PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
Jln. Raya Gapura - Dungkek No. 111, Gapura Barat
GAPURA
Kode Pos 69472

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Tahun Lulusan:
Menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia melaksanakan tugas dan kewajiban sesuai dengan segala peraturan
yang berlaku di Puskesmas Gapura
2. Saya bersedia ditempatkan dimana saja sesuai dengan Pemetaan Kebutuhan Tenaga
Kerja Puskesmas Gapura
Dan bila saya melanggar atau tidak melaksanakan segala peraturan yang ada di Puskesmas
Gapura, maka :
- Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan keputusan Kepala Puskesmas Gapura
- ATAU saya bersedia diberhentikan secara sepihak oleh Puskesmas Gapura.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Gapura, - - 2017
Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Puskesmas Gapura

dr. R. Amar Maruf W., M. Si --------------------------------------

NIP : 196712252006041011