Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
00013 Diare
00025 Risiko Ketidakseimbangan
volume Cairan
00195 Risiko ketidakseimbangan Masalah keperawatan yang
Elektrolit dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00002 Ketidakseimbangan Nutrisi perawat penanggung jawab. sesuai
kurang dari kebutuhan tubuh dengan NANDA. Int
000132 Nyeri akut
00047 Risiko Kerusakan Integritas
Kulit
Peningkatan kebutuhan cairan
berkaitan dengan diare ditandai
dengan estimasi asupan cairan kurang
dari kebutuhan (NI - 3.1)
Tidak cukupnya asupan mineral
berkaitan dengan pengeluaran yang Sesuai dengan data asesmen,
tinggi (diare) ditandai dengan kemungkinan saja ada diagnosis
c. DIAGNOSIS GIZI
estimasi asupan kurang dari lain atau diagnosis berubah selama
kebutuhan, malabsorbsi (NI - 5.10.1) perawatan.
Tidak cukup asupan makanan per
oral berkaitan dengan tidak nafsu
makan ditandai dengan asupan energi
dan protein kurang dari kebutuhan
(NI - 2.1)
Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
Latihan Selama Perawatan
7. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan di rumah Program pendidikan pasien dan
keluarga
Hand Hygiene
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
RL
a. CAIRAN INFUS
Varian
(Amuba +)
Metronidazol 10 Mg/kg
Obat pulang
b. OBAT ORAL
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Dehidrasi Teratasi
a. MEDIS
BAB Kurang dari 3X Sehari dengan
Ampas+
Tanda Vital Dalam Batas Normal Mengacu pada NOC
Umum
Status pasien/tanda vital sesuai
14. KRITERIA PULANG
dengan PPK
Khusus
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
KEJANG DEMAM SEDERHANA
Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
00007 Hiperthermia
000201 Risiko ketidakefektifitan Masalah keperawatan yang
Perfusi Jaringan Otak dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 00028 Risiko kekurangan Volume perawat penanggung jawab.
Cairan Mengacu pada diagnosis
00035 Risiko Cidera NANDA. Int
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
MEDIS berdasarkan kebutuhan dan juga
Rencana terapi berdasarkan Discharge Planning.
Paracetamol IV
a. INJEKSI
Varian
RL
b. CAIRAN INFUS
Varian
Varian
Diazepam 0,5 mg/kg BB per 8jam
d. RECTAL
Suhu tubuh lebih >38oC
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI 1400 Manajemen Demam Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
2080 Manajemen Cairan
2680 Manajemen Kejang :
Mengamankan Kepatenan Jalan
Nafas (Pencegahan Lidah tergigit)
a. MEDIS
Tahapan mobilisasi sesuai
Pembatasan Mobilisasi pada saat kondisi pasien
b. KEPERAWATAN
kejang
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada kejang
a. MEDIS
Hemodinamik Stabil
Umum
Status pasien/tanda vital sesuai
14. KRITERIA PULANG
dengan PPK
Khusus
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
DEMAM BERDARAH GRADE 1&2
Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
RL
b. CAIRAN INFUS
Varian
Paracetamol 10 -15 mg/kg BB/
kali/oral
c. OBAT ORAL
Varian
d. RECTAL
Varian
13. OUTCOME/HASIL
Demam Hilang
a. MEDIS
Shock Negative
Suhu normal
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
APENDICITIS ACUT
Rumah Sakit Kelas B
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
MEDIS berdasarkan kebutuhan dan juga
Rencana terapi berdasarkan Discharge Planning.
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Parasetamol 10 - 15 mg /Kg BB/
a. INJEKSI intravena
Ceftriaxone 1 gr Profilaksis
RL
b. CAIRAN INFUS
Varian
Parasetamol 10-15 mg /Kg BB /kali
/oral
c. OBAT ORAL
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Demam Hilang
a. MEDIS
Nyeri abdomen hilang/berkurang
b.. KEPERAWATAN a. NOC : 1605 Kontrol Nyeri Mengacu pada NOC
Varian
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
APENDICITIS ACUTA
Rumah Sakit Kelas C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
MEDIS berdasarkan kebutuhan dan juga
Rencana terapi berdasarkan Discharge Planning.
