proses analisis Data analisis hasil
terhadap indikator yang pencapaian indikator monitoring dan
dikumpulkan evaluasi terhadap
capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis monitoring dan terhadap capaian
tersebut untuk perbaikan evaluasi kinerja yang relative
layanan klinis lebih rencah
80% terpenuhi
20% - 79 %
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan
dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan
dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi dan bukti lain analisis
46
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan
prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi keluhan keluhan pasien
pasien/keluarga pasien dan penanganan 0
sesuai dengan kebutuhan keluhan 5
dan hak pasien selama 10
pelaksanaan asuhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
47
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
48
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala
prosedur untuk menghindari Puskesmas
pengulangan yang tidak tentang
perlu dalam pelaksanaan kebijakan
layanan pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
melalui:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan
yang diberikan
pada pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
49
pengulangan
yang tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas
kesehatan wajib
memberitahu
kepada dokter
yang
bersangkutan.
50
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala
prosedur untuk menjamin Puskesmas
kesinambungan pelayanan tentang
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga
terjadi pengulangan yang tidak terjadi
tidak perlu. pengulangan yang
tidak perlu
51
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
52
1. Petugas pemberi Pelaksanaan SK Kepala Form penyampaian Bukti pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberian informasi Puskesmas informasi jika pemberitahuan hak
pasien dan keluarganya tentang hak menolak tentang hak dan menolak atau tidak pasien yang antara lain
tentang hak mereka untuk dan tidak melanjutkan kewajiban melanjutkan untuk menolak atau
menolak atau tidak pengobatan pasien yang pengobatan dan form tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. didalamnya penolakan atau tidak pegobatan
memuat hak melanjutkan Bukti pengisian form
untuk menolak pengobatan informasi dan form
atau tidak penolakan jika menolak
melanjutkan atau tidak melanjutkan
pengobatan. pengobatan
SOP tentang
penolakan
pasien untuk
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan.
Dalam
kebijakan
tersebut juga
harus memuat
informasi
tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab
jika menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
53
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang
pelayanan memberitahukan menolak untuk
pasien dan keluarganya melanjutkan
tentang konsekuensi dari pengobatan, maka
keputusan mereka. petugas memberikan
informasi tentang 0
konsekuensi dan 5
tanggung jawab 10
terkait dengan
keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Sda
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan 0
keputusan tersebut. 5
10
54
4. Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberian informasi pemberian informasi
pasien dan keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
tentang tersedianya alternatif pelayanan alternative pelayanan
alternatif pelayanan dan dan pengobatan dan pengobatan
pengobatan.
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat: o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
55
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia pelayanan SK tentang
anestesi lokal dan sedasi jenis-jenis
sesuai kebutuhan di sedasi yang
Puskesmas dapat dilakukan
di Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang
dan sedasi dilakukan oleh tenaga
tenaga kesehatan yang kesehatan yang
kompeten mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi Kebijakan dan Catatan dalam rekam
lokal dan sedasi dipandu local dan sedasi SOP pemberian medis tentang anestesi
dengan kebijakan dan anestesi lokal local dan sedasi yang
prosedur yang jelas dan sedasi di diberikan dan proses
Puskesmas monitoringnya
56
4. Selama pemberian Monitoring pasien Chek list/form Bukti pelaksanaan
anestesi lokal dan sedasi selama pemberian montioring monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi lokal
pasien dan sedasi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
57
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum Catatan pada rekam
yang akan melakukan melakukan tindakan medis yang
pembedahan minor pembedahan membuktikan 0
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian 5
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan 10
pembedahan.
58
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan SOP tindakan
berdasarkan prosedur yang pembedahan pembedahan 0
ditetapkan 5
10
59
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih
dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakuak Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Kebijakan Bukti catatan dalam
pelaksanaan layanan Pelaksanaan asuhan pelayanan klinis rekam medis
mencakup aspek termasuk didalamnya memuat
penyuluhan kesehatan penyuluhan pada kewajiban untuk
pasien/keluarga pasien pasien dan keluarga penyuluhan dan
0
pendidikan
5
pasien.
