3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. IDENTIFIKASI
Nama :Tn. N
Jenis kelamin :Laki-laki
Usia :59 tahun
Alamat :Jl. Ki Marogan 40/8 RW 08, Kertapati, Palembang
Pekerjaan :Dagang
Status perkawinan :Kawin
Agama :Islam
MRS :05 April 2017 pukul 15.00 wib

.2. ANAMNESIS (05 April 2015)

Keluhan Utama :
Sesak nafas yang semakin berat 2 minggu SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 2 tahun SMRS os mengeluh sesak nafas. Sesak timbul apabila os
sedang beraktivitas seperti berjalan jauh, sesak yang akan berkurang apabila os
beristirahat. Os mengaku tidur lebih nyaman menggunakan 2 bantal. Os sering
terbangun dari tidur dimalam hari karena sesak nafas. Sesak terkadang dipengaruhi
faktor cuaca dan debu dan kadang disertai bunyi mengi. Keluhan os tidak disertai
dengan nyeri dada. Os juga mengeluh batuk berdahak hilang timbul, dahak berwarna
putih kental, darah (-). Demam (-).
Sejak 1 tahun SMRS os mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin berat
walaupun saat berjalan dengan jarak dekat. Os mengaku tidur lebih nyaman
menggunakan 2 bantal. Os sering terbangun dari tidur dimalam hari karena sesak
nafas. Nyeri dada (-). Os juga mengeluh mudah lelah. Batuk berdahak (+), dahak
berwarna putih, darah (-). Tidak diketahui Os melakukan pemeriksaan dahak atau
tidak, dari pengakuan anak Os, Os pernah mengkonsumsi obat lama dari puskesmas
 4

yang membuat warna BAK berubah menjadi kemerahan. Tetapi Os tidak teratur
minum obat tersebut. Demam (-).
Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas. Sesak membuat pasien tidak
bisa berjalan jauh. Os mengaku tidur lebih nyaman menggunakan 2 bantal. Os sering
terbangun dari tidur dimalam hari karena sesak nafas. Nyeri dada (-). Os juga
mengeluh mudah lelah. Keluhan ini disertai bengkak pada kaki. Pasien juga
mengatakan sulit untuk berjalan karena bengkak yang dialami. BAK 2-3x sehari,
sekali BAK sebanyak gelas, berwarna kuning muda. Nyeri saat BAK (-).BAB
tidak ada keluhan.Batuk berdahak (+) dahak berwarna putih, darah (-). Demam (-).
Mual (-) muntah (-).
Sejak 2 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sesak
dirasakan terus menerus, walaupun pasien sedang beristirahat. Di malam hari os
mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 2 bantal
saat tidur. Os mengaku lebih nyaman dalam posisi duduk. Batuk (+), berdahak, darah
(-). Os merasakan bengkak pada kaki, perut dan kemaluan. BAB tidak ada keluhan.
BAK 2-3x sehari, sekali BAK sebanyak gelas, berwarna kuning muda. Mual (+)
muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+) sejak 20 tahun yang lalu, terkontrol.
Riwayat nyeri dada disangkal.
 5

Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit pernapasan (asma) (+) sejak usia muda (os tidak ingat kapan
serangan pertama)
Riwayat batuk hilang timbul (+) berdahak.
Riwayat merokok (+) selama 36 tahun, jumlah 2 bungkus / hari. Os mengaku
sudah berhenti merokok sejak 10 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Asma (+) ayah os
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (-)
Riwayat kencing manis dalam keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita sudah menikah. Penderita bekerja sebagai pedagang.
Kesan : status sosial ekonomi kurang.
Kebiasaan : Minum kopi (-), teh 1-2 gelas/hari, jamu (-), olahraga jarang.
Gizi : Makan 3 kali sehari, 1 kali makan sebanyak 1 piring, makan tidak teratur. Lauk
pauk yang dimakan adalah nasi, tahu, tempe, telur, ayam, daging.

.3. Pemeriksaan Fisik (05 April 2015)

Keadaan Umum
Keadaan : tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 112 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 48 kali per menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,5o C
Berat Badan : 78 kg
Tinggi Badan : 172 cm
 6

IMT : 78/(1,72)2 = 26,36 (Pre Obese)

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, pigmentasi normal, ikterus kulit tidak ada,
telapak tangan dan kaki pucat tidak ada, eritem palmar tidak ada, pertumbuhan
rambut normal.

KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba, serta tidak
ada nyeri tekan.

Kepala
Bentuk bulat, simetris, warna rambut hitam dan putih, rambut tidak mudah rontok,
ekspresi sakit sedang

Mata
Eksophtalmus dan endophtalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada, konjungtiva
palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, reflek cahaya normal,
pergerakan mata ke segala arah.

Hidung
Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernafasan cuping hidung
(+).

Telinga
Nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, pendengaran kurang baik.

Mulut
 7

Tonsil T1/T1, gusi berdarah tidak ada, atrofi papil tidak ada, stomatitis ada, bau
pernapasan khas tidak ada, faring tidak ada kelainan.

Leher
Pembesaran kelenjar thyroid tidak ada, JVP (5-2) cmH2O, distensi vena jugularis (+)
kaku kuduk tidak ada, pembesaran KGB tidak ada.

Dada
Bentuk dada simetris, retraksi (+) supraklavicula, intercosta, nyeri tekan tidak ada,
nyeri ketok (-), krepitasi (-).

Paru
Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan sama dengan kiri, tidak
ada yang tertinggal, sela iga melebar
Palpasi : stemfremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VI
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+/+) di basal paru, wheezing
(-/-).

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS VI linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : HR 112 x/menit, reguler. Murmur (+) sistolik, penjalaran (-), gallop(-)
 8

Abdomen
Inspeksi : Cembung, venektasi tidak ada
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 cm dari arcus costae dan lien
tidak teraba.
Perkusi : thympani, asites (+), shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-/-), kekuatan (+) 5, nyeri sendi tidak
ada, pigmentasi normal, akral hangat, sianosis tidak ada.
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, edema (+/+), kekuatan (+) 5, nyeri sendi
tidak ada, pigmentasi normal, akral hangat, sianosis tidak
ada, jaringan parut tidak ada

.4. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 05 April 2017
Parameter Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 15 g/dl 14,0 - 16,0 g/dl
Leukosit 8.900 /cmm 4.200 - 11.000/cmm
Trombosit 172.000 /ul 150.000 440.000 /ul
Hematokrit 49,9 % 42,0 52,0 %

Kimia Klinik
 9

Glukosa Darah Sewaktu 138 mg/dl 70 140 mg/dl

Trigliserida 64 mg/dl <160 mg/dl
Kolesterol Total 87 mg/dl <200 mg/dl
HDL Kolestorel 44 mg/dl 40 100 mg/dl
LDL Kolesterol Direk 30 mg/dl <100 mg/dl
Ureum 33 mg/dl 10 50 mg/dl
Kreatinin 1,3 mg/dl 0,60 1,50 mg/dl
Asam Urat 6,0 mg/dl 2,0 7,0 mg/dl
Natrium 131 mEq/L 135,0 148,0 mEq/L
Kalium 3,4 mEq/L 3,5 5,5 mEq/L

Rontgen Thorax PA (tanggal 05 April 2017)

Pada pemeriksaan foto Thorax PA didapatkan:

- Cor sulit dinilai
- Perselubungan laterobasal paru kanan/kiri
- Tidak tampak infiltrat
- Diafragma kanan dan kiri licin
- Sinus kostofremikus kanan dan kiri lancip
- Tulang tulang intak
- Soft tissue baik
- Pleural efusi bilateral

Kesan:
 10

Pleural effusion bilateral

EKG:
Tanggal 05 April 2017 (16.53 wib)

HR : 116x/m, irama jantung sinus, axis ekstrim right, gel P pulmonale pada sadapan
II, RVH pada sadapan V1 dan V6.