RL
c. CAIRAN INFUS
Varian
Parasetamol 10 - 15 mg /Kg BB
/kali /oral
d. OBAT ORAL
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Appendectomy (Open)
MEDIS
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. NIC: 1400 manajemen Nyeri Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Demam Hilang
a. MEDIS
Nyeri abdomen hilang/berkurang
b. KEPERAWATAN a. NOC : 1605 Kontrol Nyeri Mengacu pada NOC
b. NOC: 2101 Effect Distructive
Nyeri
c. NOC : 2102 Level Nyeri
Varian
Resume Medis dan Keperawatan
Pasien membawa Resume
15. RENCANA PULANG / Penjelasan diberikan sesuai dengan
Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar control
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINALIS
Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI Meningkatkan kepatuhan pasien
Konseling Obat meminum/menggunakan obat
Ondancetron bid
a. MEDIS
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
(____________________) (__________________) (______________)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA
Rumah Sakit Kelas B
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
HARI PENYAKIT
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan asesmen bio,
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN skrining gizi, nyeri, status fungsional: psiko, sosial, spiritual dan
bartel index, risiko jatuh, risiko budaya
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
Darah rutin
Urine lengkap
2. LABORATORIUM
PSA (Prostatik Spesific Antigen) Atas indikasi
Varian
BNO-IVP : Filling Deffect Dilakukan di RJ
3. RADIOLOGI/IMAGING
USG Transrectal Dilakukan di RJ
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Ceftriaxone 1 x 2 gr/iv
a. INJEKSI
Ketorolac 3 x 30 mg/iv
RL
b. CAIRAN INFUS
Varian
Varian
10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI
Prostatectomy, TUR P
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Lepas drain Jika produksi < 20 cc / hari
MEDIS
Lepas kateter uretra
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI NIC : TTV (baseline)/ 4 jam Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
NIC : 4190 pasang IV line dengan
cairan RL
NIC : 309 Persiapan operasi; edukasi,
persiapan fisik: mandi, penyiapan
organ enema, ganti pakaian,
pelepasan perhiasan, persetujuan
tindakan
Monitoriing Perdarahan
Monitoriing Nyeri
Monitoriing Luka
Monitoriing ADL
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Urine jernih, miksi spontan
a. MEDIS
Klinis batas normal
Umum
Status pasien/tanda vital sesuai
14. KRITERIA PULANG Spesifik (miksi tanpa kateter)
dengan PPK
Khusus : sesuai NOC
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA
Rumah Sakit Kelas C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
MEDIS
berdasarkan kebutuhan dan juga
Rencana terapi
berdasarkan Discharge Planning.
