PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN GYNECOLOGY

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : Jam :

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : ................................. Nama Suami : .....................
2. Umur : ....................... th Umur : ....................... th
3. Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ...................
4. Agama : ................................. Agama : ...........................
5. Pendidikan : .................................. Pendidikan : ...........................
6. Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ...........................
7. Alamat : .................................. Alamat : ...........................
8. Status ..................................................

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................
2. Keluhan utama saat ini :
.......................................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Timbulnya keluhan : [ ] Bertahap
[ ] Mendadak
4. Faktor yang memperberat :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................
6. Diagnosa medis :
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche umur :
2) Siklus : [ ] Teratur
[ ] Tidak
3) Banyaknya : ............................

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 4) Lamanya : ............................
5) HPHT : ............................
6) Keluhan : ............................

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 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
kehamilan

c. Genogram :
 2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
a. Melaksanakan KB : [ ] Ya
[ ] Tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: ......................................................
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: ................................................................
d. Masalah yang terjadi: ............................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Penyakit yang pernah dialami ibu:
........................................................................
b. Pengobatan yang didapat:
......................................................................................
c. Riwayat penyakit keluarga
[ ] Penyakit Diabetes Mellitus
[ ] Penyakit jantung
[ ] Penyakit hipertensi
[ ] Penyakit lainnya, sebutkan: ......................................................................

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
a. Kebersihan :
..............................................................................................................
b. Bahaya :
..................................................................................................................
c. Lainnya sebutkan :
..................................................................................................

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit: ................................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari?...............................................................................................................
Bila ya bagaimana ..................................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan: ..................................................................................
d. Ibu tinggal dengan siapa: .......................................................................................
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu................................................................
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .................................................
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu: [ ] Ya
[ ] Tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
1) Frekwensi makan : ................................................................. x sehari
2) Nafsu makan : [ ] Baik
[ ] Tidak nafsu, alasan ...............................................
3) Jenis makanan rumah : .................................................................................
4) Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : .............................................
b. Pola eliminasi :

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 1) B A K
a) Frekwensi : ........................................................................kali
b) Warna : ........................
c) Keluhan saat BAK : .......................................................................
2) B A B
a) Frekwensi : ........................................................................kali
b) Warna : ..............................................................................
c) Bau : .............................................................................
d) Konsistensi : ............
e) Keluhan : ........................................................................
c. Pola personal hygiene
1) Mandi
a) Frekuensi : ..........................................................................x /hari
b) Sabun : [ ] Ya
[ ] Tidak
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : ...................................................................x /hari
b) Waktu : [ ] Ya
[ ] Tidak
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : ...................................................................x /hari
b) Shampo : [ ] Ya
[ ] Tidak
d. Pola istirahat dan tidur
1) Lama tidur : ................................................................jam/hari
2) Kebiasaan sebelum tidur: ................................................................................
3) Keluhan : ....................................................................................
e. Pola aktivitas dan latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan : ..............................................................................
2) Waktu bekerja : [ ] Pagi
[ ] Sore
[ ] Malam
3) Olah raga : [ ] Ya
[ ] Tidak
Jenisnya : .....................................................................................
Frekwensi : ....................................................................................
4) Kegiatan waktu luang : .....................................................................................
5) Keluhan dalam beraktivitas : ............................................................................
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : .....................................................................................
2) Minuman keras : .....................................................................................
3) Ketergantungan obat : .....................................................................................

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : .....................................................................................
b. Kesadaran : .....................................................................................

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 c. Tekanan darah : ....................................................................................
d. Nadi : ..................................................................x/menit
e. Respirasi : ................................................................................
f. Suhu : ......................................................................C
g. Berat badan : ..........................................................................kg
h. Tinggi badan : ..........................................................................cm
i. LILA : ..........................................................................cm
j. Kepala
Bentuk : .....................................................................................
Keluhan : .....................................................................................
k. Mata
1) Kelopak mata : .....................................................................................
2) Gerakan mata : .....................................................................................
3) Konjungtiva : .....................................................................................
4) Sklera : .....................................................................................
5) Pupil : .....................................................................................
6) Akomodasi : .....................................................................................
7) Lainnya sebutkan : ....................................................................................
l. Hidung
1) Reaksi alergi : .....................................................................................
2) Sinus : .....................................................................................
3) Lainnya sebutkan : .....................................................................................
m. Mulut dan Tenggorokan
1) Gigi geligi : .....................................................................................
2) Kesulitan menelan : .....................................................................................
3) Lainnya sebutkan : .....................................................................................
n. Dada dan Axilla
1) Bentuk : .....
2) Pembesaran Mammae : [ ] Ya
[ ] Tidak
3) Areolla mammae : ....................................................................................
4) Kebersihan : .....
5) Lainnya : .....
o. Pernafasan
1) Jalan nafas : .....................................................................................
2) Suara nafas : .....................................................................................
3) Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : .................................................
4) Lainnya sebutkan : ....................................................................................
p. Sirkulasi jantung
1) Kecepatan denyut apical : .......................................................x/menit
2) Irama : .....................................................................................
3) Kelainan bunyi jantung : .........................................................................
4) Sakit dada : .....................................................................................
5) Timbul : .....................................................................................
6) Lainnya sebutkan : .....................................................................................

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 q. Abdomen
1) Inspeksi : ................................................................................................
2) Auskultasi : ................................................................................................
3) Perkusi : ....
4) Palpasi : ................................................................................................
r. Genitourinary
1) Perineum : ...............................................................................................
2) Hemoroid : ...
3) Vesika Urinaria : ...............................................................................................
4) Kebersihan : ...
5) Lainnya sebutkan: ...............................................................................................
s. Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
1) Turgor kulit : .........................................
2) Warna kulit : .....................................................................................
3) Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ...........................................................
4) Varises : .....
5) Edema tungkai : .
6) Reflek patella : .........
7) Kesulitan dalam pergerakan : .........................................................................
8) Lainnya sebutkan : .....................................................................................

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D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan :
Hari/Tanggal :

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL INTERPRETASI

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E. TERAPI MEDIS

No Nama Terapi Dosis Rute Fungsi

F. DATA TAMBAHAN

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ANALISA DATA

Nama klien : .. No. Register :...

Umur : Diagnosa Medis :...
Ruang Rawat : Alamat :
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

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RENCANA TINDAKAN

Nama klien : No. Register:..

Umur : Diagnosa Medis:..
Ruang : Alamat :.

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

Keperawatan

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CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : No. Register :..

Umur : Diagnosa Medis: ..
Ruang : Alamat :..

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Dx

........................................................................
Pemeriksa

(........................................)

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