FORM

SURAT IJIN BEKERJA

Ketentuan :
Hanya pekerjaan yang tertera di bawah ini yang dicakup oleh surat ijin bekerja ini.
Hanya Supervisor/Superintendent pimpinan departemen yang berhak mengeluarkan ijin ini.
Ijin ini berlaku hanya untuk satu shift kerja. Bila ingin melanjutkan pekerjaan yang sama pada
shift berikutnya maka harus meminta ijin kembali dengan prosedur yang sama.

Tanggal Penerbitan : Jam Penerbitan :

Durasi : Mulai : Sampai :
Lokasi/Nomor alat :

Deskripsi Pekerjaan :

Nama orang yang diberikan ijin ini :

Departemen/Bagian/Sub-kontraktor :
Nama Atasan/Supervisor :
Nama Pimpinan Sub-Kontraktor :
No Telp. Sub-Kontraktor :
1. Apakah perlu prosedur/instruksi kerja khusus ? Ya Tidak
2. Jika diperlukan prosedur/instruksi kerja khusus, apakah dilampirkan ? Ya Tidak
Apakah prosedur/instruksi kerja khusus tersebut telah diinformasikan dan
3. Ya Tidak
didiskusikan dengan karyawan yang akan terlibat dalam pekerjaan ini?
4. Apakah JSA sudah tersedia / dilakukan ? Ya Tidak
5. Apakah lokasi kerja telah diperiksa dan diamankan ? Ya Tidak
6. Apakah diperlukan Isolasi dan Lock Out ? Ya Tidak
7. Jika diperlukan Isolasi dan Lock Out apakah perlengkapannya telah disiapkan? Ya Tidak
8. Apakah diperlukan pengamanan tambahan ? Ya Tidak
9. Jika diperlukan apakah pengamanan telah dipersiapkan ? Ya Tidak
10. Apakah semua APD yang diperlukan telah dilengkapi ? Ya Tidak
11. Apakah semua APD tersebut telah diberikan ? Ya Tidak
12. Apakah semua karyawan telah dilatih untuk penggunaan APD tersebut ? Ya Tidak
Apakah diperlukan alat pelindung/alat pengaman tambahan (seperti Safety
13. Ya Tidak
Harness, Pelindung bahaya jatuh, Jaket pelampung, APAR dll)
Jika diperlukan, apakah karyawan telah dilatih dan mengerti cara
14. Ya Tidak
penggunaanya ?
15. Apakah karyawan telah mendapatkan Induksi K3/Safety Induction ? Ya Tidak
Saya telah memeriksa semua yang dirinci di atas dan saya menilai aman untuk
Ya Tidak
melaksanakan pekerjaan ini.
Nama
: Tanda tangan Tanggal :
(Atasan)
Apakah memerlukan Ijin Kerja Khusus Ya Tidak

Diberikan Ijin Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Nama : Nama : Nama :

Supervisor/Superintendent Bagian K3 dan KO KTT
penanggung jawab area
 FORM
SURAT IJIN BEKERJA

Inspeksi Penyelesaian

Saya telah memeriksa daerah tempat tugas dilakukan. Saya dengan ini menyatakan bahwa tugas
telah dilakukan dengan aman dan daerah ini ditinggalkan dalam keadaan bersih dan rapih

Nama
: Tanda tangan Tanggal :
(Pekerja)
Saya telah memeriksa ulang daerah tempat tugas dilakukan. Saya dengan ini
menyatakan bahwa tugas telah dilakukan dengan aman dan daerah ini ditinggalkan Ya Tidak
dalam keadaan bersih dan rapih.
Departemen/
Jabatan : :
Bagian
Nama
: Tanda tangan Tanggal :
(Atasan)

Disetujui Oleh,

Nama : Nama :
Supervisor/Superintendent penanggung jawab Bagian K3 dan KO
area