.5. Resume
Laki-laki, 59 tahun, beralamat di Jl. Ki Marogan 40/8 RW 08, Kertapati,
Palembang di rawat di ICU RS Muhammadiyah Palembang pada tanggal 05 April
2017 dengan keluhan utama sesak napas yang bertambah berat sejak 2 hari
SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, walaupun pasien sedang beristirahat. Di
malam hari os mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman
menggunakan 2 bantal saat tidur. Os mengaku lebih nyaman dalam posisi duduk.
Sesak tidak disertai nyeri dada dan bunyi. Kaki, perut dan kemaluan semakin
membesar. Os juga mengatakan sakit diseluruh bagian perut dan perut terasa
kencang. BAB tidak ada kelainan. BAK sedikit-sedikit, frekuensi 1x/hari, jumlah
gelas, warna kuning. Mual (+), muntah (-). Sejak 2 minggu SMRS. Sesak
 11

dirasakan terus menerus, walaupun pasien sedang beristirahat. Di malam hari os

mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 2 bantal
saat tidur. Os mengaku lebih nyaman dalam posisi duduk. Batuk (+), berdahak,
darah (-). Os merasakan bengkak pada kaki, perut dan kemaluan. BAB tidak ada
keluhan. BAK 2-3x sehari, sekali BAK sebanyak gelas, berwarna kuning
muda. Mual muntah (-). Riwayat penyakit darah tinggi sebelumnya (+) sejak 20
tahun yang lalu, terkontrol. Riwayat penyakit pernapasan (asma) (+) sejak usia
muda (os tidak ingat kapan serangan pertama). Riwayat batuk hilang timbul (+)
berdahak. Riwayat merokok (+) selama 36 tahun, jumlah 2 bungkus / hari. Os
mengaku sudah berhenti merokok sejak 10 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum didapatkan keadaan umum tampak
sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
112x/menit, pernafasan 48 x/menit, suhu 36,5o C. Keadaan spesifik didapatkan
nafas cuping hidung, distensi vena jugularis, retraksi supraklavikula dan intercosta
(+), sela iga melebar, ronkhi basah halus (+/+) di basal paru, pembesaran jantung,
murmur (+) sistolik, abdomen : cembung, asites (+), shifting dullness (+), hepar
teraba 2cm dari arcus costae, edema pada ekstremitas inferior.
Pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan HDL Kolesterol 44 mg/dl,
penurunan natrium 131 mEq/L dan kalium 3,4 mEq/L. Foto rontgen thorax PA
kesan pleural efusion, EKG HR : 116x/m, irama jantung sinus, axis ekstrim right,
gel P pulmonale pada sadapan II, RVH pada sadapan V1 dan V6.

2.6. Diagnosis Banding

1. CHF ec Cor pulmonal
2. CHF ec HHD
2.7. Diagnosis Kerja
CHF ec Cor pulmonal

2.8. Penatalaksanaan (05 April 2017)

1. O2 sungkup 3 L/menit
2. IVFD asering : futrolit gtt 10x/menit
3. Inj. Prosogan 1x1 vial
4. Ramipril 1x2,5 mg
 12

5. Inj. Furosemide 1x1 amp

6. Sucralfat syr 3x1 cth
7. Kateter urin

2.9. Pemeriksaan Anjuran

1. Cek Urin Rutin
2. Ekokardiografi
3. Cek fungsi hati
4. Spirometri

2.10. Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad fungsional : dubia ad malam
2.11. Follow Up
(tanggal 6 April 2017)
S : sesak nafas (+), susah tidur, sakit perut (-), mual (+), batuk (+) berdahak kadang
kadang. Bengkak di kaki dan perut (+).
O : Keadaan umum tampak sakit berat
TD: 90/50 N : 118x/m RR : 62x/m T : 37,00C
Kepala : konj. Palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher : JVP (5-2) cmH2O, distensi vena jugularis, pem. KGB (-), pem. tiroid (-)
Thorax :
Paru
Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan sama dengan kiri,
tidak ada yang tertinggal, pelebaran sela iga +, retraksi +
intercostae
Palpasi : stemfremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VI, nyeri ketok
ICS -
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+/+) di basal paru, wh
(-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS VI linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : HR 110 x/menit, reguler. Murmur (+) sistolik, gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 cm dari arcus costae, lien
tidak teraba.
 13

Perkusi : thympani, asites (+), shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

A : CHF ec Cor pulmonal

P:
1. O2 nasal kanul 3 L/menit
2. IVFD asering : futrolit gtt 10x/menit
3. Inj. Prosogan 1x1 vial
4. Ramipril 1x2,5 mg
5. Inj. Furosemide 1x1 amp
6. Sucralfat syr 3x1 cth
Terapi tambahan:
- IVFD NaCl 100 cc drip dopamin gtt 15 x/menit
- IVFD NaCl 100 cc drip dobutamin gtt 15x/menit (titrasi)