KONSEP MEDIS DAN KONSEP KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

INTRA NATAL CARE (INC)

I. Konsep Medis

A. Pengertian
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika proses yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai penyulit.
Persalinan/intranatal juga disebut sebagai proses pengeluaran hasil konsepsi
yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir / dengan jalan
lain (Bobak, 2005).
Persalinan (partus) adalah proses membuka dan menipisnya serviks
dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah
proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala tanpa komplikasi baik ibu maupun
janin (Surasno, 2015).
B. Jenis-Jenis Partus
Jenis-jenis partus yang biasa kita temui yaitu (Surasno, 2015):
1. Partus immaturus adalah partus kurang 28 minggu lebih 20 minggu
dengan berat janin antara 500-1000 gram
2. Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat
hidup tetapi belum aterm ( cukup bulan ) dengan berat antara 1000-2500
gram atau tua kehamilan antara 28-36 minggu
3. Partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu
atau lebih dari waktu partus yang ditentukan
4. Partus biasa atau partus fisiologis adalah partus bayi lahir dengan
presentasi belakang kepala tanpa memakai alat atau pertolongan istimewa
serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung kurang dari 24
jam.
5. Partus pathologis atau partus abnormal adalah bayi dilahirkan
pervaginam dengan cunam atau ekstraksi vacum, dekapitasi, embriotomi.
C. Etiologi
Penyebab terjadinya proses persalinan (Bobak, 2005) :
1. Penurunan fungsi plasenta: kadar progesteron dan estrogen menurun
mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang.

1
2. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin
merangsang terjadinya kontraksi.
3. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan
estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin,
oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan
Selain itu penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum di
ketahui secara pasti/jelas. Namun terdapat beberapa teori antara lain yang
mendukung yaitu (Manuaba, 2001):
1. Teori Estrogen-Progesteron
Pada 1-2 minggu sebelum persalinan dimulai, terjadi penurunan kadar
hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang
otot-otot polos rahim dan penurunan progesteron akan menyebabkan
konstriksi pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron
turun.
2. Teori Oksitosin
Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron menyebabkan
oksitosin yang dikeluarkan oleh hipofise pars posterior dapat
menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks.
3. Teori Distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot
rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenta.
4. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikal (Fleksus Frankenhauser).
Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan
timbul kontraksi uterus.

5. Teori Prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin yang dikeluarkan oleh desidua meningkat sejak
umur hamil 15 minggu. Prostaglandin dianggap dapat memicu persalinan,
semakin tua umur kehamilan maka konsentrasi prostaglandin makin
meningkat sehingga dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga
hasil konsepsi dapat dikeluarkan.
6. Teori Hipotalhamus-Pituitari dan Glandula Suprarenal

2
 Teori ini menunjukkan bahwa pada kehamilan dengan anensefalus sering
terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipothalamus dan
glandula suprarenal yang merupakan pemicu terjadinya persalinan.
7. Induksi Persalinan (Induction of Labour)
Partus yang ditimbulkan dengan jalan :
a. Memecahkan ketuban (amniotomi): Pemecahan ketuban akan
mengurangi keregangan otot rahim sehingga kontraksi segera dapat
dimulai.
b. Induksi persalinan secara hormonal/kimiawi: Dengan pemberian
oksitosin drip/prostaglandin dapat mengakibatkan kontraksi otot rahim
sehingga hasil konsepsi dapat dikeluarkan.
c. Induksi persalinan dengan mekanis: Dengan menggunakan beberapa
gagang laminaria yang dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan
tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
d. Induksi persalinan dengan tindakan operasi: Dengan cara seksio
caesaria.
D. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
Menurut Mochtar (2003), faktor-faktor yang mempengaruhi
persalinan diantaranya:
1. Passage (Jalan Lahir)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga
panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta
dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut
harus normal.

2. Power
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his
atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan
tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi
dan retraksi otot-otot rahim. Kekuatan yang mendorong janin keluar
(power) terdiri dari :
a. His (kontraksi otot uterus), adalah kontraksi uterus karena otot-otot
polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi
otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek.
Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung
amnion ke arah segmen bawah rahim dan serviks.