Informed Consent
Pengisian formulir informasi dan
Diet pra dan pasca bedah (jika edukasi terintegrasi oleh pasien
b. EDUKASI & KONSELING
operasi) dan atau keluarga
GIZI
Gizi seimbang jika tidak ada tindakan
operasi Edukasi Gizi dilakukan saat awal
Persiapan operasi, cara menurunkan masuk dan atau pada hari ke 4
c. EDUKASI KEPERAWATAN nyeri, menurunkan kecemasan, atau hari ke 5
latihan mobilisasi pasca operasi,
perawatan luka, blader training Meningkatkan kepatuhan pasien
Informasi Obat meminum/menggunakan obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Ceftriaxone 1 x 2 gr/iv
a. INJEKSI
Ketorolac 3 x 30 mg/iv Varian
RL
b. CAIRAN INFUS
Varian
Varian
10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI
Open Prostatectomy
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Lepas Cystostomy drain Jika produksi < 20 cc / hari
MEDIS
Lepas kateter uretra
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI NIC : TTV (baseline)/ 4 jam Mengacu pada NIC
NIC : 4190 pasang IV line dengan
cairan RL
NIC : 309 Persiapan operasi; edukasi,
persiapan fisik: mandi, penyiapan
organ enema, ganti pakaian,
pelepasan perhiasan, persetujuan
tindakan
NIC : 379 Edukasi persiapan operasi
Monitoriing Nyeri
Monitoriing Luka
Monitoriing ADL
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Urine jernih, miksi spontan
a. MEDIS
Klinis batas normal
Umum
Status pasien/tanda vital sesuai
14. KRITERIA PULANG Spesifik (miksi tanpa kateter)
dengan PPK
Khusus : sesuai NOC
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
OPEN FRAKTUR LONG BONE
Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
Dilakukan dalam 3 Shift, 14
kebutuhan dasar tetap
b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab
dilaksanakan sesuai kondisi
pasien
Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam
Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi
d. ASESMEN FARMASI farmasi sesuai hasil telaah dan
Rekonsiliasi Obat rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Menurunkan kecemasan
Perawatan luka
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat Meningkatkan kepatuhan pasien
meminum/menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Grade 1: antibiotik cefriaxone 1 x 2
gr
Grade 2 & 3 : antibiotik cefazolin 3 x
a. INJEKSI 2 gr + gentamicine 2 x 80 mg
Ranitidine 2 x 50 mg/iv
Analgesik : ketorolac 3 x 30 mg/iv
per 8 jam
RL 1000 cc - 1500 cc/ 24 jam
b. CAIRAN INFUS
Varian
Analgesik oral : meloxicam 2 x 15
mg. PO/PC/pagi & malam
c. OBAT ORAL
Varian
Ranitidine 2 x 150 mg. Ac (pagi &
malam)
Cefixime 2 x 200 mg
d. OBAT PULANG
NSAID meloxicam 2 x 15 mg
Monitoring Perdarahan
Monitoring Nyeri
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
Monitoring Luka
Monitoring ADL
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3
hari
Mobilisasi bertahap dengan
pendamping
Xray acceptable
Stabil
TTV stabil
Terpenuhinya ADL
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
TOTAL KNEE REPLACEMENT/ATRHROPLASTY
Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan Diagnosis
MEDIS
Rencana terapi
Oleh semua pemberi asuhan
Informed Consent berdasarkan kebutuhan dan juga
b. EDUKASI GIZI berdasarkan Discharge Planning.
Diet pra bedah dan post bedah
Pengisian formulir informasi dan
Persiapan Operasi edukasi terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga
Cara Menurunkan nyeri Edukasi gizi dilakukan saat awal
c. EDUKASI
KEPERAWATAN Menurunkan Kecemasan masuk dan atau hari ke 4 atau 5
Monitoring Hemodinamik
Monitoring Nyeri
Monitoring Perdarahan
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Stabil
MEDIS : JANGKA PANJANG
Mobilisasi mandiri dengan support
TTV normal
Hemodinamik Normal
ADL terpenuhi
Umum
Status pasien/tanda vital sesuai
14. KRITERIA PULANG
dengan PPK
Khusus
15. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume
Penjelasan diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar control
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
DEMAM TIFOID
Rumah Sakit Kelas B
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
Rencana terapi berdasarkan kebutuhan dan juga
berdasarkan Discharge Planning.
