SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tagan dibawah ini saya : Yang bertanda tagan dibawah ini saya :

Nama : .................................................................... Nama : ....................................................................

No KTP : .................................................................... No KTP : ....................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .................................................................... Tempat & Tgl. Lahir : ....................................................................
Agama : .................................................................... Agama : ....................................................................
Alamat : .................................................................... Alamat : ....................................................................

Dengan ini saya pemohon SIM menerangkan dengan sebenar-
benarnya bahwa saya untuk pembuatan SIM C Perpanjangan
dikenakan biaya sudah sesuai dengan PNBP sebesar Rp. 75.000,-
(tujuh puluh lima ribu rupiah). dan sudah tidak dikenakan biaya lain-
lain pembayaran sudah saya lakukan sesuai petunjuk petugas loket
yang diarahkan langsung ke petugas BRI.
demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak lain.
Dengan ini saya pemohon SIM menerangkan dengan sebenar-
benarnya bahwa saya untuk pembuatan SIM C Perpanjangan
dikenakan biaya sudah sesuai dengan PNBP sebesar Rp. 75.000,-
(tujuh puluh lima ribu rupiah). dan sudah tidak dikenakan biaya lain-
lain pembayaran sudah saya lakukan sesuai petunjuk petugas loket
yang diarahkan langsung ke petugas BRI.
demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Probolinggo, 19 - 06 - 2017 Probolinggo, 19 - 06 - 2017

Tanda Tangan Tanda Tangan
Pemohon Pemohon

.......................................... ..........................................