FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGU 2017

1. Universitas : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

2. NIM : 0710091190114710093
3. Nama Lengkap : A A BULAN GINITRI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : DENPASAR Tanggal Lahir : 05-11-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

a. Lulus bulan Juni Tahun 2014

7. Email : moongegh@yahoo.co.id
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota :

b. Kecamatan : DENPASAR UTARA Kelurahan/Desa : DANGIN PURI KANGIN
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Gadung 66 V no. 8

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2017 (40)

Usulan tempat ujian KOTA SURABAYA - JAWA TIMUR

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2017 (40)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA