Anamnesa Pasien
Anamnesa Pasien
Nama : LEGINA
Umur : 66 tahun
JenisKelamin : perempuan
Status : janda
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : jawa
Agama : islam
Alamat : Dendang tirta lk 6, Stabat
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan utama : Nyeri pinggang
Telaah : keluhan dirasakan menjalar sampai ke tungkai kaki kiri sejak 1
minggu yang lalu, keluhan bertambah saat berjalan. Mual (+),
muntah (+), demam (+) dan sakit kepala (-).
Keluhan tambahan : -
Riwayat penyakit terdahulu : DM
Riwayat pengobatan : -
Riwayat kebiasaan : -
STATUS PRESENT
Keadaan umum
Kedasaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 98 x/m
Frekuensi nafas : 28 x/m
Suhu : 37,0 C
N.V (Trigeminus)
* Sensorik
N-V1 (N/N)
N-V2 (N/N)
N-V3 (N/N)
* Motorik (N/N)
* Reflekkornea (N/N)
* Reflek masseter (N/N)
N.VII (Facialis)
* Sensorik (N)
* Motorik
- mengerutkandahi (N/N)
- menutupmata (N/N)
- sudutmulut (N/N)
- lagoftalmus (-/-)
* Reflek
- Stapedial refleks (N)
- Glabela refleks (N)
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
* Keseimbangan
- Nistagmus ( -)
- Test rombeng (TDP)
* Pendengaran (N)
N.XI ( Accesorius )
* Kekuatan m.sternokleidomastoideus ( N/N )
* Kekuatan m.trapezius ( N/N )
N.XII (Hipoglossus)
* Menjulurkanlidah (N)
* Menggerakkankelateral (N)
* Fasikulasi (-)
* Atrofi (-)
PEMERIKSAAN MOTORIK
A. Reflek
1. reflekfisiologis
* anggota gerak atas
Biceps ( N/N )
Triceps ( N/N )
* anggota gerak bawah
APR ( N/N )
KPR ( N/N )
2. reflekpatologis
* babinski ( -/- )
* oppenheim ( -/- )
* chaddock ( -/- )
* gordon ( -/- )
* schaefer ( -/- )
* hoffmen ( -/- )
* tromner ( -/- )
* rosolimo ( -/- )
B. Kekuatanotot
Ekstremitas sup.sin 55555 55555
Ekstremitas inf.sin
Ekstremitas sup.dextra 55555 33555
Ekstremitas inf.dextra
C. Tonus otot
* Hipotoni ( - )
* Hipertoni ( - )
SENSIBILITAS
1. Nyeri ( N/N )
2. Raba ( N/sedikit menurun )
3. Getar ( N/N )
4. Suhu ( N/N )
5. Posisi ( N/N )
SISTEM EKTRAPIRAMIDAL
1. Tremor (-)
2. Korea (-)
3. TICS (-)
4. Fasikulasi (-)
5. Myoclonic jersk ( - )
6. Atetosis (-)
7. Asterixis (-)
8. Balismus (-)
9. Tardive dyskinesia ( - )
SISTEM KOORDINASI
1. Test romberg ( TDP )
2. Tandem walking ( TDP )
3. Finger to finger test (N)
4. Finger to nose test (N)
5. Nose finger nose test (N)
FUNGSI KORTIKAL
1. Atensi / konsentrasi (+)
2. Disorientasi (+)
3. Kecerdasan (+)
4. Bahasa (+)
5. Memory (+)
6. Gnosia (+)
7. Visio-contructive (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto polos punggung
2. MRI lumbal
DIAGNOSA BANDING
1. LBP
2. NHP
3. SPONDYLOSIS
DIAGNOSA FUNGSIONAL
LOW BACK PAIN
TERAPI
1. Neurodex
2. Diazepam
3. Omeprazole
4. Meloxicam
5. Antasid
6. Vit B.complex
ANJURAN
1. Bedrest
2. Fisioterapi
3. Memakai korset
FOLLOW UP
03-06-2017
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 23 x/m
- HR : 71 x/m
-T : 37 C
04-06-2017
- TD : 140/80 mmHg
- RR : 26 x/m
- HR : 71 x/m
-T : 36,5 C
05-06-2917
- TD : 140/80 mmHg
- RR : 26 x/m
- HR : 65 x/m
-T : 35,6 C
06-06-2017
- TD : 150/90 mmHg
- RR : 24 x/m
- HR : 65 x/m
-T : 35,6 C
07-06-2017
- TD : 140/90 mmHg
- RR : 24 x/m
- HR : 89 x/m
-T : 36 C