3
 b. Kontraksi otot-otot dinding perut
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
d. Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum
3. Passanger
a. Janin, bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin.
Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.
b. Sikap (habitus), menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan
sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya
dalam sikap fleksi, di mana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam
keadaan fleksi, serta lengan bersilang di dada.
c. Letak janin, adalah bagaimana sumbu panjang janin berada terhadap
sumbu ibu, misalnya letak lintang di mana sumbu janin sejajar dengan
dengan sumbu panjang ibu; ini bisa letak kepala, atau letak sungsang.
d. Presentasi, digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di
bagian bawah rahim yang dapat dijumpai pada palpasi atau
pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong,
presentasi bahu, dan lain-lain.
e. Posisi, merupakan indikator untuk menetapkan arah bagian terbawah
janin apakah sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu
ibu (maternal pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK)
ubun-ubun kecil (UUK) kiri depan, UUK kanan belakang.
f. Placenta, juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai
penumpang atau pasenger yang menyertai janin namun placenta jarang
menghambat pada persalinan normal.
4. Psikis (Psikologis)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-
benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bisa
melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan
kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan
yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata.
5. Penolong
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan maupun perawat
maternitas adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang
mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan
skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.
E. Manifestasi Klinis

4
 1. Tandatanda permulaan persalinan yang terjadi beberapa minggu
sebelum persalinan adalah (Surasno, 2015):
a. Lightening / settling / dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul. Pada primigravida terjadi saat 46 minggu terakhir kehamilan,
sedangkan pada multigravida terjadi saat partus mulai.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria), karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit perut dan dipinggang karena kontraksi lemah dari uterus.
e. Serviks menjadi lebih lembek dan mulai mendatar, sekresinyapun akan
bertambah bisa bercampur darah
2. Tandatanda pasti persalinan yang terjadi beberapa saat sebelum
persalinan adalah (Surasno, 2015):
a. Terjadinya his persalinan yang bersifat:
1) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan.
2) Sifatnya teratur, interval semakin pendek dan kekuatanya semakin
besar.
3) Semakin ibu beraktivitas kekuatan his akan semakin besar.
b. Pengeluaran lendir dan darah (bloody show) yang lebih banyak karena
robekan kecil pada serviks.
c. Pengeluaran cairan yang terjadi pada beberapa kasus ketuban pecah,
dan dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam
waktu 24 jam kemudian.
d. Pada pemeriksaan dalam serviks telah mendatar dan pembukaan telah
ada
F. Mekanisme Persalinan
Menurut Prawirohardjo (2008) dalam Surasno (2015) pada minggu-
minggu terakhir kehamilan, segmen bawah lahir meluas untuk menerima
kepala janin, terutama pada primipara. Supaya janin dapat dilahirkan, janin
harus beradaptasi dengan jalan lahir selama proses penurunan. Putaran dan
penyesuaian lain yang terjadi pada proses kelahiran disebut mekanisme
persalinan, yang terdiri dari :
1. Engagement
Apabila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap (engaged) pada pintu atas panggul. Pada wanita
multipara hal ini terjadi sebelum persalinan aktif dimulai karena otot-otot

5
 abdomen masih tegang, sehingga bagian presentasi terdorong ke dalam
panggul.
2. Penurunan (decent)
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan
terjadi akibat tiga kekuatan, yaitu :
a. Tekanan dari cairan amnion
b. Tekanan langsung kontraksi fundus pada janin
c. Kontraksi diafragma dan otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua
persalinan. Pada kehamilan pertama, penurunan berlangsung lambat,
tetapi kecepatan sama.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul,
atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu
didekatkan ke arah dada janin. Dengan fleksi, suboksipitobregmatika yang
berdiameter lebih kecil (9,5 cm) dapat masuk ke dalam pintu bawah
panggul.
4. Putaran Paksi Dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika, tetapi
putaran ini belum selesai sampai bagian presentasi mencapai panggul
bagian bawah.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi ke arah
anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah
simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi, pertama-
tama oksiput, kemudian wajah dan akhirnya dagu.
6. Restitusi dan Putaran Paksi Luar
Setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama
dengan saat ia memasuki pintu atas, gerakan ini dikenal sebagai restitusi.
Putaran 450 membuat kepala janin kembali sejajar dengan punggung dan
bahunya. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan
gerakan kepala.
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan
badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis
pubis. Ketika seluruh tubuh bayi keluar, persalinan bayi selesai. Ini
merupakan akhir tahap kedua persalinan.

6
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Rekaman kardiotografi
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance
atau doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut
jantung janin. Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat
kontraksi rahim serta kemajuan persalinan.
2. Partograf
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan
membantu petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan pasien. Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data
ibu, janin dan proses persalinan. Partograf dimulai pada pembukaan mulut
rahim 4 cm (fase aktif).
3. Ultrasonografi (USG)
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam kandungan.
H. Proses Persalinan Tiap Kala
Berikut penjelasan proses persalinan setiap kala (Surasno, 2015):
1. Tahap Persalinan Kala I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan
dan pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks
membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin
kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir
yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada
periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput
ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I. Terdapat 2 fase
pada Kala I ini, yaitu :
a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8
jam.
b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
1) Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
2) Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9
cm.
3) Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap
(+10 cm).

7
Sifat His pada Kala 1:
a. Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
b. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
c. Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60
mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka
sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
a. Keluar lendir/darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus
(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,
akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara
selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
b. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis
dan mendatar.
c. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
1) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan
durasi.
2) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah
kiri garis waspada).
3) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
1) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
2) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada).
3) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
Kemajuan pada kondisi ibu.
a. Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau
IV dan berikan analgesik secukupnya.
b. Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
c. Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang
kurang. Segera berikan dextrose IV.

8
 Kemajuan pada kondisi janin.
a. Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x /
menit) curigai adanya gawat janin.
b. Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
2. Tahapan Persalinan Kala 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir
pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat,
lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/
baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk
keseluruhan proses Kala II pada primigravida 1,5 jam, dan multipara
0,5 jam.
Sifat His: Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks
mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin
(pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum.
Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding
abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya
dilahirkan badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
3. Tahapan Persalinan Kala III
a. Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
b. Kelahiran plasenta: lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,
serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
c. Lepasnya plasenta dari insersinya: mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-
Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak
sentral dan marginal.

9
 d. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.
e. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus
setinggi sekitar / di atas pusat.
Sifat His: Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang,
aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus
ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan
aktif (manual aid).
4. Tahapan Persalinan Kala IV
Dimulai pada saat plasenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1
jam setelahnya. Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV
persalinan:
a. Kontraksi uterus harus baik
b. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
c. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
d. Kandung kencing harus kosong
e. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
f. Resume keadaan umum ibu dan bayi.

II. Konsep Dasar Keperawatan

A. Asuhan Keperawatan Kala I

1. Kala I (Fase Laten)
a. Pengakajian
1) Integritas ego: Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan: Kontraksi regular, terjadi peningkatan
frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas: Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda
kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko infeksi maternal

10
 4) Risiko kekurangan volume cairan
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan asuhan
situasional akibat keperawatan selama
proses persalinan ..diharapkan ansietas
pasien berkurang dengan
criteria hasil:
TTV (batas normal)
Pasien dapat
mengungkapkan
perasaan cemasnya.
Lingkungan sekitar
pasien tenang dan
kondusif
NIC
1. Orientasikan klien pada
lingkungan, staf dan
prosedur
2. Berikan informasi tentang
perubahan psikologis dan
fisiologis pada persalinan.
3. Kaji tingkat dan penyebab
ansietas.
4. Pantau tekanan darah dan
nadi sesuai indikasi.
5. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya.
6. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien

2. Defisiensi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji persiapan,tingkat

pengetahuan tentang keperawatan pengetahuan dan harapan
kemajuan persalinan selama.,pengetahuan klien
b.d kurang mengingat pasien tentang persalinan 2. Beri informasi dan
informasi yang meningkat dengan kriteria kemajuan persalinan
diberikan, kesalahan hasil: normal.
interpretasi informasi. Pasien dapat 3. Demonstrasikan teknik
mendemonstrasikan pernapasan atau relaksasi
teknik pernafasan dan dengan tepat untuk setiap
posisi yang tepat untuk fase persalinan
fase persalinan
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji latar belakang budaya
infeksi maternal b.d keperawatan klien.
pemeriksaan vagina selama.diharapkan 2. Kaji sekresi vagina,
berulang dan infeksi maternal dapat pantau tanda-tanda vital.
kontaminasi fekal. terkontrol dengan criteria 3. Tekankan pentingnya
hasil: mencuci tangan yang baik.
TTV dbn 4. Gunakan teknik aseptic saat
Tidak terdapat tanda- pemeriksaan vagina.
tanda infeksi 5. Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.

2. Kala I (Fase Aktif)

11
a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat: Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego: Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam
persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan: Kontraksi sedang, terjadi 2,5-5 menit
dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan: Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada
posisi vertexs.
5) Seksualitas: Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara
dan 1,2/ jam pada primipara).
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2) Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
3) Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
4) Risiko cidera maternal
5) Risiko kerusakan gas janin
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat
berhubungan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama..,diharapkan verbal dan nonverbal
mekanik dari bagian nyeri terkontrol dengan 2. Pantau dilatasi servik
presentasi. criteria hasil: 3. Pantau tanda vital dan DJJ
TTV dbn
Pasien dapat 4. Bantu penggunaan teknik
mendemonstrasikan pernapasan dan relaksasi
kontrol nyeri 5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien berkemih
1-2 jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien

12
 menggunakan obat-
obatan/tidak
10. Berikan lingkungan yang
tenang
2. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi di atas simpisis
urin b.d perubahan keperawatan pubis
masukan dan selama.,diharapkan 2. Monitor masukan dan
kompresi mekanik eliminasi urine pasien haluaran
kandung kemih. normal dengan kriteria 3. Anjurkan upaya berkemih
hasil: sedikitnya 1-2 jam
Cairan seimbang 4. Posisikan klien tegak dan
Berkemih teratur cucurkan air hangat di
atas perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
3 Keletihan b.d Setelah diberikan asuhan 1. Kaji tanda tanda vital
peningkatan keperawatan selama yaitu nadi dan tekanan
kebutuhan energi diharapkan ibu tidak darah
akibat peningkatan mengalami keletihan
metabolisme sekunder dengan kriteria hasili: 2. Anjurkan untuk relaksasi
akibat nyeri selama nadi:60-80x/menit(saat dan istirahat di antara
persalinan tidak ada his), ibu kontraksi
menyatakan masih
memiliki cukup tenaga 3. Sarankan suami atau
keluarga untuk
mendampingi ibu

4. Sarankan keluarga untuk

menawarkan dan
memberikan minuman
atau makanan kepada ibu
4. Risiko cidera Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau aktivitas uterus
maternal keperawatan secara manual
selama.,diharapkan 2. Lakukan tirah baring saat
cidera terkontrol dengan persalinan menjadi
kriteria hasil: intensif
TTV dbn 3. Hindari meninggikan
Aktivitas uterus baik klien tanpa perhatian
Posisi pasien nyaman 4. Tempatkan klien pada
posisi tegak, miring ke
kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian

13
 antibiotik (IV)
6 Risiko kerusakan gas Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi
janin keperawatan yang menurunkan situasi
selama.,diharapkan janin uteri plasenta
dalam kondisi baik dengan 2. Pantau DJJ dengan
criteria hasil: segera bila pecah ketuban
DJJ dbn 3. Instuksikan untuk
Presentasi kepala (+) tirah baring bila
Kontraksi uterus teratur presentasi tidak masuk
pelvis
4. Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

B. Asuhan Keperawatan Kala II

1. Pengkajian
a. Aktivitas/ istirahat
1) Melaporkan kelelahan
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
3) Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi: Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c. Integritas ego: Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d. Eliminasi: Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi
kandung kemih.
e. Nyeri / ketidaknyamanan
1) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
2) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
3) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
4) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit
f. Pernafasan: Peningkatan frekuensi pernafasan
g. Seksualitas
1) Servik dilatasi penuh (10 cm)
2) Peningkatan perdarahan pervagina
3) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

14
 4) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
c. Risiko kerusakan integritas kulit
3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d tekanan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama.,diharapkan 2. Berikan tanda/ tindakan
nyeri terkontrol dengan kenyamanan seperti
kriteria hasil: perawatan kulit, mulut,
TTV dbn perineal dan alat-alat tenun
Pasien dapat yang kering
mendemostrasikan 3. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan teknik posisi yang nyaman untuk
mengedan mengedan
4. Pantau tanda vital ibu dan
DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah dan
jantung b.d fluktuasi keperawatan nadi tiap 5 15 menit
aliran balik vena selama..,diharapkan 2. Anjurkan pasien untuk
kondisi cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi
pasien membaik dengan selama upaya mengedan
kriteria hasil: 3. Anjurkan klien / pasangan
TD dan nadi dbn memilih posisi persalinan
Suplay O2 tersedia yang mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan pasangan
integritas kulit keperawatan pada posisi tepat
selama.,diharapkan 2. Bantu klien sesuai
integritas kulit terkontrol kebutuhan
dengan kriteria hasil: 3. Kolaborasi epiostomi garis
Luka perineum tertutup tengah atau medic lateral
(epiostomi) 4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

15
C. Asuhan Keperawatan Kala III
1. Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat: Klien tampak senang dan keletihan
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat
2) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
3) Nadi melambat
c. Makan dan cairan: Kehilangan darah normal 250 300 ml
d. Nyeri / ketidaknyamanan: Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e. Seksualitas
1) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
2) Tali pusat memanjang pada muara vagina
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
b. Risiko kekurangan volume cairan
c. Risiko cidera maternal
3. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d trauma Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan
jaringan setelah keperawatan teknik pernapasan
melahirkan selama,diharapkan nyeri 2. Berikan kompres es pada
terkontrol dengan criteria perineum setelah
hasil: melahirkan
Pasien dapat control 3. Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
2. Risiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien untuk
volume cairan keperawatan mendorong pada
selama.,diharapkan kontraksi

16
 cairan seimbang denngan 2. Kaji tanda vital setelah
criteria hasil: pemberian oksitosin
TTV dbn 3. Palpasi uterus
Darah yang keluar 4. Kaji tanda dan gejala
200 300 cc shock
5. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Risiko cedera maternal Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi fundus uteri dan
keperawatan massase dengan perlahan
selama.,diharapkan 2. Kaji irama pernafasan
cidera terkontrol dengan 3. Bersihkan vulva dan
criteria hasil: perineum dengan air dan
Plasenta keluar utuh larutan antiseptic
TTV dbn 4. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
5. Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

D. Asuhan Keperawatan Kala IV

1. Pengkajian
a. Aktivitas: Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b. Sirkulasi: Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau
meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK, edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria.
c. Integritas Ego: Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d. Eliminasi: Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e. Makanan/cairan: Mengeluh haus, lapar atau mual

17
 f. Neurosensori: Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada
adanya anastesi spinal
g. Nyeri/ketidaknyamanan: Melaporkan nyeri, misal oleh karena trauma
jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan
dingin atau otot tremor
h. Keamanan: Peningkatan suhu tubuh
i. Seksualitas: Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak
setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis,
striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
b. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
c. Resiko kekurangan volume cairan
3. Intervensi

18
 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d efek Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema tindakan keperawatan ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik dan selama diharapkan 2. Beri informasi yang
psikologis, ansietas pasien dapat tepat tentang
mengontrol nyeri, nyeri perawatan selama
berkurang dengan periode pascapartum
Kriteria hasil : 3. Lakukan tindakan
Pasien melaporkan kenyamanan
nyeri berkurang 4. Anjurkan penggunaan
Menunjukkan teknik relaksasi
postur dan ekspresi 5. Beri analgesic sesuai
wajah rileks kemampuan
Pasien merasakan
nyeri berkurang
pada skala nyeri (0-
2)
3. Penurunan koping keluarga Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien
b.d transisi/peningkatan asuhan keperawatan untuk
anggota keluarga selama..,diharapkan menggendong,
proses keluarga baik menyentuh bayi
dengan kriteria hasil:
2. Observasi dan catat
Ada kedekatan ibu interaksi bayi
dengan bayi 3. Anjurkan dan bantu
pemberian ASI,
tergantung pada
pilihan klien
2. Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada
cairan asuhan keperawatan posisi rekumben
selama.,diharapkan 2. Kaji hal yang
cairan simbang dengan memperberat kejadian
criteria hasil: intrapartal
TD dbn 3. Kaji masukan dan
Jumlah dan warna haluaran
lokhea dbn 4. Perhatikan jenis
persalinan dan
anastesi, kehilangan
daripada persalinan
5. Kaji tekanan darah
dan nadi setiap 15
menit
6. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
7. Kaji jumlah, warna
19 dan sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
DAFTAR PUSTAKA

20
Bobak, dkk. (2005). Buku ajar Keperawatam Maternitass, Edisi 4. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
Doenges, RE. (2001). Rencana Perawatan Maternal atau Bayi Edisi 2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
Manuaba, I Gede (2001). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri
Ginekologi dan KB. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
Mochtar, Rustam. (2003). Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC.
Surasno. (2015). Laporan Pendahuluan Intra Natal. Purwokerto: Stikes Harapan
Bangsa Purwokerto.
Winkjosastro, H. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.

21