10
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/peny
uluhan pada
pasien
60
2. Pedoman/materi Panduan penyuluhan
penyuluhan kesehatan pada pasien
mencakup informasi Materi pendidikan/
mengenai penyakit, penyuluhan pada 0
penggunaan obat, peralatan pasien, catatan 5
medik, aspek etika di pendidikan/ 10
Puskesmas dan PHBS. penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
61
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil evaluasi terhadap
terhadap efektivitas pendidikan/ efektivitas penyampaian
penyampaian informasi penyuluhan pada informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga pasien, catatan pasien
pasien agar mereka dapat pendidikan/
berperan aktif dalam proses penyuluhan pada
layanan dan memahami pasien pada rekam
konsekuensi layanan yang medis
diberikan
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
62
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi dan bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien bagi pasien penyiapan,
tersedia secara reguler distribusi dan 0
pemberian 5
makanan pada 10
pasien rawat
inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan SOP pemesanan,
diberikan pada pasien, untuk pasien rawat penyiapan,
makanan telah dipesan dan inap distribusi dan 0
dicatat untuk semua pasien pemberian 5
rawat inap. makanan pada 10
pasien rawat
inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana SOP pemesanan,
didasarkan atas status gizi asuhan gizi pasien penyiapan,
dan kebutuhan pasien rawat inap distribusi dan 0
pemberian 5
makanan pada 10
pasien rawat
inap
63
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi Variasi pilihan
pilihan makanan, maka menawarkan menu makanan,
makanan yang diberikan pilihan Daftar menu 0
konsisten dengan kondisi 5
dan kebutuhan pasien 10
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang
berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.
Dokumen
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian Skor
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain
64
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan
mengurangi risiko makanan distribusi
kontaminasi dan makanan
0
pembusukan mencerminkan
5
upaya
10
mengurangi risiko
terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP
dengan cara yang baku makanan dan bahan penyimpanan
mengurangi risiko makanan makanan dan
kontaminasi dan bahan makanan
0
pembusukan mencerminkan
5
upaya
10
mengurangi risko
terhadap
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Jadual
secara tepat waktu, dan ketepatan waktu pelaksanaan
memenuhi permintaan distribusi makanan distribusi 0
dan/atau kebutuhan khusus makanan, catatan 5
pelaksanaan 10
kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
65
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya
risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi
dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen Lain dan Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi bukti lain yang perlu dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi gizi. dengan risiko nutrisi
66
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari
fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak
lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga
67
dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak
lanjut pasien lanjut pasien
68
4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut SOP tindak lanjut Bukti umpan balik
terhadap umpan balik pada terhadap umpan terhadap umpan pasien dari sarana
pasien yang dirujuk kembali balik pasien yang balik dari sarana kesehatan lain, dan
sesuai dengan prosedur dirujuk kembali kesehatan rujukan bukti tindak lanjut yang
yang berlaku, dan yang merujuk dicatat dalam rekam
rekomendasi dari sarana balik medis pasien
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
69
dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Informasi yang Pemberian informasi SOP pemulangan Bukti pemberian
dibutuhkan mengenai tindak tentang tindak lanjut pasien dan tindak informasi tentang tindak
lanjut layanan diberikan layanan pada saat lanjut pasien, lanjut layanan pada saat
oleh petugas kepada pemulangan atau SOP rujukan pemulangan atau rujuak
pasien/keluarga pasien pada rujukan
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
70
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis
71
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi SOP rujukan Form rujukan Catatan dalam rekam
dari satu sarana yang dapat tentang alternatif medis yang menyatakan
menyediakan pelayanan sarana tujuan informasi sudah
rujukan tersebut, rujukan, peluang diberikan
pasien/keluarga pasien bagi pasien dan
0
diberi informasi yang keluarga untuk
5
memadai dan diberi memilih tujuan
10
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
72