KLINIK LAKTASI

RS Melati
Catatan Medik

ANC Kunjungan Pertama Tgl :

PNC No:

IDENTITAS

IBU SUAMI

Nama : Nama :

Umur : thn. Umur : thn.

Pendidikan : Pendidikan :

Agama : Agama :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

CARA KUNJUNGAN

Datang sendiri
Di kirim dari luar
Dikirim dari kader KKPASI
Wilayah: di RS:
Dikirim dari RB
Di kirim dari poli ANC
Di kirim dari poli lain

KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN LAKTASI SEBELUMNYA

G.P..A.

N L/P Umur / Menyusui Umur Masalah

O Tgl eksklusif disapih dalam
Ya tidak
lahir menyusui
1
2
3
4
5

KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERAKHIR

Kehamilan ini :

Di harapkan
Tidak di harapkan

Usaha pengguguran :

Tidak ada
Ada dengan cara:

Keadaan sekarang :

Masih hamil :
Sudah melahirkan , tanggal :

ANC :

Tidak
Ya, di

Penyakit ibu :

Penyakit kehamilan :

Melakukan perawatan :
 Ya
Tidak

Putting susu :

Kelainan payudara :

Tidak ada
Ada, usaha perbaikan .

Obat selama hamil :

Jamu selama hamil :

Obat untuk kelancaran menyusui :

Jamu untuk kelancaran menyusui :

Tempat persalinan :

RS Melati
RS lain
RB
Rumah
Dan lain-lain :

Cara lahir :

Spontan
Forcep
Sungsang
SC
Ekstrasi vacuum
Lain-lain

Keadaan bayi :

Skor apgar :

Tidak tahu
Tahu, 1 menit .. 5 menit

Jumlah bayi :
 Tunggal
Kembar :.

Berat bayi : gram

Panjang lahir : cm

Kelainan bawaan :

Rawat gabung :

Ya
Tidak, alasan :

Mulai menyusui : jam sesudah lahir

Minuman bayi selain asi :

Asi
Susu formula
Air gula
Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIK

Ibu

Keadaan umum :

Berat (kg)/ tinggi badan (CM):

Psikis kesan :

Keadaan payudara :

Kelainan payudara :
Kesulitan menyusui :

Ya , sebab :
Tidak ada

Bayi

Jenis kelamin :

Umur :bulan hari

Keadaan umum :

Refleks menghisap :

Baik
Tidak

Reflex menelan

Baik
Tidak

Kelainan :

Stomatitis
Labio/ gnato/ palatoskisis
Sindrom down/ kelainan kongenital lain
Muntah
Panas
Diare
Tongue tie
BBLR
Icterus
Lain-lain..

Observasi teknik menyusui

Teknik menyusui

Baik
Kurang
Catatan (jelaskan kekurangannya):

Rencana tindak lanjut

Bimbingan langsung :
Di rujuk langsung :
Pengobatan :
Kunjungan ulang tanggal :
Lembar Tindak Lanjut

Tanggal Keluhan ibu hamil/ Penanggulangan

Menyusui keadaan payudara