Informed Consent
d. EDUKASI & KONSELING GIZI Diet lambung bentuk saring atau Pengisian formulir informasi dan
lambung edukasi terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga
Konseling nutrisi/pola makan
Edukasi gizi dilakukan saat awal
e. EDUKASI KEPERAWATAN Pola istirahat masuk dan atau pada hari ke 4
Pola hidup sehat atau hari ke 5
Informasi Obat
h. EDUKASI FARMASI Meningkatkan kepatuhan pasien
Konseling Obat meminum/menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarg/Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Cefalosporin generasi 3: Ceftriaxone
1 x 3-4 gr selama 3 - 5 hari atau
a.INJEKSI Cefotaxime 2 - 3 x1 gr atau
Cefoperasome 2 - 3 x 1gr
Varian
NaCl 0.9 500 cc bersama dengan
c.CAIRAN INFUS pemberian antibiotik
Varian
Kloramfenicol 4 x 500 mg s/d 7 hari
bebas demam
Tiamfenicol 4 x 500 mg atau
Contrimoxazol 2 x 960 mg selama 2
minggu atau
Ampicilin/Amoxicilin 50 - 150
mg/kg BB selama 2 minggu atau
e.OBAT ORAL Flouroquinolon: Ciprofloxacin 2 x
400 mg selama 7 hari atau
Levofloxacin 1 x 500 mg selama 7
hari
Simptomatik: Antipiretik
Paracetamol bila demam
Varian
d. RECTAL
a. MEDIS
Mobilisasi bertahap dari miring kiri Tahapan mobilisasi sesuai
dan kanan, duduk bersandar di kondisi pasien
b. KEPERAWATAN
tempat tidur,duduk berjuntai, berdiri
dan berjalan
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Tegaknya diagnosis berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik
Didapatkan diagnosis definitif
a. MEDIS
salmonella typhi atau salmonella
paratyphi dari pemeriksaan
penunjang
b. KEPERAWATAN NOC : 0800 Thermoregulation Mengacu pada NOC
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
(____________________) (__________________) (______________)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
PNEUMONIA KOMUNITAS
Rumah Sakit Kelas B
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
. Kode ICD : .
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Pencegahan penularan
atau hari ke 5
Informasi Obat
i. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
Meningkatkan kepatuhan pasien
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI Perawatan ICU dan penggunaan
MEDIS ventilator bila didapatkan gagal
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI Monitoring pernafasan, suhu, retraksi Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN dada, suara nafas
NIC : 0810 memberikan posisi
NIC : 0580Katerisasi
Perawatan ICU
Status pernafasan
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
Tingkat kesadaran
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Tegaknya diagnosis berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang
a. MEDIS mendukung
Didapatkan diagnosis definitif bakteri
penyebabPneumonia dari
pemeriksaan penunjang
Tanda vital baik, intake baik,
mobilisasi baik
TTV, kesadaran Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN Toleransi aktivitas
Kebutuhan sehari-hari Dilakukan dalam 3 shift
Asupan makan > 80% Status Gizi berdasarkan
c. GIZI antropometri, biokimia,
Optimalisasi status gizi fisik/klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
d. FARMASI
Obat rasional pasien
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
CLINICAL PATHWAY
PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA KEHAMILAN ATERM
Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
Tanggal Lahir : . Tgl.Masuk : . Jam : ..
Diagnosa Masuk RS : . Tgl.Keluar : . Jam : ..
Penyakit Utama : . Kode ICD Lama Rawat : .Hari
Penyakit Penyerta : . Kode ICD : . Rencana Rawat
Komplikasi : . Kode ICD : . R. Rawat/ kelas : ./.
Tindakan : . Kode ICD : . Rujukan : Ya / Tidak
. Kode ICD : .
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
ASESMEN AWAL MEDIS Tim IPD
Pasien masuk melalui RJ
Tim Anestesi
Tim Rehabilitasi Medik
Perawat Primer :
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan asesmen bio,
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN skrining gizi, nyeri, status psiko, sosial, spiritual dan
fungsional : bartel index, risiko jatuh, budaya
risiko decubitus, kebutuhanedukasi
dan budaya
Darah rutin, BT/CT, GDS
2. LABORATORIUM
Urin rutin
USG
3. RADIOLOGI/IMAGING
CTG
4. KONSULTASI Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN
00148 Takut
13. OUTCOME/HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3
hari
Mobilisasi bertahap dengan
pendamping
Luka operasi baik
a. MEDIS
Kontraksi uterus baik
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
STROKE HEMORAGIK
Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
14 Hari (tanpa
Penyakit Utama : ...................................... Kode ICD Lama Rawat : Komplikasi)
. Kode ICD : .
