Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN

KEBUTUHAN NUTRISI

Tanggal masuk RS :

Tanggal pentkajian :

Pengkaji :

NIM :

A. IDENTITAS

1. Nama lengkap :

2. Alamat :

3. Jenis kelamin :

4. Tanggal lahir :

5. Umur :

6. Agama :

7. Pendidikan :

8. Anak ke :

9. Asal :

10. Nama orang tua :

11. Pekerjaan :

a. Ayah :

b. Ibu :
B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama/keluhan saat masuk RS :

2. Keluhan saat ini :

P : Provokatif/Paliatif :

Q : Qualitas/Quantitas :

R : Region/Radiasi :

S : Skala :

T : Time :

3. Riwayat penyakit dahulu

Tidak Pernah Opname Pernah Opname

Dengan sakit : ......................................... di RS :........................

BB sebelum sakit :.... Kg, Pernah operasi : tidak ya

Yaitu :.......................................

C. KEADAAN UMUM

1. Kesadaran : CM Samnolen Apatis Koma

2. Pasien mengerti tentang penyakitnya : Tidak Ya

3. TTV :

Tekanan Darah :

Nadi :

Suhu :

Pernafasan :

D. KEBUTUHAN NUTRISI

PB :.......Cm KG :.......Kg
Kebiasaan Makan :.......kali/hari (teratur/tidak teratur)

Keluhan saat ini :

Tidak ada nafsu makan Mual Muntah

Sakit/sukar menelan Sakit gigi Stomatitis

Nyeri ulu hati/salah cerna, berhubungan dengan.................................

Disembuhkan oleh :..............................................................................

Pembesaran tiroid................ hernia/massa:...............

Mukosa :............. Kondisi gigi/gusi :...................

Penampilan lidah :...........................

Bising usus :........kali/menit

Makanan/NGT/Parenteral (infus) :

(Dimulai tanggal :.......... cairan :................ dipasang di :.................)

Porsi makanan yang dihabiskan :.................

Makanan yang disukai :.......................

Diet :.....................

Lain-lain :.........................

Masalah keperawatan :..........................

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ..............................