I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. B

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : 31-12-1980

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia

Agama : Hindu

Alamat : Tandang Buana

Tanggal Pemeriksaan : 11-03-2017

Tempat Pemeriksaan : Poli RSUD bangli

DM : SUBMI GUSTARINA

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh pada tanggal 11 Maret 2017, diruangan poli di

RSUD Bangli dari :

- Autoanamnesa dengan pasien

- Catatan rekam medis pasien

- Aloanamnesa dengan NY(-) ibu pasien,

A. KELUHAN UTAMA
Susah tuidur

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

-AUTO ANAMNESIS
 Pasien datang dengan keluhan sulit tidur yang dirasakan sejak

8 bulan yang lalu, pasien kesulitan memulai tidur dan saat terbangun

pasien sering terjaga pada malam hari sampai pagi hari. Pasien sudah

coba memejamkan matanya namun tidak juga tertidur sehingga

pasien merasa lemas dan lesu dikeesokan harinya. Pasien merasa

sangat mengantuk tapi tidak bisa tidur. Pasien sudah pernah

mengobati keluhannya ke puskesmas namun tidak ada perbaikan.

Dari puskesmas pasien diberikan obat tidur (menurut pasien obat

ctm). Pasien juga sudah pernah berobat kepraktek dokter umum

namun tidak ada perbaikan. Pasien juga sudah pernah mencoba

pengobatan tradisional dengan seorang dukun namun hasilnya tetap

tidak ada perbaikan. Pasien mengaku tidak memiliki masalah atau

kejadian yang menyebabkan beban fikiran. Dulunya pasien bekerja

sebagai buruh. Setelah mengalami kesulitan sulit tidur pasien jadi

sering merasa lemas dan kelelahan disiang harinya. Pasien jadi tidak

bisa bekerja secara optimal. Pasien akhirnya mengundurkan diri dari

tempat pekerjaanya tersebut. Sekarang pasien sehari-hari hanya

bekerja sebagai ibu rumah tangga. Untuk mengisi kekosongan

waktunya, pasien bekerja sebagai tukang setrika baju-baju

tetangganya. Pekerjaan itu dilakukan 2 kali dalam seminggu. Pasien

jarang berolahraga dan pasien juga menggunakan KB spiral selama

satu tahun ini. Keluhan fisik seperti jantung berdebar-debar,

ketegangan otot, mudah berkeringat, keluhan BAK dan BAB,

 pandangan kabur dan nyeri kepala disangkal oleh pasien. Keluhan

ketakutan yang berlebihan dan tidak beralasan terhadap binatang,

ketinggian, tampil depan umum, bepergian sendiri, atau keramaian

disangkal. Keluhan adanya pikiran-pikiran yang muncul atau

tindakan-tindakan yang dilakukan berulang-ulang yang disadari

yang tidak bisa dihentikan disangkal. Keluhan kecemasan yang

berlebihan terhadap anggota keluarganya akan mengalami

kecelakaan di rumah atau mengalami hal yang tidak mengenakkan

disangkal. Keluhan adanya episode panic yang muncul tiba-tiba,

baik dengan atau tanpa pencetus disangkal.

- HETEROANAMNESA

Menurut wawancara dengan ibu pasien membenarkan tentang

apa yang terjadi pada diri pasien saat ini. Pasien sering menceritakan

kepada ibunya perihal masalah kesulitan tidur yang dia alami.

Menurut ibunya, semenjak mengalami kesulitan tidur ini pasien

sering merasa lemas, kelelahan, dan tidak semngat untuk bekerja.

Pasien jadi malas untuk mengikuti kegiatan-kegiatan social yang ada

dilingkungan tempat tinggal mereka. Pasien sering mengeluh kepada

ibunya bahwa dia sering mengantuk pada siang hari tapi tetap tidak

bisa tertidur.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

- Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Penderita tidak pernah mengalami gangguan seperti ini

sebelumnya
 - Riwaya Gangguan Medis

Penderita tidak pernah mengalami ganggguan medis lainya

- Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pernderita tidak pernah menggunakan zat psikoaktif lainya

Faktor Pencetus/Penyebab : (-)

Faktor keluarga : (-)

Riwayat NAPZA : (-)

Faktor premorbid : (-)

Faktor organik : (-)

D. PEMERIKSAAN LEBIH LANJUT

A. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

- Kesadaran : Compos Mentis

- TTV : TD: 120/80mmHg

N: 88x/menit

RR: 20x/menit

S : 36,8oC

- Kepala : Normocephali

- Mata : anemis -/- , icterus - / -

- Thotaks

Cor : Dalam Batas Normal

Pulmo : Dalam Batas Normal

- Abdomen : Dalam Batas Normal

 - Ekstremitas

Atas : Hangat (+), Oedem (-)

Bawah : Hangat (+), Oedem (-)

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

GCS : E4V5M6

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

E. STATUS PSIKIATRI

- Kesan umum : Tampak baik

- Kesadaran : Jernih

- Mood/afek : Sesuai

- Proses pikir : Logis

- Intelegensi : Halusisnan (-), Ilusi (-)

- Dorongan Instring : Hipobulia (-), Insomnia (+)

- Psikomotor : Tenang

- Tilikan : Pasien merasa sakit

F. DIAGNOSIS KERJA

INSOMNIA

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : Insomnia Nonorganik

AKSIS II : tidak ada diagnosis

AKSIS III : tidak ada diagnosis

AKSIS IV : masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

 AKSIS V : 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

H. TERAP/ TINDAKAN

-PSIKOEDUKASI

Memotivasi dan memberi dukungan pada pasien agar pasien tidak

merasa putus asa dan semangat dalam menghadapai hidup

- FARMAKOLOGI

Alprazolam 1x1 mg

Clobazam 1x10 mg

Fluoxetine 1x20 mg