TNRS
Anti Hipertensi
Insulin
Asering/12Jam
e. CAIRAN INFUS
Varian
Neurotropik
Anti Hipertensi
Analgetik
Statin
Monitoring perdarahan
Memberikan posisi
Manajemen pencegahan risiko
jatuh
NIC : 1400 Manajemen Nyeri
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI NIC : 4120 Fluid Management Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
NIC : 6540 Infection Control
NIC : 2380 Medication
Management
NIC : 0221 Latihan Mobilisasi/
ROM
NIC : 2314 Medikasi IV
Monitoring kesadaran
Monitoring perubahan tekanan
intrakranial
Monitoring termoregulasi
b. KEPERAWATAN Monitoring adanya tanda perluasan Mengacu pada NOC
perdarahan
Monitoring keseimbangan cairan
dan elektrolit
Monitoring kekuatan otot
Monitoring kemampuan
melaksanakan ADL
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang akan
Monitoring Antropometri dilihat kemajuannya
c. GIZI
Monitoring Biokimia Mengacu pada IDNT
(International Dietetics &
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software interaksi
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan intervensi
Pemantauan Terapi Obat farmasi yang sesuai
a. MEDIS
ROM
b. KEPERAWATAN Positioning
Mobilisasi
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
TTv dalam kondisi stabil
Kemampuan mengenali tanda Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN kenaikan tekanan intrakranial
Kemampuan aktivitas dan Dilakukan dalam 3 shift
mobilisasi
Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasarkan
c. GIZI antropometri, biokimia, fisik/
Optimalisasi Status Gizi klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
d. FARMASI
Obat rasional pasien
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
(____________________) (__________________) (______________)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
STROKE ISKEMIK
Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
8 Hari (tanpa
Penyakit Utama : ...................................... Kode ICD Lama Rawat : Komplikasi)
. Kode ICD : .
TNRS
Trombolysis (Actilyse)
Anti Hipertensi
a. INJEKSI
Vitamin
Insulin
Asering
e. CAIRAN INFUS
Varian
g. OBAT ORAL Anti Hipertensi
Anti Trombotik
Anti Koagulan
Vitamin
Statin
a. MEDIS
ROM
b. KEPERAWATAN Positioning
Mobilisasi bertahap
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY
PERDARAHAN SUBARAHNOID
Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
21 Hari (tanpa
Penyakit Utama : .................................... Kode ICD Lama Rawat : Komplikasi)
. Kode ICD : .
TNRS
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan juga
Rencana terapi berdasarkan Discharge Planning.
Informed Consent
Penjelasan pemberian makanan
bertahap sesuai hasil tes menelan,
d. EDUKASI & KONSELING dimulai dari makananenteral/cair
GIZI frekuensi 6 kali (porsi kecil sering)
sesuai kemampuan, dilanjut ke
bentuk saring, lunak, biasa
Pembatasan valsafa maneuver yang
meningkatkan tekanan intrakranial
Pengisian formulir informasi dan
e. EDUKASI KEPERAWATAN Posisi edukasi terintegrasi oleh pasien
Pencegahan risiko jatuh dan atau keluarga
Anti Hipertensi
Neurotropik
Nimodipin
Insulin
Asering/12Jam
f. CAIRAN INFUS
Varian
h. OBAT ORAL Neurotropik Obat Pulang
Statin
Monitoring kesadaran
monitoring perubahan tekanan
intrakranial
b. KEPERAWATAN Monitoring termoregulasi Mengacu pada NOC
Monitoring keseimbangan cairan
dan elektrolit
Monitoring kekuatan otot
Monitoring kemampuan
melaksanakan ADL
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan
tanda gejala yang akan dilihat
Monitoring Antropometri kemajuannya
c. GIZI
Monitoring Biokimia Mengacu pada IDNT
(International Dietetics &
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software interaksi
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan intervensi
Pemantauan Terapi Obat farmasi yang sesuai
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN ROM
Positioning
Mobilisasi bertahap
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
(____________________) (__________________) (______________)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan