PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI

CHECK LIST IMPLEMENTASI

CHECK LIST DOKUMEN
No. NAMA DOKUMEN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK DILAKUKAN BELUM
PAB 1
1. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Intensif di RS
(PMK 519/Menkes/Per/III/2011).

2. Regulasi pelayanan anestesi di RSKG .

3. Regulasi pelayanan anestesi utk keadaan

emergensi di luar jam kerja.

4. Daftar SDM anestesi dari luar RSKG

berdasarkan rekomendasi direktur/kepala
pelayanan anestesi.

PAB 2
1. Regulasi, pedoman, kebijakan, dan
prosedur pelayanan anestesi yang
seragam pada seluruh pelayanan RSKG.
2. Regulasi, pedoman, kebijakan,
persyaratan ketua tim anestesi RSKG.
(dibawah kepemimpinan 1 orang atau
lebih yang kompeten).
3. Regulasi, pedoman, kebijakan, uraian
tugas ketua tim anestesi RSKG.

4. Program pengendalian mutu.

5. Rekomendasi sumber luar untuk

pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam).

6. Telaah seluruh pelayanan anestesi yang

diterapkam dan dilaksanakan.

PAB 3
7. Kebijakan dan prosedur tindakan anestesi
pada dewasa.

8. Kebijakan dan prosedur tindakan anestesi

pada anak.

9. IC anestesi.
10. Rekam Medis Anestesi.

PAB 4
11. Status keperawatan (assessment
keperawatan) anestesi.
PAB 5
12. Bukti pencatatan perencanaan pelayanan
anestesi (RM anestesi).
13. IC Anestesi (edukasi tentang risiko,
manfaat, dan alternative anestesi).
14. Pencatatan obat anestesi yang digunakan.
15. Pencatatan teknik anestesi yang
digunakan.
16. Pencatatan tim anestesi yang terlibat di
dalamnya.
17. Regulasi pemantauan selama pemberian
anestesi.
18. Pemantauan status pasien selama
tindakan anestesi.
19. Dokumentasi hasil pemantauan anestesi
(RM).
PAB 6
20. Dokumentasi pemantauan pasca anestesi.
21. Dokumentasi kriteria pemindahan pasien
dari ruang pemulihan.
22. Dokumentasi waktu dimulai dan
diakhirinya pemulihan.
PAB 7
23. Assesment pre operasi.
24. Asuhan keperawatan pre operasi.
25. Diagnosis pre operasi dan rencana
tindakan oleh dokter (Status OK)
26. Kewenangan klinis.
27. IC operasi
- Risiko
- Manfaat
- Komplikasi
- Alternative terkait prosedur bedah
yang direncanakan.
28. IC tranfusi darah

29. Laporan operasi

- Diagnosis post operasi
- Nama dokter bedah & asisten
- Nama prosedur
- Spesiemn bedah untuk
pemeriksaan
- Komplikasi-komplikasi aelama
operasi, termasuk jumlah
kehilangan darah.
- Tabggal, waktu, dan ttd dpjp.
30. Monitoring pasien selama operasi (RM).
31. Asuhan keperawaran pasca bedah, yang
direncanakan maupun tidak.
32. Dokumentasi rencana asuhan pasca
badah oleh dpjp.
33. Dokumentasi rencana pelayanan pasca
bedah dalam 24 jam.