PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 8 April 2017 Jam masuk : 21.00 WIB

Ruang/kelas : Kana Kamar No : 10
Pengkajian tanggal : 10 April 2017 Jam : 16.00 WIB

A. IDENTITAS
1. Ibu

Nama : Ny. M
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jetis
Tanggal Masuk RS : 8 April 2017
Jam MRS : 21.00 WIB

2. Suami
Nama : Tn. S
Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pegawi Swasta
Alamat : Jetis

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Klien datang ke RSUD Wonosari dengan keluhan hamil 39+6 minggu, perut terasa
kencang-kencang, pusing, klien mengalami preeklamsi dengan TD 180/100 mmHg.
Klien melahirkan tanggal 10 April 2017 di bangsal VK jam 06.00 WIB dengan
spontan, selama di bangsal nipas klien mengeluh perut masih kencang-kencang,
kepala pusing, dan masih sulit untuk bergerak.

2. Keluhan utama saat ini :

Klien mengatakan kepala pusing

3. Timbulnya keluhan : [ ] Bertahap

[ ] Mendadak
4. Faktor yang memperberat :

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

6. Diagnosa medis :
G2 P1 A0 Preeklamsi berat

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 1

 1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche umur : 11 tahun
2) Siklus : [ ] Teratur
[ ] Tidak
3) Banyaknya : 250 ml
4) Lamanya : 6-7 hari
5) HPHT : 2 7 - 2016
6) Keluhan : Nyeri pada hari pertama haid

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 2

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
Perdaraha
No Tahun Kehamila Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Jenis BB PJ
n
n
1 12 tahun 39 Tidak ada Spontan Bidan Perempua 3,6 kg 42 cm
minggu n

c. Genogram :
 2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
a. Melaksanakan KB : [ ] Ya
[ ] Tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: Suntik
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: Sejak anak pertama lahir
d. Masalah yang terjadi: Peningkatan berat badan

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah dialami ibu: Klien mengatakan tidak ada
b. Pengobatan yang didapat: Tidak ada
c. Riwayat penyakit keluarga
[ ] Penyakit Diabetes Mellitus
[ ] Penyakit jantung
[ ] Penyakit hipertensi
[ ] Penyakit lainnya, sebutkan:

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
a. Kebersihan : Klien mengatakan selalu menjaga kebersihan lingkungan
disekitarnya
b. Bahaya : Klien mengatakan disekitar lingkunganya tidak ada hal-hal
yang membahayakan
c. Lainnya sebutkan :

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit: Klien mengatakan cemas akan penyakit
yang dialami saat ini dan selalu menanyakan tentang keadaan penyakitnya
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
ya
Bila ya bagaimana : Klien harus menjaga pola makan dan cukup istirahat
c. Harapan yang ibu inginkan: Bayinya tetap sehat dan penyakit preeklamsinya
cepat smbuh
d. Ibu tinggal dengan siapa: dengan suaminya dan anak perempuannya
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Keluarga
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Keluarga lebih perhatian
dengan klien saat ini
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu: [ ] Ya
[ ] Tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

a. Pola Nutrisi
1) Frekwensi makan : 3 x sehari
2) Nafsu makan : [ ] Baik
[ ] Tidak nafsu, alasan
3) Jenis makanan rumah : Nasi, sayur-sayuran, daging
4) Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada
b. Pola eliminasi :
1) BAK
a) Frekwensi : 6-7 kali dalam sehari
b) Warna : Kuning jernih
c) Keluhan saat BAK : Tidak ada
2) BAB
a) Frekwensi : 1-2 x dalam sehari
b) Warna : Klien mengatakan kadang kuning kadang agak
kehitaman
c) Bau : Khas

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 d) Konsistensi : Lunak
e) Keluhan : Tidak ada
c. Pola personal hygiene
1) Mandi
a) Frekuensi : 2 x /hari
b) Sabun : [ ] Ya
[ ] Tidak
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : 2 x /hari
b) Waktu : [ ] Ya
[ ] Tidak
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : 1 x /hari
b) Shampo : [ ] Ya
[ ] Tidak
d. Pola istirahat dan tidur
1) Lama tidur : 4-5 jam/hari
2) Kebiasaan sebelum tidur: Tidak ada
3) Keluhan : Sering terbangun karena bayinya menangis
e. Pola aktivitas dan latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Kegiatan klien dirumah mengerjakan
pekerjaan rumah
2) Waktu bekerja : Tidak menentu
3) Olah raga : Klien tidak suka olahraga
4) Jenisnya :
Frekwensi :
5) Kegiatan waktu luang : Main ke rumah tetangga
6) Keluhan dalam beraktivitas : Cepat merasa lelah
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : Tidak merokok
2) Minuman keras : Tidak meminum minuman keras
3) Ketergantungan obat : Tidak ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tekanan darah : 140/90 mmHg
d. Nadi : 90 x/menit
e. Respirasi : 23 x /menit
f. Suhu : 37C
g. Berat badan : 48 kg
h. Tinggi badan : 151 cm
i. Kepala
Bentuk : mesocepal
Keluhan : pusing
j. Mata
1) Kelopak mata : Tidak edema
2) Gerakan mata : Kanan kiri sama
3) Konjungtiva : Unanemis
4) Sklera : Tidak ikterik
5) Pupil : Kanan kiri isokor
6) Akomodasi :
7) Lainnya sebutkan :
k. Hidung
1) Reaksi alergi : Tidak ada

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 2) Sinus : Tidak ada
3) Lainnya sebutkan :
l. Mulut dan Tenggorokan
1) Gigi geligi : Tidak ada gigi geligi
2) Kesulitan menelan : Klien tidak mengalami kesulitan menelan
3) Lainnya sebutkan : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
m. Dada dan Axilla
1) Bentuk : Simetris
2) Pembesaran Mammae : Membesar
3) Areolla mammae : Hiperpikmentasi
4) Colostrum : Klien mengatakan keluar tapi tidak banyak
5) Engorment :
6) Kebersihan : Bersih
7) Lainnya :
n. Pernafasan
1) Jalan nafas : Efektif
2) Suara nafas : Vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
3) Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak ada
4) Lainnya sebutkan :
o. Sirkulasi jantung
1) Kecepatan denyut apical : 94 x/menit
2) Irama : Regular
3) Kelainan bunyi jantung : Tidak ada kelainan
4) Sakit dada : Klien tidak mengeluh sakit dada
5) Timbul :
6) Lainnya sebutkan :
p. Abdomen
1) Kondisi umum : Membesar
2) Linea dan striae : Nampak ada garis linea pada simfisis pubis ke arah
pusar dan nampak ada striae pada samping-samping perut
3) Luka bekas operasi : Tidak ada bekas operasi
4) Diastasis rectus abdominis : 6cm
5) Fundus uteri : 2 jari dibawah pusar
6) Kontraksi : kencang
7) Lainnya sebutkan :
q. Genitourinary
1) Vesika Urinaria : Teraba lunak, tidak ada penimbunan urin
2) Lainnya sebutkan :
r. Lokhea
1) Jenis : Rubra
2) Jumlah : 3 kali ganti pembalut 100 ml
3) Warna : Merah segar
4) Konsistensi : Cair
5) Bau : Khas
s. Perineum
1) Keutuhan :
2) Luka episiotomy : Ada luka episiotomy 2 jahitan
3) REEDA : Tidak ada kemerahan, 2 jahitan episiotomy, tidak
infeksi,
4) Kebersihan : Bersih
5) Hemoroid : Tidak ada hemoroid
t. Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
1) Turgor kulit : Elastis
2) Warna kulit : Kuning langsat
3) Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Tidak mengalami kontraktur

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 pada persendian ekstremitas
4) Kesulitan dalam pergerakan : Pasien mengalami kesulitan dalam
pergerakan/gerak bebas
5) Varises : Sudah tidak terlihat varises
6) Tanda Homman : Tidak ada tanda-tanda homman
7) Lainnya sebutkan :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : Darah Rutin
Hari/Tanggal :

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL INTERPRETASI

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

E. TERAPI MEDIS

No Nama Terapi Dosis Rute Fungsi

F. DATA TAMBAHAN

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : .. No. Register :...

Umur : Diagnosa Medis :...
Ruang Rawat : Alamat :
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : No. Register:..

Umur : Diagnosa Medis:..
Ruang : Alamat :.

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

Keperawatan

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : No. Register :..

Umur : Diagnosa Medis: ..
Ruang : Alamat :..

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Dx

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
 ........................................................................
Pemeriksa

(........................................................................}

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta